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1、儿童颈围与心血管代谢风险关系的研究进展2023摘要肥胖是心血管疾病的主要危险因素，评估肥胖的指标如体重指数（BMIX腰围等是目前常见的预测心血管代谢风险的方法。近年来，颈围作为一项简单、可靠、成本低的人体测量指标与儿童BMl及腰围变化等密切相关，被认为是评估儿童青少年肥胖的新型指标，并且有研究显示颈围的增加与高血压、高血脂、高血糖及高尿酸血症等心血管代谢风险具有较强的相关性，提示颈围有可能成为心血管代谢风险的预警指标。认识并阐明颈围的变化规律以及与肥胖发展及代谢紊乱的关系，对早期识别及预防儿童青少年心血管代谢风险具有重要意义。关键词颈围；心血管代谢风险；肥胖；儿童青少年随着社会经济的发展和人们
2、生活、工作环境的变化、居民生活方式的改变,心血管疾病已成为我国重大的公共卫生问题。中国心血管健康与疾病报告显示2018年我国心血管疾病患病例数达3.3亿,死亡率也持续上升，预计未来10年心血管病的患病人数仍将快速增长1o2006年美国糖尿病协会与美国心脏学会提出心血管代谢风险这一概念，指已明确显示与糖尿病和心血管疾病密切相关的代谢危险因素，主要包括高血糖、高血压以及血脂异常2,这些心血管代谢风险逐渐呈现低龄化趋势，不仅影响儿童时期身体健康与生活质量，也可延续至成年期，增加其成年后患心血管疾病、糖尿病及死亡的风险3o但儿童青少年心血管代谢紊乱发生隐匿，早期缺乏典型的自觉症状和临床表现，因此，需要
3、对影响健康的高危因素进行早期识别和干预,以降低成年期心血管疾病的发病率和病死率。近30年儿童和成人肥胖发生率在世界范围迅速增加，成为全球公共健康问题，而中国儿童青少年超重肥胖人数已高居世界第一4o儿童肥胖,尤其是中心性B巴胖与糖尿病前期、血脂异常和血压升高等心血管代谢风险密切相关，儿童青少年时期肥胖的程度越高，其成年期心血管疾病等慢性病的发生风险越高50体重指数(bodymassindex,BMl)、腰围作为评估肥胖和肥胖类型最常用的人体测量指标均可以用来预测心血管代谢风险6,但二者尚存在不足，其中BMI不能区分肌肉质量和脂肪质量；腰围容易受饮食、呼吸及衣着及测量时间的影响。2010年弗雷明汉
4、心脏研究首次提出颈围可作为预测心脏代谢风险的一项新指标7,此后其作为一项简单、快速、低成本评估心血管代谢风险的新指标逐渐被接受和肯定。现主要就儿童青少年时期颈围生长、影响因素及其与肥胖、高血压、血脂异常、血糖异常、胰岛素抵抗、尿酸异常等心血管代谢风险的关系研究进展进行综述。1、颈部的解剖结构与颈围测量方法1.1 颈部的解剖结构颈部位于头部与胸部之间连接头部、躯干和上肢。颈部的支架是脊椎的颈段，颈椎前方有气管和食管的颈部，两侧有纵行的大血管、神经和淋巴结，颈根部还有胸膜顶及肺尖，这些结构间有疏松结缔组织填充，在皮肤的包裹下与皮下脂肪、肌肉、器官与血管、神经等形成人体的颈部结构80因此，除去各种原
5、因造成的甲状腺肿大或其他原因所致的颈部畸形以外，颈围的异常增加主要反映了颈部皮下脂肪或呼吸道周围脂肪的沉积。1.2 颈围的测量方法及质控颈围是指颈后面第七颈椎上缘和前面于喉结下方即颈部最细的部位的围度，测量时要求被检查者清醒，取端坐位或站立，平静呼吸，两眼平视前方，双臂自然垂直，用软尺紧贴颈部测量其周径。目前最常用的颈围测量的具体位置是用软尺上缘紧贴喉结下缘（甲状软骨水平）垂直于颈部长轴绕其一周，但未进入青春期的儿童因为没有喉结所以测量位置位于颈部的中点9,即下颌下缘与锁骨上缘连线的中点绕其一周。有研究发现616岁年龄组的不同测量者之间或每个测量者不同测量次数均有良好的可靠性,但25岁儿童的不
6、同测量者之间的可靠性存在一定差异，在年龄较小的儿童中，定位以及测量的依从性可能更困难10L因此，对年长儿童，测量颈围时仅需一位经过专业培训的测量者测量1次即可，无需多次测量。2、颈部的生长特征及其影响因素2.1 颈部的生长特征体格生长包括体重、身高和头围等，是一个连续的过程，随年龄增长发生变化，但各年龄阶段生长速度不同。同时身体各部分的形态发育按照一定的程序进行，如躯干先于四肢、肢体近端先于远端,刚出生时头部增长较快，以后躯干的增长速度快于头部。儿童时期的器官系统发育先后快慢不一,如神经系统发育较早,而生殖系统发育较晚11o颈部作为躯干的一部分与其他器官，如呼吸、循环、消化系统及肌肉、脂肪的发
7、育一样与体格生长相平行。2.2 颈围的影响因素颈围与其他体格生长一样,受到遗传、性别、营养、疾病、环境等因素的影响。（1）遗传因素：父母的遗传基因决定儿童体格生长的轨迹、特征、潜力和趋势。（2）性别因素：研究发现，随着年龄的增加，男童颈围始终大于女童，1011岁年龄组女童颈围的增长速度大于男童，这可能与青春期的开始有关12o（3）营养因素：营养是儿童组织器官生长发育的基础，但营养过剩时多余的能量会转化为脂肪贮存在人体皮下组织、内脏器官的周围以及腹部网膜上11,其中颈部皮下脂肪过度沉积会引起颈围增大。（4）运动因素：常见的运动类型一般不会显著增加颈部肌肉含量，但一些抗阻运动会显著增加颈部肌肉纤维
8、横截面积和肌肉功能，从而增强颈部的肌肉力量13,这也会引起颈围增大。（5）疾病因素14:甲状腺疾病：如甲状腺功能亢进、甲状腺炎及甲状腺结节等，导致甲状腺体积增大从而引起颈围增大；颈部淋巴结增大：腺样体肥大是儿童常见的疾病，当腺样体组异常增生时颈部淋巴结大，颈围异常增大；软组织出现炎症或颈部肿瘤也会导致颈围异常增大;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS）:许多研究证实，OSAHS患者体内下丘脑-垂体-肾上腺轴的兴奋性升高及内源性糖皮质激素的释放增加15-17,糖皮质激素促进脂肪细胞分化、脂质堆积,导致局部及全身肥胖
9、；此外,OSAHS导致的局部及全身炎症反应还可能进一步加重肥胖，从而引起颈围增大。相反，肥胖者颈部周围脂肪组织堆积，本身就可压迫气道，造成上气道狭窄，进而引起睡眠呼吸困难，二者相互影响、彼此加剧。3、颈围与肥胖在解剖学上，上半身皮下脂肪是一个独立脂肪库，与内脏脂肪分隔，因此人体脂肪被划分为下半身脂肪、上半身皮下脂肪与内脏脂肪。上下半身脂肪以腹股沟韧带及回肠末端为界，上半身皮下脂肪包括浅表和深层躯干脂肪、上肢三肪和女性的乳房脂肪组织18o1956年Vague19的一项开创性研究表明，与肥胖相关的不良健康风险大多与上半身脂肪堆积有关，而颈围主要反映了颈部脂肪组织的沉积，相对于腰围可作为上半身皮下脂
10、肪组织的最佳指标200有研究表明颜围与BMl、腰围及体脂率等传统的肥胖测量指标密切相关，可以作为评价超重、肥胖的指标。2010年Nafiu等21对1102名美国儿童青少年的研究发现，颈围随年龄逐渐增加，且男童略高于女童；研究提出618岁男童超重（BMIP85）的颈围截断值为28.539.0cm,而超重女童的颈围截断值则为27.034.6cmo类似地,我国河北的一项对2847名汉族儿童开展的横断面调查发现，评估712岁汉族男童超重（BMIP85珀颈围截断值为27.431.3cm其敏感度为75.5%86.7%,特异度为73.9%91.7%;相应女童的颈围截断值为26.331.4cm,其敏感度和特异
11、度分别为80.0%92.5%和74.7%93.3%220而巴西一项研究表明,颈围已作为6岁和7岁儿童超重（1BMI-Z2）的辅助诊断方法，其准确率受试者工作特征曲线（ROC）下面积高达77.2%（男74.6%,女80.2%）23o此外，亦有研究证实颈围与内脏脂肪具有很强的相关性24,提示颈围也可以作为评估中心性肥胖的良好指标。一项针对墨西哥学龄儿童的横断面研究显示，颈围与腰围相关性最强，可以用来评估中心性肥胖，其中6-11岁男童中心性肥胖（腰围P75）的颈围截断值为27.5-31.7cm,其敏感度和特异度分别为81.1%-100.0%.83.2%92.5%;相应年龄女童的颈围截断值为25.7-
12、30.1cm,其敏感度和特异度分别为83.8%97.0%和78.4-92.4%250基于颈围与BML腰围明显相关，并具有较高的评估肥胖尤其是中心性肥胖的特异性及敏感性，其有望成为儿童青少年肥胖甚至是中心性肥胖的一种有价值的筛查指标。4、颈围与心血管代谢风险4.1 颈围代表上半身皮下脂肪与心血管代谢风险的关系世界卫生组织(WHO)将肥胖定义为可能导致健康损害的异常或过多的脂肪堆积。随着研究的不断深入，人们发现在预测肥胖相关并发症时，脂肪组织的区域分布较体脂总量更重要。腹部脂肪沉积尤其是腹部内脏脂肪聚集与心血管代谢风险的关系更为密切；但新的研究发现其他部位脂肪沉积，同样会引起心血管代谢风险的发生2
13、6o上半身皮下脂肪释放的游离脂肪酸多于下半身皮下脂肪和内脏脂肪组织，血浆中高水平的游离脂肪酸经过门静脉进入肝脏，导致胰岛素分解代谢紊乱及胰岛素受体失调，促使血浆中胰岛素升高，出现胰岛素抵抗，增加极低密度脂蛋白胆固醇(verylowdensitylipoproteincholesterolzVLDL-C)和三酰甘油的分泌，进而诱导氧化应激和血压升高，最终导致心血管疾病的发生发展27o因此颈围作为衡量上半身皮下脂肪的间接指标，可能与心血管代谢风险密切相关，并且颈围与内脏脂肪含量独立相关,对心血管代谢危险因素预测的能力等同于腰围2804.2 颈围与高血压的关系高血压是诱发我国心脑血管疾病最重要的危险
14、因素之一，至2015年，我国儿童高血压的检出率增长至20.5%29,而儿童及青少年高血压不仅会对其靶器官造成损害，还与成年期心血管疾病的发病关系密切。堆积的上半身皮下脂肪，向体内释放过多游离脂肪酸,导致氧化应激增强、炎症因子释放增加30,引起血管内皮损伤，最终导致高血压的发生。颈围作为一项代表上半身皮下脂肪的重要指标，与血压升高关系密切。Nafiu等31的一项横断面研究共纳入1058名6-18岁美国儿童，结果发现颈围高于第90百分位的儿童，其高血压的发生风险显著高于正常组，且BMl越高颈围与儿童血压升高之间的关系越密切。Kuciene等32的一项1215岁学龄儿童研究结果显示，颈围分别与收缩压
15、、舒张压呈显著正相关。一项913岁希腊儿童青少年的研究发现，颈围与舒张压仅在女童中呈显著正相关20,这可能由于女童进入青春期早于男童，而较高的雌激素会引起血压升高的风险33LGuo等34对6802名中国5-18岁的儿童和青少年的研究发现,颈围与收缩压或舒张压之间存在显著相关性；在BMl正常的参与者中，颈围升高与高血压前期风险增加显著相关(OR=1.439,95%CI:1.118-1.853),而在超重或肥胖者中均未观察到显著的相关性。因此，颈围作为预测儿童血压升高的指标还需要更多临床研究数据来支持。4.3 颈围与脂代谢的关系我国儿童青少年血脂异常发生率呈逐年上升趋势，儿童期血脂和脂蛋白水平可延
16、续到成年并与成年期血脂异常及相关心血管疾病密切相关35o血脂异常是心血管疾病的主要危险因素36,过多的颈部脂肪释放大量游离脂肪酸，而游离脂肪酸与三酰甘油关系较密切，可促使VLDL-C及三酰甘油在肝脏内大量合成,影响血脂的正常代谢37o弗雷明汉心脏研究显示，颈围与收缩压、舒张压、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关；在校正了腰围、BMI及内脏脂肪体积（用CT评估）后颈围仍与上述评估指标呈显著相关7,因此,颈围可作为预测心脏代谢风险的一项新指标。巴西一项388名1019岁青少年的横断面研究表明，颈围与三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇
17、呈负相关38;在希腊儿童和青少年研究中也发现类似的结果20O对518岁土耳其儿童的研究发现，除上述相关性外，颈围与总胆固醇也呈正相关39,因此，颈围评估也可作为个体血脂异常的指标。近年来，有研究证明非高密度脂蛋白水平升高被用于识别心血管风险增加的儿童，可预测其在成年期发展为高颈动脉壁内膜中层厚度（carotidintima-mediathickness,C-IMT）的风险40,但其与儿童颈围关系尚未明确，值得进一步探讨。4.4 颈围与糖代谢的关系随着生活方式和饮食习惯的改变，2型糖尿病的发病率逐年上升并趋于低龄化。胰岛素抵抗是2型糖尿病主要发病机制之一，可通过各种生物学途径促进心血管疾病的发生
18、发展410肥胖时骨骼肌细胞表面的胰岛素受体数目减少，进而导致对胰岛素的消耗减少,出现胰岛素抵抗，从而引起2型糖尿病发病420研究显示颈围与空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白水平均呈显著正相关43o土耳其一项5-18岁儿童的研究发现，青春期前男童的颈围与空腹血糖呈正相关，在青春期和青春期前男女童颈围均与胰岛素和胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）呈正相关39o而巴西的研究也支持男女童青春期及青春期前颈围与胰岛素及HOMA-IR之间的关系38,但尚未发现颈围与空腹血糖的相关性；除此之外，此项研究首次通过ROC曲线评估了颈围对青少年HOMA-IR的预测价值，显示青春期前女童颈围预测胰岛素抵抗发生的截断值为
19、32.0cm、青春期为34.1cm,但青春期前HOMA-IR的ROC曲线下面积较青春期更大；而男童分别为30.3cm、34.8cm,男童青春期前HOMA-IR的曲线下面积较青春期小。因此，测量颈围可用于临床筛查不同年龄和性别胰岛素抵抗的高危人群，是预测高胰岛素血症和糖尿病的可靠指标。4.5 颈围与尿酸的关系随着人们生活方式的改变,高尿酸血症的发病率呈逐年上升趋势，高尿酸血症不仅与痛风密切相关，还与多种心血管危险因素，如高血压、血脂异常以及糖尿病的风险增加有关44o近年来流行病学调查显示,儿童青少年的高尿酸血症发生率呈现明显上升趋势45,儿童高尿酸水平及持续高尿酸血症,可增加高血压、高总胆固醇及
20、高低密度脂蛋白胆固醇的发生风险。因此，早期识别尿酸升高的儿童有助于心血管疾病的早期预防。目前肥胖导致高尿酸血症的原因错综复杂，就颈围而言，颈部皮下脂肪释放大量的游离脂肪酸，游离脂肪酸可以直接流入肝脏，在酰基辅酶A合成酶的作用下，中性脂肪合成的亢进促进尿酸再生成，还可引起葡萄糖-6-磷酸酶的活性增加，噤吟合成相应增加460在中国成年人中男女颈围与高尿酸血症呈正相关；在非高尿酸血症受试者中，颈围也与血清尿酸水平呈正相关47o目前仅有巴西一项388名1019岁男女青少年的横断面研究表明，颈围与尿酸呈正相关38,尚需更多的临床研究证明儿童颈围与血清尿酸水平的关系。4.6 颈围与其他心血管代谢指标除了上
21、述传统的心血管代谢风险之外，炎症标志物被认为是新的心血管代谢风险。肥胖是一种以循环炎症标志物浓度升高为特征的慢性低级别炎症状态，除了脂肪细胞外，炎症细胞如单核细胞和巨噬细胞也会在肥胖状态下积聚。Castro-Piero等48将大量炎症标志物纳入心血管代谢风险，发现颈围与超敏C反应蛋白、补体C3、C4及瘦素呈正相关，而与脂联素呈负相关。近几年逐渐由研究人员关注到颈围与炎症标志物的关系，但仍需大量研究证实其有效性。超声评估C-IMT也是心血管代谢风险评估的重要手段,多项研究表明,C-IMT与心血管疾病和卒中的结局有关490进一步，Baena等50发现巴西成人颈围与C-IMT呈显著独立正相关。Ros
22、enquist等51对Framingham心脏研究3274名成人参与者进行横断面研究,结果显示颈围是C-IMT的独立影响因素，在校正年龄、性别、血压、糖尿病、总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值、吸烟及BMI后，颈围与C-IMT仍呈显著正相关。但儿童青少年颈围与C-IMT的关系尚未见报道。5、问题与展望颈围作为一项新的人体测量学指标，与心血管代谢风险显著相关，在成人研究中已作为心血管代谢危险因素的预测指标被广泛使用。因此，在儿童健康管理中，颈围作为一种简单、可靠、成本低的测量评估工具预测儿童青少年超重/肥胖及其并发症具有很大的应用前景。但目前对儿童颈围的研究和认识存在不足：(1)颈围作为一项儿童青
23、少年的体格测量指标需要标准的参考范围，需要按照年龄、性别及其他特征建立适宜的参考标准，目前国外已有墨西哥等个别国家研究建立了儿童颈围的参考标准12,由于种族的不同，也需要建立中国儿童颈围的生长发育数据和评价标准，以扩展颈围在流行病学研究和临床实践领域的研究和应用。(2)由于儿童青少年身体处于生长发育期，颈围会随之变化，在评估心血管代谢风险时很难确定一个固定值，其截断值需根据年龄、性SU依次建立,数值较多。今后的研究可以将颈围与其他体格指标相结合来评估不同性别和年龄段儿童的心血管代谢风险。目前，在OSAHS研究中已有研究者引入颈围身高比来控制年龄对颈围的影响52,但此指标与心血管代谢风险的相关性还需进一步证明。(3)炎症因子、脂联素、瘦素等脂源性细胞因子与心血管代谢风险密切相关，因此确定颈围与这些脂源性细胞因子的关系有助于增强颈围预测儿童青少年心血管代谢风险的临床意义。(4)颈围不仅与心血管代谢风险具有显著相关性,其与OSAHS、非酒精性脂肪肝等肥胖并发症也相关53o综上，颈围作为一项简单、准确的体格测量指标应在儿童领域进行深入研究，并与临床体格测量、物理检查、内分泌代谢检查相结合，探讨其在疾病的早期筛查和预警作用中的价值，从而达到广泛的临床意义。
