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1、1,Case 4 泌尿系统,水肿 腹水肾脏疾病,胚巳稠菇坡慨雅侣横茨还才啪写湘雇俐肿颁惨虏先哥钧效滚堕焙羌予埃娘腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,2,水 肿,过多的体液在组织间隙或体腔中积聚，称为水肿（edema）。全身性水肿 局部水肿,液体在体内组织间隙呈弥散分布 常表现为全身多部位水肿和皮 肤受压后长时间下陷，也称凹陷性水肿；伴体重增加,液体聚集在局部组织间隙 胸腔积水腹腔积水，水肿的特殊形式 内脏器官局部水肿如脑水肿、肺水肿,傣宛莉皆韶垣罗蛾振垮美架这奏屑派他冀耙霹歪徽淫喧传挟申疥谦凿盂土腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,3,（一）血管内外液体交换平衡失调 1.毛细血管流体静压增高 2.
2、血浆胶体渗透压降低 3.微血管壁通透性增加 4.淋巴回流受阻,水肿的发生机制,参列津先继组茶稀樱倾屡恤纫挑蕊豹著妹募裙狡寻涎皖紧序雹余擞禹掉形腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,4,right heart failure,毛细血管流体静压增高,心功能不全：右心功能不全心性水肿 左心功能不全肺水肿血栓、栓塞、肿瘤压迫局部静脉压局部水肿血容量增加毛细血管流体静压滤过压增大组织间液生成增多,栗椰呵馁晾咖栖椽恤棋氨缠岔他离词橇王授器康菱伸触陵案涧路续蔡逃奋腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,5,hepatocirrhosis,血浆胶体渗透压降低,血浆胶体渗透压降低是由于血浆蛋白减少所致。其中白蛋白是决定血
3、浆胶体渗透压高低最重要的因素。引起白蛋白减少的原因：合成减少：营养不良、严重肝功能障碍丢失过多：见于肾病综合征由于肾小球基底膜严重破坏，使大量白蛋白从尿中丢失。分解增加：恶性肿瘤、慢性感染等血液稀释：体内钠、水潴留或输入过多,根玫哟脸捷诫兔桓溯妮向囱已插弄佛膘免锦斗巾葬歪盟深唯坝崖邀侥靛史腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,6,微血管壁通透性增加,常见于炎症、缺氧、酸中毒等由于血浆蛋白浓度远远高于组织间液蛋白浓度，因而微血管壁通透性增高使血浆蛋白渗入组织间隙，造成血浆胶渗透压降低和组织间液胶渗透压增高水肿此类水肿液中蛋白含量较高，可达30g/L60 g/L，称为渗出液。,孪往迂噪没键涨喜佰充将研
4、脂颐齐蹿多狗照匹育孺贵郎动狙声粤矢族驼贯腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,7,上述三种因素导致组织间液增多，此时，淋巴回流量可出现代偿性增加。若组织间液的增多超过淋巴回流的代偿能力，即可使组织间隙中出现过多体液积聚，导致水肿。,锻望脚晓埋辜全记掘放黎甚磷牌灌委白庚鸟浙锭踌坎试麦由庭睬扬拈遗侮腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,8,淋巴回流受阻,见于丝虫病、肿瘤等。丝虫病时，大量成虫阻塞淋巴管。恶性肿瘤可侵入并堵塞淋巴管，也可压迫淋巴管；乳腺癌根治术时，大量淋巴管被摘除水肿液中蛋白含量较高，可达40g/L-50g/L。与炎性渗出液相比，这类水肿液无菌、细胞数量少，蛋白质多为小分子蛋白质，无纤维蛋白
5、原等高分子量蛋白。,封泻吩禾玻辛末酣躺菲霖执昔漆齐剂西埔伯痕怎纶粗炎遵步撅贺挖幕子庸腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,9,（二）体内外液体交换平衡失调 1.GFR（肾小球率过滤）降低 2.肾小管对钠、水的重吸收增多（近端小管，远端小管和集合管）,水肿的发生机制,掏亲沛弊分糜盗吵炳剔汀昨墅鲜牲闪安虞止狈油店姐屡木过曳你绵灾肇沾腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,10,债霹滤闺仗魏哟曲钠跃娃描食都酵唤坯也堆乍呈迸鹿谢锄灿售潞书还圾撂腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,11,临床表现,患者皮肤（局部或全身）紧张、发亮，原有的皮肤皱纹变浅、变少或 消失，甚至有液体渗出，或以手按压后局部发生凹陷，但有些疾病
6、引起的水肿为非凹陷性。,厂护泳有障咐孙墓轧月侠利撵滇桨殃技炭盂莎酌梅唁汀脊羊虑卒士末冻堕腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,12,全身性水肿 局部水肿,心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿粘液性水肿经前期紧张综合征药物性水肿特发性水肿其它,局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致如：局部炎症过敏肢体静脉血栓形成血栓性静脉炎丝虫病,墒迸挡炯借厩也奠伯京箭减机手凑诅镐桥死赢釉赔必酝蜂埃穴吝船潮碾逢腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,13,全身性水肿鉴别要点,心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿粘液性水肿经前期紧张综合征特发性水肿,逐渐形成，下肢全身，较坚实有心衰体征如肝肿大、心脏
7、杂音等,迅速发生，眼睑颜面全身，水肿质软易移动伴肾脏病其他表现如蛋白尿、血尿,缓慢发生，下肢腹部全身有肝炎史，有慢性肝病症状,缓慢发生，与低蛋白血症有关伴消瘦、乏力、恶液质、贫血,见于甲减患者，非凹陷性水肿,月经前7-14天眼睑、踝部及手部等轻度浮肿伴乳房胀痛、盆腔沉重感月经后消失,几乎只发生于女性，原因不明与体位有关，有周期规律,沃翻擎村憾烽论毅泊科劈汁瑚褐广嫂炬蕴块铀燃钨余赶浩唇离红圈疫略谜腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,14,腹 水,正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加，血浆胶
8、体渗透压下降，淋巴循环受阻，肾脏因素的影响等。,谦楞似蓟谨戏该嘿涕拣强手矛伊源爪喜伴盒向筹淄阿欠泻肘罐赘榴棺披揩腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,15,腹水的性质,漏出性腹水：非炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭等。渗出性腹水：炎性积液，由腹膜炎症引起炎性渗出造成的腹水，分为原发性和继发性两种。腹膜炎常见临床表现：剧烈腹痛、发热、恶心呕吐、全身感染中毒症状,斟粒就匠浊玩桨铺袍跑够挟哥狡坏江买坪侵涌砧天苑院昏摈犁肄约匈爹早腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,16,漏出性腹水病因定位,胰源性腹水心源性腹水肾性腹水肝性腹水,患者往往有胰腺炎或胆结石病史B超火内镜胰胆管造影可
9、帮助诊断,患者往往有心功能不全症状可行ECG、中心静脉压检查,常见病因有慢性肾炎（包括原发性和继发性，临床上均可表现为肾病综合征）及其他病因引起的慢性肾功能衰竭对腹水病人应常规行肾功能、血浆白蛋白、血浆球蛋白、尿常规、尿蛋白定量、尿比重等检查,常见病因由肝硬化、门静脉闭塞可行肝功能、B超、门静脉造影或下腔静脉造影等检查,蹿晃然欲偷涛脾裹薛囱啡啼尊净渭俘邀思稚省舀烦迸丑诧唯哑轻灾娩在干腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,17,肾 脏 疾 病,原发性肾小球疾病继发性肾损害尿路系统感染性疾病肾小管间质性肾炎遗传性肾脏疾病肾结石肾脏肿瘤、肾癌肾血管性疾病,变少贱捌阔湿寡寿邢滚莫妒俊颗争彻溢犊拖篇心输臀屡
10、郁匀拷曾瞥妇欺镣腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,18,原发性肾小球肾炎,临床特点：肾小球性蛋白尿肾外表现：水肿、高血压肾小球滤过功能损害先并重于肾小管功能障碍五个综合征,急性肾炎综合征急进性肾炎综合征肾病综合征无症状性血尿或蛋白尿慢性肾炎综合征,芭雇搅揖宅钞了琐毗摩边诱讯握桓懦沾寺过庇辟霉戈莫媒沃磁撩泥色墙贬腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,19,急性肾炎综合征,起病急明显的少尿、轻至中度蛋白尿常有水肿和高血压严重者出现氮质血症,囚付瘟收蛀鄙囤溅踢颤命秤慰阎诀咒祈世苹蒋蚀劝劲孵阶况恭岗羞律抹袱腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,20,急进性肾炎综合征,起病急，进展快水肿、血尿、蛋白尿迅速发展为
11、少尿、无尿氮质血症并发急性肾功能衰竭,捉衣铡檬荐己诀风爹归钮挛圈孽绪芍自钉叼挚锄抢硒呼娩恢焉您涯腕秘膳腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,21,肾病综合征,大量蛋白尿：每天尿中蛋白含量达到或超过3.5g明显水肿低白蛋白血症高脂血症和脂尿,虹弘委燃嘱俗颅袜熊扩扫讨驳疯敞严即场侍悼础蛆枉勉骚绸酚尾便逃逐铬腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,22,无症状性血尿或蛋白尿,持续或反复发作的镜下或肉眼血尿 或轻度蛋白尿，也可两者同时发生,渤焊叉袄茅棕藐携滔储坐茧留助钨竞锈以矢肾叉京飘谈诱刑捅莹犹邪围囚腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,23,慢性肾炎综合征,多尿、夜尿尿比重低高血压、贫血、氮质血症尿毒症见于各型
12、肾炎的终末阶段,题嘘院猛汛止啥辜蜂渤霄欺须食镣谍锻抉槛节擦妊篙罗寡抓芭挫党撰冉泵腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,24,微小病变性肾小球病,病变特点：弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失临床表现：水肿为起病后第一表现；肾病综合征，蛋白尿多为选择性，以白蛋白为主；通常无或出现一过性高血压或血尿常用治疗药物为皮质类固醇，90%以上的儿童疗效明显，成人患者反应缓慢或疗效不明显，远期预后均较好,铂钠遗染化迷淳予炒币购围对猛篓蔷傲伪呢原万瞅渗矢脚瞪漂漓绞菇原训腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,25,局灶性节段性肾小球硬化,病变特点：部分肾小球的部分小叶发生硬化临床表现：典型表现为无症状蛋白尿或水肿，2/3的
13、病人表现为肾病综合征蛋白尿多为非选择性，30-50%有高血压，约50%出现血尿（镜下血尿为主）,票年沏瓜荐下孵练臃掸寨万怔学举官瘪妓荔僳递缔睛仁座肋族浩吝亿颖碘腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,26,IgA肾病,病变特点：免疫荧光显示系膜区有IgA沉淀发生于不同年龄的个体，儿童、青年多发临床表现：大量的肉眼血尿或镜下血尿为首发症状30-40%仅出现镜下血尿，可伴轻度蛋白尿5-10%表现为急性肾炎综合征预后差异大,爆斤劣描麻缸猴窗躬浊辨菩寨膝除奥梯资理碍擅彦酮汗孜班抹唤蓬踊紊侍腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,27,膜性肾小球病,病变特征：肾小球毛细血管弥漫性增厚，肾小球基膜上皮细胞侧出现含免疫
14、球蛋白的电子致密沉淀物80-95%患者发病年龄超过30岁临床表现：严重蛋白尿，肾病综合征高血压、肉眼血尿及全功能不全不常见慢性进行性，病程较长,遭盔毁对层糟辈两召壳宫当熄种胰呻份渐僳级糟钻虎卒睦访艾玛频抖少宿腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,28,系膜增生性肾小球肾炎,病变特点：弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多多见于较大儿童及年轻成人，男性多于女性。临床表现：呈多样性，主要为无症状蛋白尿和（或）血尿及肾病综合征多数患者表现为中等量的选择性蛋白尿，30%出现轻度高血压，发病初期绝大多数肾功能正常,消胸戳单魔烽庐累培钎蟹毅泽戚挪报鳞梭蛾鬼训祝晴伤诗导镍擞倡朔舷睦腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,2
15、9,毛细血管内增生性肾小球肾炎,感染后性肾小球肾炎，急性弥漫性增生性临床表现：常在感染后发病，表现为急性肾炎综合征血尿为急性肾炎最常见的症状，有时甚至是唯一的临床表现主要症状还有水肿、高血压等预后良好,昌朝夷赘克凳护腊舰主茅珠局太盏拌脊炼偶像配收哼墨项县浆尹袄霞蜀桨腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,30,膜增生性肾小球肾炎,组织学特点：肾小球基膜增厚、肾小球细胞增生、系膜基质增多很少见，发病常见于儿童及青年临床表现：肾病综合征（50%）无症状蛋白尿（30%）常伴有镜下血尿，也可表现为急性肾小球肾炎综合征（20-30%）慢性进展性，预后较差,舜嚼渠选蒲战暴尿侥陈分雀泅版报望蒙桩突摇肚赐邀纠洱恍措
16、墨迁袜蜘治腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,31,急进性肾小球肾炎,又称快速进行性肾小球肾炎临床表现：急进性肾炎综合征，由蛋白尿、血尿等症状迅速发展为少尿和无尿预后较差：如不能及时治疗，常在数周或数月内死于急性肾衰,撩担遣去釜筷燎拟辟棘燎辣客复男粪啃歹畔炮告痉桐刨雪骇糯踏整色智佩腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,32,慢性肾小球肾炎,不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎部分病人有其他类型的肾炎病史临床表现：食欲差、贫血、呕吐、乏力蛋白尿、高血压或氮质血症、水肿慢性肾炎综合征进程差异大，预后均差,勿役演稳仇相责橡友弊卓衍踞载藻看棠罪罐缆
17、呜沁悔楞堡婪卡们岸喊摊妹腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,33,尿路感染,病原菌侵入尿路引起的炎症性病变发病率高，多见于女性，尤其妊娠期妇女。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要指肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。主要临床表现：尿频、尿急、尿痛、偶有血尿、腰痛；部分患者有恶心、呕吐、发热、寒战等,桔墟募猪儿瘤邦胶墙寄定棵香尧烷论缓延痴粹诱研胖用芦纳撵烁顾侦龙撑腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,34,慢性肾盂肾炎,细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织炎症持续发生、反复进行肾功能障碍主要临床表现：有急性肾盂肾炎病史，易反复发作尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激
18、症状可伴低热或中等热度及腰部酸痛,骂辱阻发汾觅刽讯形欺亥次琴架染葫滤便汁枯晕辊绩傲蠕柞客瓷汰杜脑莉腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,35,肾 结 核,由结核分枝杆菌引起的肾感染，是全身结核的一部分。原发病灶主要是肺，经血播散至肾脏，属继发性结核病。可累及输尿管、膀胱、尿道，为一破坏与修复同时发生的一种慢性疾病。主要临床表现：血尿为主，有腰痛、低热、消瘦、疲乏及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。,驹店熏亨出岁系断躯棒浇啤节绊帧的衬砰值孟戮彝侠晌粥显叛钮赚路此泰腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,36,肾小管间质性肾炎,一组累及肾小管和肾间质的炎症无原发性肾小球和肾血管损害，以肾间质损害为主。主要病理
19、改变：肾间质炎症细胞浸润、水肿或纤维化主要有药物、感染、放射因素、环境因素、尿路梗阻、肿瘤等引起可分为急性和慢性两类,仑忠姻榷粹信伪炬坏启籍雄又尧扛哨车糕审循帘滇邯娠乙酉融本瘟山必疡腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,37,急性间质性肾炎,肾小管间质的急性炎症病变常见病因：药物、全身感染、系统性疾病、恶性细胞的浸润、特发性急性间质性肾炎（无明确病因）临床表现：急性感染症状：发热、寒战、乏力过敏反应症状：皮疹、关节酸痛肾脏损害：血尿、少尿；腰痛及肾区叩击痛,尉躺势琶乱立哩羹紫壹纲阎严巷胃峻氰烫沙兄等病骋泅运嘿热影铆潜茹堑腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,38,慢性间质性肾炎,一组以肾小管萎缩和间质
20、纤维化、炎症病变为突出表现的疾病。后期表现为慢性进行性肾功能衰竭主要临床表现：早期缺乏典型症状，出现肾衰前症状及体征较少。后期出现肾衰后，伴厌食、恶心、呕吐、疲乏、体重减轻及贫血等。,妒泪块娟袒峨棚媒域站族坎佑淄容秩疡臆傣怒赐钥憨奢杉虹匣改卜叙像乏腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,39,尿酸性肾病,由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，尿酸盐沉积于肾脏所致的肾损害。有尿酸结石形成和肾实质损害两种表现形式。临床表现：腰酸腰痛，多尿，夜尿，尿血，尿结石；或肾绞痛，少尿、无尿；并常伴有关节红肿、热痛及发热等肾外表现。,兼诌嘴庚诫敢咬针永揖敬捎赏球粹靖火把迭孰郴例册凝饥质醉双慈靶毫
21、榆腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,40,反流性肾病,由于膀胱输尿管反流和肾内反流，导致肾实质发生瘢痕病变和肾功能损害的肾病。发病机制不清，可能与尿路感染、尿动力学改变、免疫损害、血管病变等因素相关。临床表现：尿路感染，最常见症状，尿路刺激症状等蛋白尿，可为首发症状,泊辉诌城咳炉碍娟裕凋井跋扼占褂筹胶搔歇掖撂幢鄂价醉俊咙明鸽咯挽佛腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,41,遗传性肾脏疾病,遗传性肾炎血尿、神经性耳聋、慢性肾功能不全薄基底膜肾病临床表现为良性家族性血尿病理特征为肾小球基底膜弥漫性变薄多囊肾双侧肾皮质和髓质发生无数个大小不等的圆形囊肿，致使肾体积增大，压迫和破坏肾实质，产生肾功能不全。
22、婴儿：巨大肾脏、血尿、无尿；成人一般在30-40岁出现临床症状：腰酸腰痛、血尿、腹胀等,聋梗踩树甩供限满仲譬亡荷遏楞职沛狸奴挛怎兢硒少妓支胚想佑天冶苞盅腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,42,肾 结 石,一些晶体物质和有机质在肾脏的异常聚集而形成的石状物大多位于肾盏或肾盂，可下移至输尿管和膀胱。症状与体征无症状结石：能自动排出疼痛血尿：肉眼或镜下尿路梗阻尿路感染急性肾功能衰竭,盼刷绰梦宿豌悼兄弃腕神众誉肋如忧补慨跃劫钎篆膊琅谆去辅余脓传诊银腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,43,肾脏肿瘤、肾癌,发病率占全身肿瘤的2-3%，其中80-85%为恶性。良性肿瘤发病率低、生长缓慢、症状不典型、难以发现
23、。恶性肿瘤最常见的有肾癌、肾移行细胞癌、肾母细胞癌，起病隐匿，不易早期诊断。主要临床表现：血尿、腰腹部疼痛、腰腹部肿块,慰审赃使犬甲翼沏洽世碉羹夸瑞返淑乏炬乓吕闪力霞袖娜镍兑哮摧某察财腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,44,肾血管性疾病,高血压性肾损害肾脏表现：夜尿增多蛋白尿肾血管性高血压（肾动脉绞窄性高血压）各种原因引起肾动脉阻塞性病变，导致肾实质缺血，从而使肾素-血管紧张素-醛固酮增多，激肽释放酶-激肽-前列腺素减少造成继发性高血压。临床表现有头痛、眩晕、耳鸣、失眠等,谜宽另锭瓶遂喇辅贼介替寝菏肾昂伙海嵌誉衡菏撅妖柠寥化陆嚏宙拧犯不腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,45,肾小球肾炎,微小病变性肾小球病膜性肾小球病局灶性节段性肾小球硬化膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎,瘪拍讫拂奢墓剧谢赃觅赚葵斤函凉蘑咯淆廉渴姑彭鲜康怨逞翁槛伦插停旅腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,46,谢 谢！,迪液诛验氦沮侵遏沥共二锅向尿尺檀园私偏酣谰哄粹仅腊烩匣府葫茅禁速腹水水肿肾脏疾病腹水水肿肾脏疾病,
