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1、一、压力性损伤预防管理实行科室护士长、大科护士长、医院伤口造口护理小组及护理部三级管理制度，预防患者压力性损伤的发生。二、责任护士在患者就诊、入院时即进行压力性损伤危险因素首次评估，对高危患者、危重患者每周评估1-2次，病情变化时动态评估；非高危患者进行动态评估；手术室护士对手术时间4小时的患者进行评估；院外压力性损伤患者评估压力性损伤的部位、面积、深度及来源。针对患者的危险因素及院外压力性损伤情况，采取适宜的预防护理措施。三、压力性损伤患者填写“压力性损伤报告表”，非预期压力性损伤患者填写“护理不良事件报告表”。四、对危险因素评估W12分者，责任护士在“住院患者压力性损伤高危患者登记表”上作
2、好登记，24小时内报告护士长。护士长及时查看病人并提出指导意见，随时督查护理措施落实情况及交接班质量。五、压力性损伤患者责任护士24小时内报告科室护士长并登记，特殊病例科室护士长24小时内报告大科护士长，大科护士长24小时内报告护理部主任。有院外压力性损伤者，除在“压力性损伤高危患者登记表”上作好登记外，还须填写“住院病人压力性损伤报告表”，于24小时内报告大科护士长，大科护士长24小时内报告护理部主任。护理部主任或伤口造口护理小组及时查看病人，确认患者危险因素评估的合理性、预防护理措施的针对性、院外压力性损伤处理措施的适宜性，将指导意见填写在压力性损伤报告表上。六、各班护士认真落实预防护理措
3、施，向病人及家属做好告知和健康教育，取得理解和配合；邀请患者及家属主动预防；及时落实护士长、大科护士长、护理部主任的查房意见；作好临床护理记录，并班班交接。七、心、肺、肝等重要脏器功能衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征极不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存年龄270岁、白蛋白W30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项，积极采取了预防护理措施后,发生了压力性损伤的患者，可判断为预期压力性损伤。八、预期压力性损伤、院外压力性损伤需请伤口造护理小组会诊，科室认真落实会诊措施。九、患者转科时，转出科室进行压力性损伤危险因素评估，在压力性损伤报告表的转科交接记录栏填写
4、病人皮肤情况，并签名，报告表随病历到接收科室，当班护士评估记录病人皮肤情况，并签名。十、动态评估，患者已无高危压力性损伤危险因素或出院或死亡时，责任护士停止实施压力性损伤预防护理措施，在临床护理记录单记录。在“压力性损伤高危患者登记表”和“压力性损伤报告表”上填写追踪结果，报告护士长。护士长将报告表交大科护士长，由大科护土长月底将统计表和报告表复印件上交护理部备案。十一、科室、大科护理质量和安全管理小组每月对压力性损伤预防、管理情况进行汇总分析，针对存在问题制定并落实改进措施。十二、护理部将压力性损伤预防管理纳入“护理不良（安全）事件”管理运用质量管理工具，汇总分析全院月、季、年度的申报及管理
5、情况，在护理质量和安全管理委员会上进行反馈，持续改进压力性损伤预防管理质量。XXX医院护理部20XX年XX月修订压力性损伤预防及管理流程（试行）XXX医院住院患者压力性损伤报告表科室床号病人姓名性别年龄住院号诊断入院日期报告日期报告人一、压力性损伤危险因素评估：（W12分为高危患者）：项目/分数1234评分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评估总分二、压力性损伤发生时间：口院外压力性损伤口住院期间发生压力性损伤1、
6、院外压力性损伤：部位、面积及分期：来源：口来自家庭口来自养老院口自其它医院转入口自其它来源入住：2、住院期间发生压力性损伤：口非难免压力性损伤口难免压力性损伤患者入院评估是否属高危患者：口是口否部位、面积及分期：发生原因：三、护理措施口1、压力性损伤创面的处理：口2、定时翻身，骨隆突处及受压部位使用软枕或气垫床，使肢体处于功能位口3、避免摩擦力和剪切力作用口4、加强基础护理，保持床单被服清洁、干燥、平整口5、根据患者情况进行功能锻炼，每日至少两次口6、提供适宜的营养支持和饮食指导，改善机体营养状况口7、向患者及家属进行压力性损伤防范知识宣教口8、床旁挂标识牌，加强巡视和病情观察，严格交接班口9
7、、其它：四、护士长审核：签名：日期：五、护理部指导意见：签名：H期：六、转科交接记录：转出科室护士签名：转入科室护士签名：六、压力性损伤结果及转归：口治愈口好转无变化科室责任护士护土长日期备注,1、压力性损伤分期包括1期、2期、3期、4期、深部组织损伤期、不可分期。2、压力性损伤发生部位包括：舐尾椎骨处、坐骨处、股骨粗隆处、跟骨处、足踝处、肩胛骨处、枕骨处及其他部位。3、心、肺、肝等重要脏器功能衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征极不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄270岁、白蛋白W30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等一项或几项，积极采取了预防护理措施后，发生了压力性
8、损伤的患者，可判断为预期压力性损伤分项评6感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总
9、是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1卧床不起限制在床上。2限制于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢,但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大
10、。4不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1重度营养摄入不足从来不能吃完餐饭，很少能摄入所给食物量的l3o每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天。2营养摄入不足很少吃完一餐饭,通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食
11、物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需要其他补充食物。摩擦和剪切力1已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助,在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置,偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。2、压力性损伤分期标准：1期：指压不变白红斑，皮肤完整。指压时红斑不会消失，表皮完整，深
12、色皮肤可出现指压变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露。部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）3期：全层皮肤缺失。皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。4期：全层皮肤和组织缺失。全层皮肤和组织
13、的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深部组织损伤期：由于压力或剪力造成持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色，皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。不可分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。全层皮肤和组织缺损，表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现3或4期压力性损伤。医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损
14、伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。3、难免压力性损伤评定标准：心、肺、肝等重要脏器功能衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征极不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄270岁、白蛋白W30gL、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等一项或几项，积极采取了预防护理措施后，发生了压力性损伤的患者，可判断为难免性压力性损伤。压力性损伤诊疗及护理规范一、压力性损伤的定义：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和或软组织的局部损
15、伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛感。损伤是由于剧烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。二、好发部位：压力性损伤多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好发于舐尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、骸骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、压力性
16、损伤分期：1期：指压不变白红斑，皮肤完整。指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。颜色变化不包括紫色或褐红色变色,若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露。部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）3期：全层皮肤缺失。皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深
17、的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。4期：全层皮肤和组织缺失。全层皮肤和组织的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。深部组织损伤期：由于压力或剪力造成持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色，皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果
18、出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构改变，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。不可分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。全层皮肤和组织缺损，表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现3或4期压力性损伤。医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法
19、进行分期。四、压力性损伤伤口的处理：1期：此级为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压力性损伤的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压力性损伤的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时改变。2期：水疱：直径小于2cm的小水疱,未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。直径大于2cm
20、水疱：可在无菌操作下加以处理：按照伤口消毒标准消毒后，在水疱的最下端用注射器抽出疱内液体，表面覆盖透明膜，观察渗液情况，如果水疱内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜37天更换一次。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。浅层溃疡:由于二级压力性损伤创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液23天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，35天更换一次。3、4期压力性损伤：此两级伤口主要是要进行彻底清创，去除坏死组织，减低感染机会，有助于准确地评估伤口，选择合适的伤口敷料
21、促进伤口愈合。一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。焦痂的处理方法有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：a、先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。b、纱布抹干。C、在焦痂上用刀片上划V字样痕迹，以便水凝胶的吸取，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。d、间隔换药。伤口有黄色腐肉、渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。伤口合并感染的处理使用银离子敷料或
22、使用含碘敷料,但不能长期使用，12次炎症控制后就要停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。感染的创面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验，每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。对创面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。深部组织损伤期：完全减压，无血疱、黑硬者，选择大于病变面积23Cm的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结；有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流，使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。密切观察发展趋势，好转者可23天更换敷料。恶化者依据3-4期治疗原则处理。不可分期：只有去除足
23、够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。应当注意的是，在缺血性肢体、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏膜牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。五、压力性损伤的预防压力性损伤的影响因素包括：内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等。外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等。诱发因素：坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等。“预防压力性损伤发生”是最经济的压力性损伤护理手段，要有效预防压力性损伤发生，需做到以下几点：1、防止局部皮肤
24、长期受压鼓励和协助卧床病人经常更换体位，必要时30min翻身一次。减轻骨隆突处压力和支持身体空隙处，可用气垫或海绵垫。对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强局部皮肤的观察。2、避免摩擦力和剪切力采用坐位或半坐卧位时，防止身体下滑。病人翻身或更换床单时，避免拖、拉、拽、推等动作。正确使用便盆。3、保持局部皮肤清洁和干燥保持床单、被套清洁，皮肤清洁干燥。不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。4、改变全身营养状态保证充足的营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化饮食。5、避免护理误区避免频繁、过度的清洁皮肤，不建议对局部发红皮肤进行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤，避免在局部创
25、面使用冰敷、吹风机或烤灯，皮肤褶皱处避免涂抹凡士林等油性试剂，防止局部皮肤浸渍，甚至溃烂。6、健康教育：向患者及家属讲解各级压力性损伤的进展规律、临床表现以及治疗、护理要点，使之能重视和参与压力性损伤的预防，积极配合治疗。7、医疗器械相关压力性损伤预防要点:可考虑预防性使用敷料来预防医疗器械相关压力性损伤应选择合适的器械尺寸，确保正确的位置和护理，经常检查皮肤当患者病情允许时，定期调整器械定位是关键，至少应每班调整一次六、压力性损伤的管理和监控详见压力性损伤预防管理制度和住院患者压力性损伤报告表。XXX医院护理部2019年12月修订XXX医院高危住院患者压力性损伤评估登记表日期床号姓名性别年龄住院号诊断评估为高危患者院外压力性损伤部位及分期院内压力性损伤压力性损伤转归情况报告人护士长入院时动态预期非预期部位及分期
