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1、牙周病诊疗技术操作规范一、牙周病的检查技术二、牙周基础治疗技术三、选磨法四、松牙固定术五、牙周病的药物使用技术六、牙周病的手术治疗操作七、牙周维护治疗技术一、牙周病的检查技术牙周病是一类具有多种致病因素、临床表现各异、涉及多数牙齿的疾病。医生不仅要能诊断患者有无牙周病（尤其是牙周炎），而且应对其患病的范围（波及的牙数）、严重程度等作出判断。通过询问全身和局部的病史，进行多项常规检查和辅助检查，并对检查结果加以综合分析，在此基础上才能做出正确的诊断和治疗计划。菌斑、牙石的检查【操作程序及方法】L用目测的方法记录菌斑、软垢、牙石、牙面着色的量，可用+、+、+来加以表不。2 .可用菌斑显示剂辅助检查
2、菌斑量。3 .根据需要和条件，可采用不同的菌斑指数等较为客观的量化指标来描述菌斑的量。4 .有条件者可利用显微镜观察龈下菌斑中细菌的构成。局部促进因素的检查检查有无不良的义齿或固定冠、桥，有无邻面充填体的悬突，或不良的正畸矫治器，修复材料的表面是否光洁，有无错、不良习惯、食物嵌塞、解剖异常等（如畸形舌侧沟、附着龈过窄、系带附着异常等）。牙龈炎症状况【操作程序及方法】1 .检查牙龈色泽、形态和质地的变化，用文字描述。2 .用指数记分法如牙龈指数（GI）、龈沟出血指数（SBI）等量化指标来记录牙龈的炎症程度。3 .用探诊后牙龈有无出血表示牙龈有无炎症，用钝头牙周探针的尖端，置于龈缘下约1mm,轻轻
3、沿龈缘滑动后观察片刻有无出血。若出血，则记录为阳性。牙周探诊牙周探诊是对牙周炎患者的最基本检查技术之一。同一患者各个牙齿的牙周炎病情不同，同一患牙上的各个位点的牙周袋深度亦可不同，通过全口牙周探诊可以较准确地了解病情。在探测袋深度时，还可通过BOP了解袋内壁的炎症程度、龈下牙石的多少等。原则上应对每位患者筛查其有无牙周炎，可重点探诊牙齿邻面，有无牙周袋和探诊后出血；牙周专科检查时，应对每个牙的多个位点进行探查。【操作程序及方法】L应使用钝头带刻度的牙周探针。2 .探针须与牙长轴平行，探针的尖端紧贴牙面，探入袋底后记录从袋底到龈缘的距离（mm）,即探诊深度。探邻面时探针紧靠接触区，尖端可略向邻面
4、中央倾斜。3 .探查同一牙面较宽的牙周袋时，应提插式移动，以探明不同深度的牙周袋状况。4 .探诊时支点要放稳，用力不可过大，力量掌握在2025g.5 .探测牙周附着水平时，必须要找准釉牙骨质界位置，才能测量准确。记录袋底到釉牙骨质界的距离，即为附着丧失程度；若该牙有牙龈退缩，则附着丧失程度是只指牙龈退缩的毫米数加上袋底到龈缘的距离。6 .探诊后应记录是否出血，即BOP阳性与否。【注意事项】L在牙龈急性炎症期，患牙的探诊深度会大于实际的袋深，应在急性期过后，重新探查，获得真实的探诊深度。7 .对于牙龈炎症较重且伴有全身疾病如风湿性心脏病等，在做全口牙周探诊前，应视需要服用抗生素。8 .多根牙应探
5、查根分叉处有无牙周袋。牙松动度测定【操作程序及方法】L用牙科倭夹住前牙的切缘，做唇舌或近远中方向摇动，按1度、2度、3度记录动度；查后牙时，闭合械子，将其尖端抵住面窝，向颊舌或近远中方向摇动，记录动度。2 .若有根尖周围或牙周组织的急性炎症时，松动度会加大，应在消炎后再次检查，取得准确的记录。3 .检查牙松动的同时，应检查有无牙倾斜或移位。与咬合功能的检查【操作程序及方法】L患者端坐，双眼正视前方，视线与地面平行。4 .教会患者做各种咬合运动，且需重复多次，以保证检查的准确性。5 .按顺序逐次检查、位、早接触、干扰等（参见第六章“口腔修复食物嵌塞的检查【操作程序及方法】L检查面及边缘崎的磨损情
6、况，如发育沟是否存在，边缘崎有无变平，面是否已经磨平，颊舌径宽度如何等。6 .邻面接触区情况，如接触区有无增宽，颊舌侧外展隙的宽度是否变小，邻面接触区是否已松离，或有邻面崎存在等。7 .对牙有无充填式牙尖或尖锐边缘崎存在。8 .牙列是否整齐，有无牙松动、移位、缺牙等情况。9 .牙邻接区是否紧密，可用牙线通过邻接区时受阻情况来确定。二、牙周基础治疗技术牙周基础治疗是每位牙周病患者都适用的最基本的治疗，目的是消除致病因素，使炎症减少到最低程度，并为下一阶段的治疗做准备。其主要内容包括：指导患者自我控制菌斑的方法。拔除无保留价值的患牙。实施洁治、刮治以消除菌斑、牙石。消除菌斑滞留的因素，如充填踽洞、
7、改正不良修复体等。在炎症控制后进行必要的咬合调整，必要时可做暂时性的松动牙固定。必要时可辅佐以药物治疗。菌斑控制在医生的指导下，使患者掌握消除菌斑和防止菌斑再堆积的方法，以达到消除病因、防止疾病复发、维持长期疗效的目的。【操作程序及方法】L向患者说明控制菌斑的意义和重要性。预防疾病，防止复发。10 指导菌斑控制的有效方法，重点清除牙颈缘和邻面的菌斑。根据不同的情况，选用牙签、牙线、牙间隙刷等来清除牙齿邻面的菌斑。洁治术用手持洁治器或超声波洁牙机去除龈上牙石。后者是利用超声波手机传输出的高频振荡，将牙石从牙面分离，达到去除牙石的目的。【适应证】L牙龈炎、牙周炎。11 预防性治疗。12 口腔内其他
8、治疗前的准备。对牙石较多者在修复取印模前先做洁治，以消除牙龈炎症，利于修复体的制作。口内一些大手术前需要先做洁治，以消除感染隐患和一过性菌血症。【禁忌证】L凝血机制障碍者。13 急性白血病。14 其他严重的全身系统病未控制者。15 急性坏死溃疡性牙周病。只去除大块的牙石，待急性期后再进行彻底的洁治。【操作程序及方法】L手用器械洁治（1）选用合适的锐利器械。（2）要有支点，尽量避免软硬组织损伤。（3）刀刃的工作面与牙面应成80角。2.超声洁牙机洁治（1）使用消毒的手机和工作头，防止交叉感染。（2）选用合适的功率。（3）使用过程中，应使工作尖与牙面成1015角，不应与牙面垂直。（4）重视邻间隙牙石
9、的清除，必要时配合手用器械。（5）对于牙石较多、炎症较重、一次清除难彻底者，有必要进行二次洁治，并可局部上药。（6）有条件者洁治后应用橡皮轮抛光牙面，以延迟菌斑的再附着。炎症较重者，洁治和磨光应分次进行。（7）喷砂抛光主要用于去除大量的色素沉积，不宜作为常规的洁治后抛光方法，因易造成牙面划痕。使用时功率不宜过大。【注意事项】L洁治前应询问全身情况，如心血管疾病、糖尿病等。在病情稳定的情况下，应在洁治术前、后分别口服抗生素3d。怀疑有血液系统疾病者宜先查血常规、血小板计数、出凝血时间等。2 .患有活动性传染病，如乙肝表面抗原阳性、肺结核患者等不宜用超声洁牙机洁治（可用手用器械）。体内装有电子器件
10、，如心脏起搏器等的患者，禁用超声洁牙机洁治。3 .部分患者可能出现洁治后牙齿遇冷不适、牙根暴露等情况，应向患者解释,必要时可使用牙本质脱敏剂。4 洁治过程中若发现出血不止，应立即中止洁治，寻找原因并对症处理。5 .喷砂抛光不得作为常规治疗，主要适用于色素堆积较厚者。对口腔黏膜有糜烂、溃破等病损者禁用喷砂抛光。6 .禁用普通超声工作头处理种植体表面。龈下刮治术用龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的牙石、菌斑和病变牙骨质，有利于长期疗效和牙周新附着的形成。【适应证】4mm的牙周袋内有龈下牙石，而龈上洁治术未能去除者。【禁忌证】L患有活动性传染病者。2 .血液病患者。3 .全身严重疾病（如糖尿病、风湿
11、性心脏病）未控制者。【操作程序及方法】L根据不同牙位选用锐利的刮治器。4 .对于牙周袋较深且敏感者，龈下刮治可在局麻下进行。5 .要有支点，避免滑脱，动作幅度要小，尽量避免软组织损伤。6 .龈下刮治后应仔细探查是否刮净，根面是否平整，然后冲洗，必要时局部上药。【注意事项】L治疗后数日内可能出现牙龈发胀、牙根暴露等现象，必要时应向患者说明原因。2 .超声洁牙机的细线器龈下刮治不能完全代替手工刮治，两者要配合使用。三、选磨法用砂石轮等工具磨改牙齿外形，以减轻某些早接触或措干扰及食物嵌塞等。【适应证】L有不均匀磨损或过度磨损，需调整牙齿形态者。3 .有明确原因的垂直型食物嵌塞，而相邻牙齿有接触者，用
12、磨改法可以消除或减轻嵌塞，如边缘嫡与溢出沟已磨平、外展隙变窄或有充填式牙尖等。4 .牙周手术前应尽量消除手术区的咬合创伤。【禁忌证】L严重紊乱而用磨改方法难以纠正者，如严重的深覆摘、反、锁等。5 .水平型食物嵌塞，或邻接区不紧密甚至松离的垂直型食物嵌塞。6 .牙周或根尖周围组织有急性炎症者。【操作程序及方法】L应首先通过检查的方法，确定早接触或措干扰的牙齿和部位。根据检查结果确定需磨改的部位。7 .磨改以消除早接触点为主，尽可能使侧向力转为垂直力，并消除过大的力。8 .前伸时应取得多个前牙的多点接触，后牙一般不应有接触。9 .侧方的磨改应兼顾工作侧和非工作侧，尽量磨上后牙颊尖的斜面和下后牙舌尖
13、的斜面，以免降低工作尖而影响正中关系。10 面不均匀磨损或重度磨损时，应磨改高陡的牙尖，减小面的颊舌径,尽可能磨出面和相应的颊、舌面的生理外形。【注意事项】L磨改时，转速不宜过快，应有水冷却，间断磨改。2 .对功能性牙尖的磨改应慎重。3 .边磨边检查，一次不宜磨牙太多，如牙位多，可分次磨改，磨改后观察数天可复查效果。4 .松动牙应固定后再磨改。5 .磨改结束后，最好用橡皮轮将牙面抛光。四、松牙固定术松牙固定术是指通过各种材料和方法（统称牙周夹板）将松动的患牙连接，并固定在相对健康稳固的邻牙上，形成一个咀嚼群体，从而使咬合力分散，减轻患牙负担，有利于牙周组织修复。可分暂时性夹板和永久性夹板，后者
14、参见第六章“口腔修复”等有关内容。【适应证】L松动牙已妨碍正常的咀嚼功能或有咬合不适感。2 .牙周组织破坏较重，有继发性转创伤而导致牙松动度继续增加，甚至移位者。3 .前牙经牙周治疗后，松动仍较明显者。4 .因外伤松动的前牙，一般固定8周后可拆除。5 .牙周手术前的临时性固定。【操作程序及方法】L用细不锈钢丝结扎患牙，并固定于相对健康的邻牙上。常用于上、下颌前牙。2 .为了美观，可在结扎钢丝表面涂以薄层复合树脂，遮盖住唇面钢丝颜色即可。3 .固定时应保持牙齿原来的位置，不能有牵拉移位等力量，结扎完毕后应即刻检查有无早接触，必要时调。【注意事项】L结扎丝的位置要合适，一般在牙的邻接区与舌面隆凸之
15、间，不可陷入龈沟内。2 .复合树脂不可压迫牙间乳头，不可形成悬突，应保留足够的龈外展隙，以利邻面的菌斑控制。3 .结扎固定后，宜定时复查，进行必要的调整。五、牙周病的药物使用技术绝大部分牙龈炎和牙周炎患者对基础治疗（洁治、刮治）有良好的疗效，但有少数患者的炎症不能消除，或病变加重，可辅以抗菌药物治疗。可全身给药或局部给药。目前治疗牙周炎的药物主要为抗菌药物。【适应证】L全身给药（1）重度侵袭性牙周炎、顽固性牙周炎等。（2）急性牙周脓肿伴有全身症状者。（3）急性坏死性溃疡性牙周病伴全身症状或病变范围广者。（4）伴有某些全身疾病（如风湿性心脏病、糖尿病等），需在牙周治疗前预防性使用抗生素者。（5）
16、某些牙周手术前和术后用药，以防术后感染。2.局部给药（1）深牙周袋、复杂袋、根分叉病变等，器械不易达到之处。（2）维护期患者有上述情况，为防止复发，可配合刮治术局部用药。（3）个别牙的急性牙周脓肿或冠周炎。（4）因某些全身疾病不宜全身用药者，如肝、肾病患者。【禁忌证】L对所用的药物过敏。2.妊娠期及哺乳期妇女慎用。【注意事项】L全身给药（1）除非为急性期，否则应在刮治后或刮治同时全身用药，但不能作为常规给药。牙龈炎一般不需要全身用药。（2）规范用药剂量、次数及总量，不可随意停药或延长用药期。（3）注意药物之间的配伍禁忌。（4）避免使用对全身严重感染十分重要的广谱抗生素来治疗牙周炎。2.局部给药
17、（1）先用等渗盐水或其他药液冲洗牙周袋，然后局部用药。如能先做龈下刮治再用药，则效果更好而持久。（2）尽量选用具有缓释或控释功能的制剂。（3）含漱剂、口含片、口贴片等能提高唾液内的药物浓度，但不能达到深牙周袋内，药效较短。（4）避免反复多次用药或单纯依赖药物，以免细菌产生耐药性。六、牙周病的手术治疗操作牙周手术是牙周病系统治疗的重要手段之一。其目的是用手术方法在直视下彻底清除局部致病因素及病变组织；纠正病变部位的形态使之接近生理外形，有利于患者和医生清洁并保持牙周组织的健康状态。牙周手术应在牙龈的炎症基本控制、患者的菌斑控制达到较好水平，且有手术适应证时方才实施。牙龈切除术和牙龈成形术在牙周基
18、础治疗以后，牙龈炎症有所消退，但增生肥大和形态不良的病变牙龈组织需用手术切除和修整。【适应证】L牙龈组织肥大增生，形成假性牙周袋，经基础治疗未能消退者。2 .后牙（尤其是舌、腭侧）有中等深度的牙周袋，颊侧袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者。3 .正位的下颌第三磨牙，有龈片覆盖影响清洁者。4 .巨大的妊娠期龈瘤影响进食或较易出血者。【禁忌证】L未经基础治疗，或治疗不彻底，炎症仍较明显者。5 .深牙周袋的袋底超过膜龈联合者。6 .牙槽骨病变需行骨手术者。7 .前牙的牙龈增生或牙周袋，切除后将使牙根暴露，影响美观。8 .附着龈过窄。【操作程序及方法】L消毒和局麻后，用探针或牙周袋标记镶标出龈沟（袋
19、）底的位置，作为切口的参考。2 .刀片从标记点根方12mm处呈45。角做外斜切口，切透牙龈和龈乳头。3 .创面应修整成薄而接近生理外形，不可遗留平台状厚的龈缘。4 .刮治和平整暴露的牙根面，清洗、止血。5 .放置牙周塞治剂。【注意事项】L术前应控制牙龈炎症，以免术中出血不易止住。6 .体积较大、影响进食或出血严重的妊娠期龈瘤可在怀孕期的4-6个月做简单的切除术。否则建议在分娩后手术。7 .牙龈增生的原因（如某些药物、家族性）如不除去，病变可能复发。术后保持口腔卫生对防止复发至关重要，应在术前向患者说明。翻瓣术将牙周袋壁切开翻起，暴露患根和牙槽骨，在直视下刮除病变区的牙石、菌斑和感染的肉芽组织并
20、平整根面，必要时修整牙槽骨外形,然后将龈瓣复位缝合。翻瓣术是最常用的、有效的牙周手术，在此基础上，可进行消除牙周袋、促进骨修复、重建牙周新附着、牙龈美容手术等。【适应证】L经基础治疗后，仍遗留深牙周袋和慢性炎症。8 .需行牙槽骨的修整或植骨者。9 .根分叉病变伴深牙周袋，需截除某一根者。10 涉及附着龈的重度牙龈增生（尤其是前牙区）可以在切除部分增生牙龈的基础上行翻瓣术，既可消除增生龈，又可保留附着龈。11 引导性牙周组织再生术。【禁忌证】L未经基础治疗或炎症较明显。12 全身疾病未控制。13 菌斑控制实施不佳。【操作程序及方法】L根据牙周袋深度、附着龈宽度和手术目的等，决定水平的内斜切口位置
21、。例如，后牙的深袋、附着龈较宽者，可以在距龈缘23mm处做切口；需要保留牙龈以覆盖骨面或植入物时，可沿龈缘处做内斜切口。水平切口应向患牙的近、远、中各延伸12个牙。2 .若手术涉及多个牙，或需做骨修整、根向复位瓣、引导性再生术等，应在术区两端（或一端）做纵切口。纵切口应位于龈乳头和龈缘交界处，不可在乳头中央或龈缘的中央。3 .翻开黏膜骨膜瓣，暴露患牙牙根和牙槽崎顶，若不需修整骨，则尽量少暴露牙槽骨。4 .清除牙石、平整根面，刮除肉芽组织，清洗创面，将龈瓣复位，缝合。5 .根据手术目的，可将龈瓣复位于原来的高度（改良WIdman术），或向根方复位在牙槽崎顶处（需做纵切口），后者既可消灭牙周袋，又
22、可保存角化龈。6 .放置塞治剂。它有助于止血并使龈瓣紧贴牙面和骨面，但塞治剂不是必须的。【注意事项】L术中应尽量减少对牙槽骨不必要的损伤（温度、机械等），手术结束时龈瓣应尽量覆盖骨面，避免骨面暴露。7 .用不同的缝合方法使龈瓣密贴骨面，消灭死腔。8 .放置牙周塞治剂时，不可将塞治剂压入龈瓣下方，以免影响愈合。9 .术后68周内尽量勿探诊，以免影响组织的愈合。牙周骨手术用翻瓣术暴露病变的牙槽骨，修整骨的外形使之恢复生理形态，有利于形成良好的牙龈外形，称为骨成形术。在某些病损可采取植入骨或骨代用品的方法,促使牙槽骨新生，修复骨缺损，称为植骨术。【适应证】L牙槽骨不均匀吸收所形成的浅而宽的一壁或二壁
23、骨袋，难以有新骨修复，可将此骨壁除去。2 .牙槽崎顶肥厚圆钝或呈骨隆凸状，失去生理外形者。3 .根分叉区有宽的一壁骨袋或过突的外形，应修整该处骨质，形成厚度适宜并有根间纵凹的外形，以利该处形成良好的牙龈外形。4 .二壁或三壁骨下袋，可在清创后填入自体骨、异体骨或骨代用品，以利于骨下袋内形成新骨。5 .11度根分叉病变，龈瓣能严密覆盖者，可植骨或骨代用品。【禁忌证】1 .川度根分叉病变或一壁骨下袋不宜植骨，因植入物不能固位，易漏出。2 .龈瓣高度不够，不能覆盖植骨处。【操作程序及方法】L术前充分估计龈瓣的长度和外形，邻面病变应尽量保留龈乳头，使在复位后能覆盖骨面和植入物。3 .用涡轮手机安装大号
24、圆钻，修整牙槽骨时应控制速度，用水冷却，避免产热。4 .避免伤及牙根和过多地磨除骨质，宜从根尖方向向着牙槽崎顶处逐渐修整牙槽骨。5 .搔刮骨袋内壁使充满血液。6 .植骨（或骨代用品）时，应将植入物尽量填紧到骨袋内，平齐牙槽崎顶,勿堆砌超过牙槽崎顶。7 .检查龈瓣复位后是否严密覆盖骨面和植入物，可采用悬吊缝合法和（或）褥式缝合，良好地固定龈瓣。8 .放置塞治剂。截根术又称牙根切除术。当多根牙的某一个根患有难以治愈的深牙周袋和骨吸收，或重度根分叉病变时，可将该患根切除，保留其余可保存的牙根及牙冠，以延长该牙的寿命。【适应证】L多根牙的一个牙根或上颌磨牙的二个根有严重的牙周破坏，且有Dl度根分叉病变
25、，其余牙根的病情尚可治疗并能行使功能者。2 .牙周-牙髓联合病变，有一根明显受累，经牙髓治疗无效者。3 .某一牙根有严重的内吸收、根尖周病变不能治愈、根管侧穿或器械折断不能取出等，可将该根截除而保存牙齿。4 .余留牙根有充分的支持组织，松动不超过Il度，无明显的箱创伤。5 .患牙可做彻底的根管治疗。【禁忌证】L余留牙根短且支持组织不足，或有根尖周病变未治愈者。6 .患牙松动达Il度以上。7 .患牙有明显的咬合创伤。8 .患者的口腔卫生不良。【操作程序及方法】L术前患牙应做完善的根管充填，调消除创伤。2 .翻开黏膜骨膜瓣，充分暴露患根及根分叉区。3 .用细裂钻截断并取出患根，应完全磨除近分叉处的
26、患根，切忌残留倒凹及残桩，修整断面使呈斜坡状。4 .若根尖有病变，应搔刮牙槽窝。5 .断面的根管处备洞，用银汞合金倒充填。也可在做根管充填时，从髓室内根管口处备洞，用银汞合金填入根管口内，这样在截根术中即可暴露银汞合金而不必做倒充填。6 .彻底清创、修整骨缘，清洗后缝合龈瓣。牙冠延长术当牙折断、根面等达到龈缘下方甚至牙槽靖处，使临床牙冠过短，不利于修复体固位，势必要将修复体边缘放入龈沟底，这就会侵犯生物学宽度。牙冠延长术利用根向复位瓣手术加少量的骨切除和骨成形，使牙的断面暴露在龈缘以上,同时延长临床牙冠，为制作合理的修复体创造条件。【适应证】L牙冠折断达龈下，有牙龈息肉或炎症妨碍治疗。此时如单
27、纯切除牙龈，由于不符合生物学宽度的原理，日后牙龈还会增生。7 .根管侧穿或牙根外吸收在牙颈1/3处，该牙尚有保留价值者。8 .前牙牙冠短，笑时露龈，需改善外观者。【禁忌证】L断面位置过深，为此需除去太多骨质，并使龈缘位置过低。9 .牙槽窝内的牙根过短，冠根比不协调者。10 前牙去骨较多会造成与邻牙外观不协调，此时可用正畸牵引牙根，使断端达到龈缘以上。【操作程序及方法】L术前用临床探诊和X线片判断断面位置及范围，预测去骨的程度以及与邻牙的关系。11 根据需切除牙龈的多少，做内斜切口，翻瓣。12 除去部分牙槽骨，直至骨崎顶至牙断面的距离约为3mm013 修整该牙和邻牙的骨外形和高度，使呈自然的龈缘
28、线。14 根面平整，刮除残存的牙周膜纤维。15 将龈瓣复位缝合于牙槽崎顶处。16 放牙周塞治剂。【注意事项】L创口愈合后，牙断面的暴露长度应能满足修复体的需要。17 上颌各个前牙的龈缘外形高度应考虑符合生理要求。18 术后6周至6个月龈缘位置可能会有少量调整，不宜过早制作修复体。七、牙周维护治疗技术牙周炎患者经过治疗后如能定期复查，监测其病情以及菌斑控制的水平，积极采取必要的治疗措施来巩固疗效，对防止牙周再感染和牙周炎的复发有重要的意义。【操作程序及方法】L向患者强调牙周维护治疗的重要性和必要性。19 检查牙周情况及菌斑水平，有针对性地强化口腔卫生指导，降低危险因素。20 根据复查的结果，对复发和病情未控制的牙齿施行必要的治疗。21 根据病情和患者自我口腔保健情况确定复查间隔期。
