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1、医院“三甲”评审一医院管理相关知识一、党政管理相关知识1、医学院附属医院是医学院附属医院（临床学院）是省卫生厅直属的综合性医院，是医学院唯一的直属附属医院和教学医院。其前身为省建设兵团二师医院，1975年归属医学院领导并改称为医学院附属医院，1987年正式更名为医学院附属医院。1995年在首次医院等级评审中被确定为三级乙等医院。2、医院功能与任务：集医疗、教学、科研、预防和保健等功能为一体的大型综合性三级大学医院3、医院“十二五”规划主要发展目标是：到“十二五”末，把医院建设成为特色鲜明，整体提升，集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的区域医学中心，成为引领区域内管理、技术和服务水平和百
2、姓信赖的首选医院。4、医院开放床位100o张，有教职医护员工1500余人。5、医院科室和专业设置齐全，分设46个临床科室、13个医技科室，26个职能处室。6、外科学、临床检验诊断学、影像医学与核医学3个学科是省级“十二五”重点学科与重点实验室；儿科学、心内科学、检验医学、眼科学、病理诊断学、中医学6个学科是省卫生厅医药卫生临床重点专科，重症医学实验室、病理学实验室、脑血管病学实验室、泌尿男科学实验室、生殖医学实验室、医学影像学实验室、临床应用药理学实验室、肿瘤内科学实验室、临床麻醉实验室9个实验室是卫生厅医药卫生重点实验室，妇科、儿科、口腔科等8个学科是市市级重点学科，影像医学是市鸯都学者设岗
3、学科，肿瘤学科与眼科同为院士工作站。医院是国家级生殖医学技术培训基地，卫生部脑卒中筛查与防治基地，卫生部脑卒中临床研究中心,国家教育部、卫生部卓越医师培养改革项目单位，省级住院医师规范化培训基地，省级全科医师培训基地，执业医师实践技能考试基地，市生物医药科技创业园研发基地。7、医院是医学院的临床学院，医院17个二级学科、53个三级学科是国务院学位委员会批准的硕士研究生培养点，每年承担200余名研究生在院学习，接收全省各地进修生100余名，本科四五年级学生教学与实习400余人，留学生实习学生30余人，为社会培养和输送了大批优秀临床医学人才。8、医院的领导体制是：实行党委领导下的院长负责制。医院的
4、“三重一大”事项（三重一大是重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用）必须由院领导班子集体作出决定。9、2013年医院“三重一大”事件主要有：三甲评建工作、医院领导班子调整和工作分工、职能部门机构设置调整和中层干部竞聘上岗、合并高新肿瘤分院区和大柳树分院区、二届三次职代会召开、全员签订聘用合同、绩效工资提奖比例提高、医院部分基建和设备购置项目等。10、党委会由党委书记召集并主持，党委委员为党委会议固定成员，其他院领导及办公室主任列席会议。党委会原则上每两周召开一次，如遇重大或紧急事项可随时召开。11、院长办公会由院长召集并主持，院行政全体领导参加，由各分管院长向办公会汇报工作，有关
5、职能部门为列席部门。原则上每两周召开一次。12、院周会由书记或院长召集并主持，全体院领导、职能部门主任、临床医技科室主任、护士长参加，一般每两周召开一次。主要通报当前工作状况、传达上级和本院有关决定、通知，总结、布置工作任务。参会者若不能到会，事先必须向办公室请假，并确定替代参会人员，无故不得缺席。13、院长查房工作主要由院领导参照排班表带领主要职能部门干部定期开展。原则上每两周一次或视情况临时安排。办公室负责解释和监督实施行政查房工作，发现漏查现象应及时协调并督促补查工作。14、行政总值班由院领导和职能科室干部参加，职能科室正副主任值班，院领导听班。办公室负责安排排班。值班人员负责处理非办公
6、时间的医疗、行政和临时重大事项，及时传达、处理上级的指示，对重大紧要事项及不能处理的重大问题要及时向当日听班的院领导请示汇报。节假日期间发生突发公共事件，科室值班人员应及时向医院总值班电话报告。15、职能科室工作协调例会由医院行政领导和相关职能科室中层干部参加，院长或分管院长主持。通过召开例会,达到沟通信息、了解情况、交流工作、解决问题的目的。职能科室工作协调例会每月召开12次，或者根据工作需要不定时召开。办公室具体负责会议的组织和安排工作，并负责会议有关事项的督办催办和跟踪问效。16、院务公开包括向社会公开、向患者公开、向职工公开三部分内容。1）向社会公开的主要内容：医院概况、医院环境、行风
7、建设情况、医疗服务信息、便民服务等；2）向患者公开的主要内容：就诊信息、服务价格和收费情况；3）向内部职工公开的主要内容：医院“三重一大”决策事项、医院管理情况、廉政建设、人事管理、党务信息、职工关注的相关信息。（院务公开内容可通过医院网站、办公平台、院报、医院文件、工作规划计划和方案、党委会纪要、院长办公会纪要、院周会传达提纲、职代会报告决议等途径获知）。17、我院的综合档案管理部门是综合档案室，凡医院工作活动中形成的，反映本院历史和基本面貌，具有查考利用价值的各种门类和载体的文件材料，均应整理归档，实行集中统一管理。18、请熟悉医院组织架构，记住常用电话号码。二、医院文化相关知识1、医院宗
8、旨：健康所系生命相托2、医院院训：仁心妙术佑民济世3、医院院风：求实进取团结奉献4、医院精神：奋发有为敢为人先5、服务理念：倾注亲情换位思考6、管理理念：人本管理责任到位7、质量理念：生命之源至善至精8、经营理念：居安思危智者远虑9、发展理念：抢先发之机蓄后发之势10、人才理念：崇贤尚能人尽其才11、品牌理念：独树一帜博大精深12、医院愿景：博采众长，追求卓越，打造引领区域内技术、服务、管理一流的现代医院，成为百姓信赖的首选医院。13、医院院徽释义：标志以简洁而精巧的设计带给人丰富的想象，赋予医院品牌无限的生命力。将进行艺术化加工，使之成为一只象征希望和健康的和平鸽，又似一朵生机盎然的花朵，代
9、表健康、阳光和生命。绿色、黄色、蓝色三种色彩的搭配寓意医院医（绿色，象征生命和健康）、教（黄色，代表希望和未来）、研（蓝色，象征理性和严谨）三位一体的发展方向。三、职代会相关知识1、职代会的组织原则是：民主集中制2、职代会行使下列职权：2.1 听取和讨论院长工作报告、年度财务预决算等，对医院的办院指导思想、发展规划、年度计划、重大改革方案、财务工作、人力资源的储备和人才培养等职工队伍建设及其它有关医院发展的重大问题提出意见和建议。2.2 讨论通过医院医疗体制改革、奖惩、分配制度改革的原则、办法及其已与职工权益有关的重要规章制度及有关职工福利的重大事项，提交医院党委或行政研究后颁布实施。2.3
10、在院党委领导和统一部署下，评议监督我院各级领导干部。并对医院各方面工作提出批评和建议。3、职代会组织制度：职工代表大会每3-5年为一届，定期开会，每年召开会议不少于1次。每次会议必须有职工代表2/3以上出席方为有效；职工代表大会表决必须获得应到代表过半数赞成票为通过。四、组织人事相关知识1、上报考勤以部门、科室和护理单元为单位，科室负责人和护士长为第一负责人，设兼职考勤员负责考勤工作，每人对职工出勤情况要如实登记，并于每月3日前将上月的考勤表报组织人事处。2、工作人员结婚或工作人员的直系亲属（父母、配偶和子女）死亡时，给予婚、丧假3天；夫妻双方均属晚婚年龄者（男满二十五周岁、女满二十三周岁登记
11、初婚者）增加晚婚假21天。（公休日和法定节假日计入婚假）3、产假90天（其中产前假15天，产后假75天），难产增加15天。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。实行晚育的（晚婚并按计划生第一胎为晚育），增加产假90天。（公休日和法定节假日计入产假）4、女职工怀孕不满4个月流产时，给予产假21天，怀孕4个月以上流产时，给予42天产假。违反计划生育政策的不包括在内，年内第二次流产按病假处理。5、未满一周岁的婴儿哺乳期内，每天给予两次哺乳时间，每次30分钟，多胞胎生育的每多哺乳一个婴儿，增加30分钟，每天哺乳时间可合并使用（含路途在内）。6、凡医院在职职工（含医学院编制、人事代理制、人事派
12、遣制人员）工作年限累计满1年不满10年的，年工休假5天；满10年不满20年的，年休假10天；满20年的，年休假15天。满1年、10年、20年后，从下月起亨受相应的年休假天数。国家规定的探亲假、婚丧假、产假等法定休假日、休息日不计入带薪年休假假期内。7、请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假,各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假。不论假别均由本人填写请假单，并按规定报相关领导批准后方能离岗。8、医院职工（含编内、编外工作人员）凡参加职称考试、评审，必须通过组织人事处审批后方可进行。9、参加中级资格考试条件（1）取得相应专业中专学历，受聘担任医（药、护、技）师职务满7年；（2）
13、取得相应专业专科学历，受聘担任医（药、护、技）师职务满6年；（3）取得相应专业本科学历，受聘担任医（药、护、技）师职务满4年；（4）取得相应专业硕士学位，受聘担任医（药、护、技）师职务满2年。10、根据市人事考试中心安排，职称英语每年12月份报名,次年3月份考试;职称计算机每年考试24次。11、党组织设置：医院党委下设18个党支部，党员所在支部根据科室工作性质及所在楼层编排。五、质量管理相关知识1、什么是PDCA?PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA
14、循环，不停顿地周而复始地运转的。P-PLAN计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。D-DO执行，具体实施计划的内容。C-CHECK检查，就是检查执行计划的效果，分清那些对了，那些错了，明确效果，找出问题。A-ACTION行动、处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里，在下一个循环中解决、提高。2、医院院、科两级质量管理组织的组成？(1)院级：医院质量与安全管理委员会，为医院质量与安全管理决策机构，院长任主任委员，为医院质量与安全第一责任人，下设医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员
15、会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医学装备管理委员会、伦理委员会等。(2)科级:科室质量与安全管理小组，负责医疗、病历、院感、护理、输血、抗菌药物合理应用的质量控制等。院长是医院质量管理的第一责任人；科室主任为本科室的质量管理第一责任人。3、医院有质量与安全主要监测指标体系，监测指标总共105种，各科室都有各自分解到的具体质控指标。科室质量与安全管理小组(质控小组)每月一次对本科室重点质量监测指标进行自查、分析、总结、改进；医院职能部门每季度一次对各科室重点质量监测指标进行监管、反馈，督促整改。质量与安全指标检查评分结果，纳入医院综合目标管理责任制，兑现绩效奖
16、惩。3、医院质量管理常用工具和方法有哪些？(I)PDCA:PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。其中P(Plan)表示计划;D(Do)表示执行；C(CheCk)表示检查;A(Action)表示处理。每完成一次计划(P)、执行(D)、检查(C)、提出改进意见（八）即完成一个PDCA循环，是提高质量、改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环。PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步，促使医疗、护理等质量
17、持续改进。(2)追踪方法学：由于医疗过程是一个复杂、涉及多区域、多科室、多种技术人员参与的过程，为了完整评价整个过程质量，新的三级医院评审办法也把追踪方法学纳入其中。追踪方法学是利用真实病人就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点部门或环节为主要对象，让调查者从病人的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存在的问题和进行改进。追踪方法学可以有个案追踪和系统追踪两种类型，个案追踪为跟踪单个病人就诊经历，如追踪某个病人门诊、住院、出院等流程，个案追踪中发现质量和安全问题则可转入系统追踪，如发现病人就诊过程中用药错误则转入医院药品管理等系统
18、追踪。通过追踪方法学提出的分析改进意见，可以改善医院服务流程涉及的各系统的质量和安全。(3)品管圈：由相同、相近或互补性质工作场所的人们，如以护理单元为范围，自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作，集思广益按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管方法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。品管圈活动的目的是增强发现问题的能力、提升组织解决问题的能力、使管理活动由“点”至“面”、使全体组织上下一体和团结和谐、创建尊重人性的组织环境。(4)特性要因分析图：当一个问题的特性(结果)受到一些要因（原因）的影响时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有系统的图形。简言之就是将造成某
19、项结果（特性）的诸多原因（要因），以有系统的方式（图表）来表达结果与原因之间的关系。（5）标准化管理:通过制度、规范、流程等系统的设定，尽量减少干扰因素（如不同人员、不同环境等）影响，使病人享受到医院的同质服务。临床路径和单病种管理即为标准化管理的典型代表。4、医疗安全不良事件的报告制度及流程。医疗安全不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医患纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为两类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良
20、事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。根据不良事件发生后果的严重程度分为I级、11级、III级、W级四级。不会引发医患纠纷的III、IV级不良事件，在事件发生后48h内，当事人或其他发现人员按照要求网上填写医疗安全（不良）事件报告表，同时书面报告质量管理办公室；I级、级和可能迅速引发纠纷紧急情况的m、IV级不良事件应在处理事件的同时，先电话上报质管办，并随后履行书面和网上补报。夜间及节假日应统一先上报医院行政总值班人员。六、信息管理相关知识1、日常管理(1)信息管理处电话；网络中心电话；中午班、夜班电话。(2)工号与各业务系统账号申请、业务系统账号权限变更、转科时账号权限变更应由所属职能
21、管理部门书面通知信息管理处；(3)业务系统开通应由所属职能管理部门书面通知信息管理处办理；内、外网的开通，由所在科室填写办公平台上的网络接入申请表，经科室负责人签字确认后提交信息管理处，信息管理处负责人签字同意后由网络中心工作人员办理；(4)业务系统的各类数据修改，一般不作修改。除非有特别需要，应由所在科室书面申请，所属职能部门同意后由信息管理处执行，对医院影响较大的数据修改问题应由各职能科室提交院办公会或院党委会共同研究决定；(5)ICD编码的维护由统计室执行；医院收费项目的维护由财务处负责维护；各检查、检验项目的维护分属各分管医技科室书面申请，信息管理处负责人同意后，由各分管医技科室到网络
22、中心维护；(6)所有与信息系统有关的业务，请各科室直接联系信息管理处，不得告诉病人直接到信息管理处理问题；(7)业务系统工作不正常，请保留各类报错信息的画面,立刻联系网络中心，并报告出现问题的电脑的IP地址，由网络中心工作人员进行处理。(8)各科室因业务流程变更或作程序修改，请填写办公平台上的信息系统业务流程办更、修改审批表，经科室主任签字确认后交各职能科室审核确认后，提交给信息管理处，信息管理处根据具体情况研究论证后处理。2、其他未列出项目，按照信息系统提示及日常培训方法和流程操作。七、资产管理与医学装备相关知识1、凡符合以下条件的固定资产，可申请报废：(1)国家主管部门发布淘汰的仪器设备品
23、目及种类；(2)旧设备未达到国家计量标准，又无法校正修复者；(3)严重污染环境，不能安全运转或可能危及人身安全和人体健康，又无法维修或无改造价值者；(4)已经达到或超过规定使用年限，继续使用将影响安全且无修复使用价值的；(5)旧设备质量下降，存在安全隐患，不能正常运转，又无法改造利用者；(6)严重影响安全，继续使用将会引发事故且不能修复改装者。2、凡申报价值人民币5万元以上的医疗设备购置，要充分进行购前论证，必须由科主任组织科室内部专业技术人员进行经济效益和社会效益论证、评议。3、医疗设备申购科室在申请购置医疗设备论证会上，需从以下儿个方面进行论证阐述：应用论证：临床应用的理山；效益论证：社会
24、效益和经济效益分析；配置论证：详细配置清单;人员和场地基本条件论证。单一来源采购的需注明理由。设备使用后的材料成本。4、规范大型医疗设各操作流程，重视上机前培训，严格做到持证上岗，完成责任职责，确保责任到岗。5、按照国家分类编码的要求，对医疗器械进行唯一性标识，并妥善保存高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料，以确保这些信息具有可追溯性。临床使用的大型医用设备，植入与介入类医疗器械名称,关键性技术参数，唯一性标识信息应当记录到病历中。6、医疗器械不良反应报告范围，发生以下医疗器械不良反应事件必须报告资产管理处：医疗器械不良反应（含合格医疗器械正常用法的意外有害后果）、
25、医疗器械质量缺陷（假、劣）导致的不良反应事件、使用不当导致的不良反应事件。7、固定资产的报废，应由使用部门提出申请，填写“固定资产报废申请表”，经归口管理科室技术鉴定报废并签字后，报院报废领导小组审批，通过后，使用科室到财务处办理相关手续。8、经批准报废的固定资产一律交回资产管理处，任何使用科室和个人不得自行处理。残值收入上交财务处。9、凡是利用医院资金采购的物资、设备和大型设备维修等项目均应纳入招标采购范围，招标金额限定如下：设备类：单台金额大于1万元的设备；单品种年用量大于3万元的卫生材料、低值易耗品及其他材料；供设备运行或维修用的配套零件、部件及单台次年维修保修费大于1万元的设备;单台次
26、及批量大于3万元的计算机及网络设备、电教及通讯、上级部门特批项目及专款专用项目等。因特殊情况无法实行招标的，可以经院领导批准后，由纪委、审计、财务、资产管理、总务、医学装备、使用科室等部门共同参与，集体论证，实行三人以上的集体采购，形成工作纪要，并按相关程序签订采购合同。10、医院医学装备管理委员会是科室应急保障小组的领导机构，负责医院应急保障工作的开展；科室应急保障小组负责本科室应急保障任务的执行，科主任为科室应急保障小组负责人。11、医疗设备检修由医学工程技术人员负责，操作人员不得擅自拆卸或者维修；设备须在故障排除以后方可继续使用。12、经检测的计量器具应有计量检测合格标志，标志显示检测时
27、间与登记记录一致，医院使用的计量器具IO0%在有效期内，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。采购的计量器具必须经检测验收合格后方能入库。13、临床使用科室对医疗器械应当严格遵照产品使用说明书，技术操作规范和规程，对产品禁忌症及注意事项应当严格遵守，需向患者说明的事项应当如实告知，不得进行虚假宣传，误导患者。14、在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在各机房门口设置工作指示灯。15、资产处置是指对各类国有资产进行的产权转移或注销的行为，包括调拨、出售、投资、报废、报损、处理等。16、发现严重、罕见的医疗器械不良反应病例，应先经医护人员诊治和处理，
28、并做好医疗器械的留样、保存和记录工作，立即报告给本科负责人并在24小时内报归口管理科室（医学装备处、资产管理处），其中死亡病例必须在8小时内报告。17、医疗卫生机构的医学装备管理实行院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。18、任何单位和个人不准在工作岗位上使用无检定合格印、证或者超过检定周期以及经检定不合格的计量器具。在教学示范中使用计量器具不受此限。19、根据放射源与射线装置对人体健康和环境的潜在危害程度，从高到低，将放射源分为I类、H类、HI类、IV类、V类，将射线装置分为I类、11类、In类。20、医疗卫生技术人员使用各类医用耗材时，应当认真核对其规格，型号，消毒及有效日期等，
29、并进行登记。21、各科室急救类、生命支持类医学装备应时刻保持待用状态，完好率为100%,带有蓄电池的设备，平时应定期充电，使蓄电池处于饱和状态；医学装备发生故障时，应立即启动紧急替代流程，且优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。经双方科室负责人同 固定资产借出方需由 该借条必须注明设备 设备归还日期。22、跨科借用设备：由于医疗需要,意，医疗设备固定资产可以跨科借用。设备管理员保留借方设备管理员借条,名称、固定资产编号、设备完好状况、23、日常保养:有仪器保管人负责，进行机器表面污渍的清洁、机械部分的紧固和润滑;紧固易松动的螺丝和零件,检查运转是否正常，零部件是否完整。设备使用人员交接班时，做好设备检查和交接工作。重点科室所有设备必须实行二级保养措施（属预防性维修，对设备的主体部分或主要部件进行检查，调整精度，必要时应更换易损件）。对抢救设备必须进行插电测试，保证该类设备处于正常运转状态。
