《区县医疗质量督导检查标准（30个质控小组）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《区县医疗质量督导检查标准（30个质控小组）.docx（80页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、1、区（县）级普外专业医疗质量控制评分表（100分）机构名称：督导人员：督导时间:考核项目考核标准考核方法一分值扣分标准科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加各种会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否完备。6、三基三严培训考
2、核是否开展，开展效果。15分1、每项不符合要求扣2分。2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分3、未开展三基工作的扣10分。依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级管理制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5分每项不符合要求扣1分。
3、住院患者诊疗工1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、5分每处不符合要求扣0.5分。作3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。医疗文书质量1、医务人员
4、应严格按照病历书写基本规范（2010年版）、2013版医院病案管理规定及2017版电子病历应用管理规范（试行）要求书写、打印和管理病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历290%、无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。（已出院）4、查看当月出院病历归档记录。15分1、每项病历缺陷扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历出现拷贝扣2分。4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。医疗工作制度执行情况1、严格执行18项核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院超过30天、2周与1
5、月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院超过30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。5、有无“非计划再次手术“10分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、每处医嘱未签字扣0.2分。3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。4、发生“非计划再次手术”每例扣5分。手术管理1、科室质量管理与安全小组活动2、严格
6、执行围手术期管理制度。3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权。4、手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度衰夫区病人更行前讨论。5、术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。6、术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。7、术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规施。8、术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程9、术片必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有
7、术者或上级医师查房记录。10、高危手术上报、审批。1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料。2、抽查病历，重点考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。15分考核要点一项达不到要求扣1分。单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照医院要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施
8、，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。5分1、未开展单病种管理扣2分。2、未开展临床路径工作扣2分。3、考核要点达不到要求，每项扣1分。患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全明白落实情况。2、检查危急值登记、处理情况。10分记录。3、正确、规范执
9、行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。1项不合格扣2分。医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、能为患者及其家属提供相关的健康知识教育。1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、手术方式等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。5分1、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管
10、理的相关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记,有分析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、统计科室投诉、差错及事故情况。5分1、有过失投诉扣0.2分。2、发生医疗差错扣0.5.3、发生医疗事故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。出院病人随访科室出院病人一周内完成随访。1、检查每月随访登记记录。并电话落实是否随访。2、出院随访有效性总结分析（每半年）。5分1、出院病人随访率不达标降低一个百分点扣OJ分。2、未进行随访不得分。医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和
11、疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分考核要点一项达不到要求扣1分。2、区（县）级骨科专业医疗质量控制评分表（100分）机构名称：督导人员：督导时间：督导项目评价指标评价方法分值扣分原因管理要求科室负责人为第一责任人科室负责人为科室医疗质量与安全第一责任人，有开展有开展医疗质量管理的各项工作。1、科室无医疗质量与安全管理小组及工作内容扣2分；科室无医疗质量与安全管理小
12、组职责扣1分。2.未开展质控工作体现医疗质量持续改进扣2分3、无年度计划及总结分析扣1分。10分疗务理医服管1、广泛开展便民门诊服务L开展无假日门诊，同级检查、检验结果互认，“志愿服务”在医院活动等活动。为患者提供自助预约/挂号/查询、饮水/应急电话、轮椅/推车/摆渡车、充电等便民设施。2 .为危重、急救、行动不便及老年患者实施全程陪诊、陪检服务。提供检验检查结果自助打印、自助付费服务。3 .通过新媒体、微平台等发布医院诊疗信息，推送医院门诊布局和就医流程。4 .简化支付方式，利用信息技术手段方便患者付费结算，深入落实告知服务和随访制度。每项未完成扣2分，总分扣完为止。10分2、大力开展满意度
13、调查开展问卷调查、电话访谈等多种形式，了解患者满意度，征求社会对医疗服务的意见和建议。定期开展院内医护、医技、科室部门间满意度调查。每项未完成扣3分，总分扣完为止。10分、安建平院设工医1 .医院党委把平安医院建设纳入整体工作目标，有明确的总体规划，有协调工作机制，各部门职能明确，责任落实，主管领导担任创建活动领导小组组长，参加领导小组会议，部署平安医院建设工作，帮助解决创建活动中遇到的困难和问题，定期开展专项检查和考核并研究制订奖惩办法。2 .医院内部治安保卫保障机制和工作机制完善，内部治安保安队伍健全；岗位职责和技术操作规程完善，有防恐怖、防盗窃、防诈骗、防火灾、防破坏、防灾害事故等的应急
14、处置预案并组织演练，对重点安全岗位工作人员定期培训。1、现场查验及查阅资料，每项未完成扣2分，总分扣完为止。2、完成第2条的得2分，安防体系建设满足医院安全防范建设标准及要求。10分疗量全持改走医质安与续封大改标十全目k安进根据国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知1、有医疗质量安全改进目标工作方案的通知，无实施方案扣3分。2、查看方案落实情况，无执行扣1分。10分2、规范管理医疗文书1 .门急诊病历书写合格率298%2 .处方书写合格率298%3 .住院病历甲级率295%4 .患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科（室）达295%。1、现场查看门急诊病历
15、及处方书写，发现一份未及时书写扣1分，扣完为止。2、抽查输血、疑难、死亡、手术等病历，发现丙级病历扣完为止。10分3、住院超30天患者管理建立住院超30天的患者管理与评价，建立专项登记，组织讨论分析，记录入病程记录，上报医务科存档，纳入科室质量活动内容之一。1、无记录、无定期分析、评估改进扣3分。2、查阅台账及病历记录每缺一项扣1分，扣完为止。10分4、建立临床“危急值报告”制度1 .有符合医院实际情况的临床危急值报告制度、工作流程，制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单，职能部门定期进行有效性评估并定期调整。2 .分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保各环
16、节危急值无缝对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记。记录处理情况及处理时间，时间应当精准到分钟。3 .临床危急值信息专册登记，患者信息、检验检查结果、报告与接收人、时间等关键要素可追溯。1、查看相关工作资料，有制度、流程及条目得10分，缺一项扣5分，扣完为止。2、记录不规范扣2分，扣完为止3、抽查病案查看危急值记录及处理情况，无记录扣1分；有定期评估得5分。10分5、手术分级管理和手术安全核查制度1 .建立手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。四级手
17、术评估执行多学科会诊。2 .重大手术报告审批制度落实情况；3 .手术安全核查与风险评估率100机建立手术安全核查制度和标准化流程。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历。4 .按照医疗机构日间医疗质量管理暂行规定要求，建立符合本机构实际的日间手术组织管理架构、工作制度和机制，逐步推行日间手术服务范围。现场抽取病案核查制度落实情况，一项制度未落实扣3分，扣完为止。10分6、核心制度的具体落实情况1 .根据医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点要求，制定本院医疗质量安全核心制度和相关配套制度，细化工作流程，并根据国家最新要求进行修订。2 .针对核心制度有全员培训记录。3
18、 .查看医疗文书书写和科室日常质控记录对核心制度的具体落实情况。1、检查管理制度，每缺一项扣3分，记录不完整扣1分。2、抽查3-5份病历查看核心制度落实情况，落实不到位每项扣2分。10分3、区（县）级泌尿外科专业医疗质量控制评分表（100分）机构名称：督导人员：督导时间:内容及要求分值质控评分标准实得分医师资质要求10分具备医师执业资格，工作满1年的医生。达不到扣10分。从业医师每年应接受至少2次的质控培训或专业会议学习，没有的扣10分；少于2次扣5分。诊疗环境要求10分检查室要求面积不少于8平方米，不足扣2分；没有检查室扣10分。检查室要求配置空气消毒设备，洗手消毒设施，抢救设备。缺一项，扣
19、3分。对处方的要求20分查门急诊处方20份：发现1个药品未按通用名书写扣5分，最多扣10分；处方无签字或无签章扣5分；书写潦草或格式不符合要求各扣3分。基础知识50分1、前列腺增生治疗原则，前列腺增生常用的治疗药物有几类，各有何作用？2、前列腺癌如何诊断？3、包皮环切术的指征是什么？4肾输尿管结石手术或保守治疗指征？5、老年男性无痛性血尿考虑哪些疾病？需做哪些检查？每题10分。基本操作及转诊记录10分4、抽查泌尿外科体检、换药导尿等操作，任选2项，每不符1项扣3分。有无转诊记录，没有扣4分。注：未开设相关科室，请准备相关疾病近1年病历1-3份。4、区（县）级肛肠科专业医疗质量控制评分表（IOo
20、分）机构名称：督导人员：督导时间：督导项目评价指标评价方法分值扣分原因管理要求科室负责人为第一责任人科室负责人为科室医疗质量与安全第一责任人，有开展有开展医疗质量管理的各项工作。1、科室无医疗质量与安全管理小组及工作内容扣2分；科室无医疗质量与安全管理小组职责扣1分。2.未开展质控工作体现医疗质量持续改进扣2分3、无年度计划及总结分析扣1分。10分疗务理医服管1、广泛开展便民门诊服务L开展无假日门诊，同级检查、检验结果互认，“志愿服务”在医院活动等活动。为患者提供自助预约/挂号/查询、饮水/应急电话、轮椅/推车/摆渡车、充电等便民设施。2 .为危重、急救、行动不便及老年患者实施全程陪诊、陪检服
21、务。提供检验检查结果自助打印、自助付费服务。3 .通过新媒体、微平台等发布医院诊疗信息，推送医院门诊布局和就医流程。4 .简化支付方式，利用信息技术手段方便患者付费结算，深入落实告知服务和随访制度。每项未完成扣2分，总分扣完为止。10分2、大力开展满意度调查开展问卷调查、电话访谈等多种形式，了解患者满意度，征求社会对医疗服务的意见和建议。定期开展院内医护、医技、科室部门间满意度调查。每项未完成扣3分，总分扣完为止。10分、安建平院设工医1 .医院党委把平安医院建设纳入整体工作目标，有明确的总体规划，有协调工作机制，各部门职能明确，责任落实，主管领导担任创建活动领导小组组长，参加领导小组会议，部
22、署平安医院建设工作，帮助解决创建活动中遇到的困难和问题，定期开展专项检查和考核并研究制订奖惩办法。2 .医院内部治安保卫保障机制和工作机制完善，内部治安保安队伍健全；岗位职责和技术操作规程完善，有防恐怖、防盗窃、防诈骗、防火灾、防破坏、防灾害事故等的应急处置预案并组织演练，对重点安全岗位工作人员定期培训。1、现场查验及查阅资料，每项未完成扣2分，总分扣完为止。2、完成第2条的得2分，安防体系建设满足医院安全防范建设标准及要求。10分疗量全持改走医质安与续封大改标十全目k安进根据国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知1、有医疗质量安全改进目标工作方案的通知，无实施方
23、案扣3分。2、查看方案落实情况，无执行扣1分。10分2、规范管理医疗文书1 .门急诊病历书写合格率298%2 .处方书写合格率298%3 .住院病历甲级率295%4 .患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科（室）达295%。1、现场查看门急诊病历及处方书写，发现一份未及时书写扣1分，扣完为止。2、抽查输血、疑难、死亡、手术等病历，发现丙级病历扣完为止。10分3、住院超30天患者管理建立住院超30天的患者管理与评价，建立专项登记，组织讨论分析，记录入病程记录，上报医务科存档，纳入科室质量活动内容之一。1、无记录、无定期分析、评估改进扣3分。2、查阅台账及病历记录每缺一项扣1分，扣完为止。
24、10分4、建立临床“危急值报告”制度1 .有符合医院实际情况的临床危急值报告制度、工作流程，制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单，职能部门定期进行有效性评估并定期调整。2 .分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保各环节危急值无缝对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记。记录处理情况及处理时间，时间应当精准到分钟。3 .临床危急值信息专册登记，患者信息、检验检查结果、报告与接收人、时间等关键要素可追溯。1、查看相关工作资料，有制度、流程及条目得10分，缺一项扣5分，扣完为止。2、记录不规范扣2分，扣完为止3、抽查病案查看危急值记录及处理情况，无记录扣1分
25、；有定期评估得5分。10分5、手术分级管理和手术安全核查制度1 .建立手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。四级手术评估执行多学科会诊。2 .重大手术报告审批制度落实情况；3 .手术安全核查与风险评估率100机建立手术安全核查制度和标准化流程。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历。4 .按照医疗机构日间医疗质量管理暂行规定要求，建立符合本机构实际的日间手术组织管理架构、工作制度和机制，逐步推行日间手术服务范围。现场抽取病案核查制
26、度落实情况，一项制度未落实扣3分，扣完为止。10分6、核心制度的具体落实情况1 .根据医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点要求，制定本院医疗质量安全核心制度和相关配套制度，细化工作流程，并根据国家最新要求进行修订。2 .针对核心制度有全员培训记录。3 .查看医疗文书书写和科室日常质控记录对核心制度的具体落实情况。1、检查管理制度，每缺一项扣3分，记录不完整扣1分。2、抽查3-5份病历查看核心制度落实情况，落实不到位每项扣2分。10分5、区（县）级心内专业医疗质量控制评分表（100分）机构名称：督导人员：督导时间:考核项目考核标准考核方法一分值扣分标准科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理
27、小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加各种会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否完备。6、三基三严培训考核是否开展，开展效果。15分每项不符合要求扣2分。科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分未开展三基工作的扣10分。依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗
28、规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级管理制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5分每项不符合要求扣1分。住院患者诊疗工1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2
29、、主要诊断不符合（疑难病例除外）、5分每处不符合要求扣0.5分。作3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。医疗文书质量1、医务人员应严格按照病历书写基本规范（2010年版）、2013版医院病案管理规定及2017版电子病历应用管理规范（试行）要求书写、打印和管理病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医
30、疗水平及内涵质量。3、甲级病历290%、无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。（已出院）4、查看当月出院病历归档记录。15分每项病历缺陷扣1分。出现丙级病历该项不得分。病历出现拷贝扣2分。每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。医疗工作制度执行情况1、严格执行18项核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相
31、关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院超过30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。5、有无“非计划再次手术“10分各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。每处医嘱未签字扣0.2分。危重病人未及时下病危和抢救扣2分。发生“非计划再次手术”每例扣5分。单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照医院要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分
32、析，体现持续改进。1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。5分未开展单病种管理扣2分。未开展临床路径扣2分。考核要点达不到要求，每项扣1分。患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全明白落实情况。2、检查危急值登记、处理情况。3、检查口头
33、医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。10分1项不合格扣2分。医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、能为患者及其家属提供相关的健康知识教育。3、抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计戈I、特殊检查及操作、手术方式等。4、对患者进行调查，了解沟通情况。5分医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。3、检查相关记
34、录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。4、统计科室投诉、差错及事故情况。5分有过失投诉扣0.2分。发生医疗差错扣0.5.发生医疗事故扣2分。其他不符合要求扣1分。出院病人随访科室出院病人一周内完成随访。3、检查每月随访登记记录。并电话落实是否随访。4、出院随访有效性总结分析（每半年）。5分出院病人随访率不达标降低一个百分点扣0,1分。未进行随访不得分。6、区（县）级呼吸内科专业医疗质量控制评分表（100分）机构名称:督导人员:督导时间:科室质控考评内容分值实得分质量管理工作计划2科室成立质量与安全管理小组2医疗质量考核记录本2质量与安全管理小组会议记录2人才队伍二级以医院执业的医师需取得执业医
35、师资格证书，二级以下医院执业的医师需取得执业助理医师资格证书。4在县级学术团体任职情况2副高职称人员（有1人得2分，每增加1人加2分，累计不超过4分）4抢救室抢救室床位数至少设立一间抢救室，至少2张床位2床位必须配备的医疗设备1.抢救室应配备心电监护仪、无创血压、血氧饱和度无创监护22.心电监护仪、无创血压、血氧饱和度无创监护设备能正常工作23.抢救室必须备有抢救车（内备有电筒、听诊器、血压计、插线板、一次性手套、急救药物）44.抢救室拥有简易呼吸气囊、吸痰器3现场提问：氧合指数、吸入氧浓度（FI02）如何计算氧合指数、吸入氧浓度如何计算3院内感染控制措施执行情况医务人员及相关人员遵循手卫生规
36、范，要求抢救室内每个病床旁有洗手消毒液1有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。1有医疗废物管理的相关规定及措施。1落实抗菌药物临床使用相关规定。1社区获得性肺炎病史中有社区获得性肺炎诊断的依据3病史中有肺炎严重程度的评估（重症肺炎诊断标准一一督察员当场考试）3诊断肺炎后4h内应接受抗菌药物治疗，病例中能反映首剂应用抗菌药物的时间（病程或医嘱执行时间）2抗菌药物经验性治疗应在病史中有用药依据2抗菌药物初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价2抗菌药物治疗72h有效可维持原治疗或改口服；72h治疗无效应重复病原学检查（特别是痰培养，如果病人无痰，必须在病史上反映），并分析原因
37、，依据细菌药敏试验结果调整抗生素用药方案。（原则上建议非呼吸科住院患者的抗生素用药必须有呼吸科或感染科或抗生素管理办公室的用药指导）3COPDCoPD住院病例要求病例中有肺功能的报告（既往或此次在院的检查）2COPD的分期（医生现场回答提问）2对于使用全身性糖皮质激素患者，同时使用雾化吸入激素以替代或减少全身性糖皮质激素用量，缩短疗程2COPD诊断依据3COPD肺功能分级现场考试4COPD药物治疗建议应基本合理2肺癌病史记录吸烟史的记录：包括吸烟几年？每天几支？戒烟情况，有戒烟期间干预措施的记录，现状如何3给予化疗的患者，病史中应有疾病的病理诊断2肺癌的诊断依据3肺癌的鉴别诊断2既往化疗过程中
38、的毒副反应及治疗有记录2支气管哮喘设立呼吸内科门诊2有哮喘健康教育人员进行吸入用药指导及健康教育（现场提问：舒利迭使用方法）3病例中有对哮喘病情评估的记录，有对哮喘病情综合评估（急性发作，控制/部分控制/未控制）的记录2有半年内肺功能检查结果（或肺功能检查记录）2哮喘病情评估正确2依据哮喘病情综合评估诊断应给出相应的治疗建议2哮喘药物治疗建议应基本合理2论文科研成果及学术活动近3年发表的论文或论著，每一篇得2分，每增加1篇加2分，累计不超过4分4开展市级学术会1新技术、新项目：开展肺功能测定加分5分，开展无创机械通气加分5分。注：社区获得性肺炎：抽取1份社区获得性肺炎病历供督查评分用。病例时间
39、为2023年1月1日-2023年11月底的出院病例。COPD病史重点提醒：随机抽取住院CoPD病历1份，如果住院病例不够，随机抽取2022年的出院病历。凡未做到病例随机抽取的单位,该项目得分以50%计算肺癌：（依据卫生部原发性肺癌诊疗质量控制指标（试行）：说明：本次督查至少有1份肺癌病历。不苛求患者住院期间接受过化疗，但是肺癌病例中对既往化疗过程中的毒副反应及治疗有所记录。支气管哮喘：说明：在门诊进行检查，由被检查医院提供2份支气管哮喘患者门诊病历（2022年1月至12月）。7、区（县）级消化内科专业医疗质量控制评分表（100分）机构名称:督导人员:督导时间:项目评价内容评价标施就曲翳分值考才
40、攵评价结余值科室质控质量管理工作计划2科室成立质量与安全管理小组2医疗质量考核记录本3质量与安全管理小组会议记录3人才队伍二级以医院执业的医师需取得执业医师资格证书，二级以下医院执业的医师需取得执业助理医师资格证书。4在县级学术团体任职情况2副高职称人员（有1人得2分，每增加1人加2分，累计不超过4分）4抢救室抢救室床位数至少设立一间抢救室，至少2张床位2床位必须配备的医疗设备抢救室应配备心电监护仪、无创血压、血氧饱和度无创监护2心电监护仪、无创血压、血氧饱和度无创监护设备能正常工作2抢救室必须备有抢救车（内备有电筒、听诊器、血压计、插线板、一次性手套、急救药物）4抢救室拥有简易呼吸气囊、吸痰
41、器2达标基本达标未达标医疗核心制度1-1查房制度支1-1-1科室有制度4l-l-2住院病历能够落实查房1-2疑难讨论、死亡讨论1-2-1科室有制度61-2-2住院病历有记录1-2-3有讨论记录本1-3会诊制度支1-3-1科室有制度41-3-2住院病历有记录1-4首诊负责及绿色通道制度1-4-1科室有制度41-4-2现场访视能够落实1-5值班及交接班制度1-5-1科室有制度61-5-2有排班表供查询1-5-3交班记录规范1-6死亡讨论及抢救制度1-6-1科室有制度4l-6-2病历及医嘱有落实记录1-7合理用药制度支1-7-1有合理用药指南及方案61-7-2现场及病历检查药物使用有适应症1-7-3
42、药物不良事件有报告及记录1-8病历质量管理制度1-8-1有病历质量管理制度101-8-2有病历质量评价标准1-8-3有病历质量检查及评估记录1-8-4现场检查病程记录、查房记录等符合病历书写规范1-8-5甲级病历率290%1-9医患沟通制度1-9-1医患沟通记录100%合格41-9-2有患者及家属参与医疗活动的制度及记录1-10危重患者抢救与转诊制度1-10-1医联体协议单位121-10-2危重病人抢救与转诊制度1-10-3上下转诊有登记管理1-10-4转诊率达标1-11患者安全管理制度20分1-11-1防范跌倒等意外事件制度81-11-2医疗不良事件报告与处理制度1-11-3建立消化疾病常见
43、及重点疾病诊疗规范1-11-4有培训及学习记录合计8、区（县）级神经内科专业医疗质量控制评分表（100分）机构名称：督导人员：督导时间:内容及要求分值质控评分标准实得分科室管理10质量管理工作计划，科室成立质量与安全管理小组，质量考核及相关记录医师资质要求5具备医师执业资格（一级医院具备助理医师职业资格），从业医师每年应接受至少2次的质控培训或专业学习卒中筛查记录10高危病员应尽卒中筛查，并进行登记。卒中绿色通道10有无卒中病人急诊绿色通道，及卒中早期识别的培训TIA20能够识别TIA病人，筛查高危因素，明确病因，完善心脏彩超、颈部血管彩超，颅脑磁共振，脑血管磁共振或者CTA,动态心电图，血压，血脂，血糖等检查。及时处理，高危因素管控，及规范化治疗。头颈部血管（比如重度狭窄）、心脏高危因素（房颤、心脏瓣膜疾病），联系转院转诊。脑梗死301、时间窗内溶栓、取栓的脑梗死病人，联系转院转诊1.超过溶栓取栓时间窗病人的规范化管理及治疗帕金森病10能识别典型的帕金森病，首诊病人能完成多巴丝朋试验，进行规范化治疗及管理。基本操作5能独立完成腰椎穿刺检查9、区（县）级内分泌科专业医疗质量控制评分表（IOo分）机构名称
