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1、房颤概述和新发房颤的管理2024房颤是最常需要治疗的心律失常，通常表现为心室律绝对不齐和清晰P波消失。本文将概述房颤的分类、临床表现、诊断、管理和后遗症，包括新发房颤。房颤的发作和维持反映了心房肌的电生理改变。分类和术语房颤可按病程和发作时长分类，详见2014版美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律协会房颤管理指南。阵发性房颤（即自发终止或间断发作）一指在发作7日内自发或经干预终止的房颤。发作的频率不定。持续性房颤一指不能在7日内自行终止的房颤。发作时常需要药物复律或电复律来转复窦性心律。虽然发生过持续性房颤的患者可能会在未来出现阵发性房颤发作，但是房颤一般属于进展性疾病。长期持续性房颤指持续
2、超过12个月的房颤。永久性房颤一指房颤持续存在，且患者和医生已共同决定不再延续心律控制治疗。对持续性房颤的接受度可能会随症状、治疗方法和医患意愿的变化而变化。虽然房颤通常会从阵发性进展为持续状态，但患者一生中可出现这两种状态。房颤也可按临床表现或者有无特定瓣膜病来分类：亚临床或隐匿性房颤一指基本无症状、仅在出现血栓栓塞事件、急性心力衰竭加重、其他疾病或出于其他目的行常规心电图时才查出的房颤。瓣膜性房颤一指中度至重度二尖瓣狭窄患者的房颤，这类患者的脑卒中风险更高。孤立性房颤过去曾使用该术语，由于该术语具有迷惑性，也不能改善患者诊疗，现已很少使用。孤立，性房颤是指无结构性心脏病或心血管危险因素的年
3、轻患者伎口，60岁）的阵发性、持续性或永久性房颤。符合这些特征的患者CHA2DS2-VASc评分为O,房颤引起血栓栓塞的风险最低。筛查我们目前不对无症状患者筛查房颤。在65岁的一般人群中，筛查相比常规管理（如，体格检查中的脉搏触诊）并未提高房颤检出率。此外，2项随机试验中有1项显示，筛查减少心血管结局和死亡的作用轻微甚至无效。筛查可能导致更多患者接受抗凝治疗，但这并未有力预防脑卒中和血栓栓塞。美国预防服务工作组也不推荐筛查房颤。检测房颤关于筛查房颤能否增加新发房颤的检出量，研究数据不一旦很可能效果甚微，甚至无效。检测方法的选择和人群特征很可能影响研究结果。检测方法的准确性USPSTF回顾了各种
4、房颤检测方法的准确性。大多数研究以12导联心电图（由2名心内科医生分析）为参照标准来评估检测准确性。单一导联心电图和振荡法血压监测仪的敏感性和特异性总体上很高。ILR比心电图和外部监测的敏感性更高。心电图检测房颤的效果并不优于脉搏触诊。提高筛查的针对性尽管目前没有足够证据支持在广泛人群中筛查房颤，但重点筛查房颤风险显著更高的患者群体可能会更有成效。可使用CHADS2-VASc评分作为起点，但基于临床变量的风险评分（如，CHARGE-Af评分）或基于基因检测的多基因风险评分可能更有效。临床表现症状房颤可能有或没有症状，且症状范围很广，缺乏特异性。典型症状包括：心悸、心动过速、疲劳、无力、头晕、头
5、晕目眩、运动能力下降、排尿增多、轻度呼吸困难。部分患者症状更重，包括：休息时呼吸困难、心绞痛、晕厥前兆，甚至晕厥、脑卒中症状或其他体循环栓塞事件、心衰症状，如劳力性呼吸困难、外周性水肿、体重增加以及腹水引起的腹部肿胀。影响症状程度及范围的因素包括基础心脏状态、年龄、糖尿病、以及心室率的快慢和规则性。新诊断的房颤可能见于以下几种临床情形：常规查体发现脉搏绝对不齐，可能是基于患者的主诉而怀疑房颤，也可能是因其他原因查体。因其他原因(如，术前评估)行心电图。脑卒中或其他动脉血栓栓塞患者可能首次查出房颤。有些患者是在长期监测以寻找脑卒中原因的过程中查出房颤。心内植入式或可穿戴式监测仪也可发现亚临床房颤
6、。亚临床房颤通常见于无典型房颤症状且先前未诊断房颤的患者，多为阵发性房颤。因其他原因行24小时动态心电图监测，或询问植入式心律装置。因其他原因住院治疗，例如，感染、近期心肌梗死、甲状腺毒症、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心肌炎和心包炎等。IeU住院患者的房颤发生率尤其高。心脏或非心脏手术期间或之后。从患者的记录装置(如APPIewatchxAIiveCorKardiaMObile等)获取数据。评估病史和体格检查一对相关症状的描述应包括：症状发作或察觉症状的日期、可能的诱因、发作频率和持续时间、发作和症状的严重程度、定性描述、既往室上性心律失常的病历。目前已有用于症状分类的半定量方法，但是该系统的临
7、床用途尚无佐证。相关疾病应确定是否存在相关疾病及其状态,例如，其他心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病或阻塞性睡眠呼吸暂停。应排查可逆性原因，例如，甲状腺功能亢进、不健康饮酒。体格检查体格检查应重点关注心血管系统和相关疾病。检查结果异常可提示医护人员可能影响房颤发作和/或严重程度的相关疾病。例如，提示二尖瓣或主动脉瓣狭窄/反流、肥厚型心肌病的心脏杂音或动脉搏动异常，以及心衰的体征和症状。房颤伴脉搏绝对不齐期间，S1的强度通常会有轻微改变。由于心房收缩消失64不可闻及,颈静脉a波消失。房颤患者常见脉搏短细（心尖心率与挠动脉脉率不一致）。若同时评估左心室心尖心率和挠动脉脉率,可
8、发现槎动脉脉率低于心尖心率。由于心律不齐,部分心室收缩前的舒张期缩短，左心室充盈量减少。这会导致心室搏动时没有足够的每搏输出量将压力波传递给手臂。由于搏动节奏的变化以及左心室充盈和每搏输出量的改变，房颤期间也常见袖带血压读数变化。通常需要多次测血压并取平均值，以获得更准确的血压读数。此外，房颤时使用自动血压计很难准确测量血压，因此推荐手动测量血压。心电图所有疑似新发房颤患者均应接受12导联心电图检查。房颤的心电图显示清晰P波消失，代之以快速、低振幅、连续变化的颤动波（f波）。心室律通常绝对不齐（无重复规律），但偶有房颤伴规则心室率。（图1）图112导联心电图显示心房颤动。QRS波群变窄，无P波
9、，连续QRS波之间的基线显示不规则的粗糙F波。QRS波以不规则的不规则间隔出现。房颤的心电图诊断存在诸多难点。患者接受持续或间断心脏起搏时，以及应用计算机自动分析心电图时，都容易产生房颤的诊断错误。因此，机器自动解读的心电图必须要由经验丰富的医生验证。医生也应通过基线心电图（最好是窦性心律时）来评估下列信息：心脏非电生理疾病的标志，例如左心室肥大何能存在高血压）或病理性Q波（可能存在冠状动脉疾病）。心脏电生理疾病的标志,包括存在心室预激或者结下传导疾病（束支传导阻滞）。QT间期（确定抗心律失常治疗的潜在风险）重度心动过缓或窦房结功能障碍的证据超声心动图即使体格检查结果正常，也要行经胸壁超声心动
10、图（transthoracicechocardiogram,TTE）,以评估左右心房的大小、左右心室的大小和收缩功能，排查心脏瓣膜病、左心到巴厚、舒张功能障碍和心包疾病，评估右心室和右心房峰压。TTE还可识别左心房血栓，不过敏感性很低。经食管超声心动图识别左心房或左心耳血栓的敏感性要高得多，可用于确定是否需要在尝试药物复律或电复律前实施抗凝治疗。其他心脏检查有缺血性心脏病体征或症状的患者应行运动试验。运动试验有助于指导房颤的药物治疗，因为冠状动脉疾病是部分抗心律失常药的禁忌证。如果是间歇性发作而常规心电图捕捉不到，则可采用事件记录器、粘贴式长程事件监测仪或植入式心脏监护仪(ILR)进行动态心脏
11、监测。动态心电图监测也可判断症状是否与心律有关,并评估房颤负荷。24-48小时Holter监测主要用于在患者选择心率控制治疗但可能控制不充分或心动过缓时辅助评估总体心室率。实验室检查我们会查全血细胞计数、血清电解质和肾功能，尤其是可能开始口服非维生素抗凝药的患者。一般不查CTn,除非怀疑急性缺血。不到5%的房颤患者合并临床或亚临床型甲亢。所有首发房颤或房颤发作频率增加的患者,均应检测促甲状腺素和游离T4水平。其他重要的基线检查包括全血细胞计数(排查贫血或感染)和糖尿病检测。某些可疑心衰或肺炎的呼吸困难患者，可行胸片来辅助诊断。初始治疗ABC(AtrialFibrillationBetterCa
12、re)路径是房颤(包括新发和持续性房颤)常规治疗的有用框架。A表示抗凝B表示优化对症治疗（:表示心血管危险因素和合并症的评估和治疗。几项观察性研究、AFFIRM试验的一项事后分析以及一项使用移动应用程序的前瞻性随机试验表明，对房颤患者采取此类治疗方案可能会在心血管不良事件和住院治疗方面产生有益影响，同时节约医疗成本。治疗场所门诊vs急诊科-尽管大多数初诊房颤患者通常都可在门诊治疗，但一些病情不稳定的患者需直接住院或从门诊转入急诊科。转入急诊科的指征包括：血流动力学不稳定和/或休克（表现为低血压、意识模糊、急性肾损伤等）；疑似或确诊心肌缺血/梗死；疑似或确诊心衰；心电图示预激（如，预激综合征）；
13、极其严重、无法控制的心动过速；症状重,可能需要尽快控制心率或节律。怀疑低血压是由房颤引起或诱发，且采用常规措施未能纠正基础病因和低血压。还必须注意其他可能的诱发因素,如脓毒症、体液不足或血管扩张。如果是合并症（如，肺炎）导致的房颤，则纠正基础病因很重要，可降低远期房颤复发的风险。最后，如果患者需要尽快接受治疗，其基线诊断性检查也与稳定的患者相同，除非有其他临床指征。在这种情况下，诊断性检查还应覆盖疑似基础疾病，例如，肺炎、肺栓塞等。住院指征很多在急诊室评估的新发房颤患者可能不需要住院。住院指征包括：考虑行旁路消融术，特别是症状严重且伴有血流动力学衰竭和快速心室率；重度心动过缓或长时间停搏，包括
14、在心脏复律后；治疗相关疾病（通常是房颤原因），如高血压、感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺栓塞、心包炎、持续性心肌缺血。需注意，查出房颤本身并不需要排除心肌梗死；控制心律或心率后进一步治疗心衰或低血压;开始抗心律失常药物治疗（如果因患者和药物特征需要住院）；难以控制的心室率伴缺血证据、充血性心衰症状或体征以及重度症状，都需要至少住院24小时；转介心内科房颤很常见，通常可由初级保健医生管理，无需请心内科会诊。如果初级保健医生对此不熟悉或考虑行房颤导管消融术，则建议将患者转到心内科。此外，如果计划复律或使用抗心律失常药物，宜请心内科会诊。抗凝对所有房颤患者都应评估是否需要在首次发作后就进行抗血栓治
15、疗，以预防体循环栓塞。评估采用的是新发脑卒中风险评分系统，称为CHA2DS2-VASc评分（表1）。左心房大小、功能和某些生物标志物（即NT-proBNP和hscTnT）也可改善房颤患者的脑卒中风险预测。考虑经电复律或药物复律转复为窦性心律的患者，不论CHA2DS2-VASc评分如何都需要抗血栓治疗，符合长期抗凝指征的患者也需要该治疗。只要患者的栓塞风险超过出血风险，就适合长期抗血栓治疗。相关内容详见其他专题。表1CHA2DS2-VASc”评分量表危险因素分位充血性心力衰弱/左心功能不全11年龄75岁2械尿病1中JWtiA/血枪史2血管病变I年龄65-74岁!性别（女性）1总分值9诱因有些房颤
16、发作是由其他急性病况诱发，例如甲亢、急性肺栓塞、心肌心包炎、肺炎、心脏手术后，以及使用某些药物或补充剂。治疗特定诱因或消除刺激因素后，房颤可能数年甚至终生都不再发作。纠正可疑诱因后，患者有可能恢复窦性心律。重度甲亢患者的主要治疗目标首先是控制心率、抗凝和治疗甲亢，待甲状腺功能正常后恢复窦性心律。心衰和/或慢性阻塞性肺疾病合并房颤的患者，一般在治疗房颤的同时还应治疗其他病症。心血管危险因素识别并纠正危险因素和合并症可能有助于缓解房颤症状和负荷。促进房颤发生的常见危险因素和合并症包括：高龄、高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、心衰和肥胖。对于大多数已明确的危险因素，我们认为采用针对性治疗可降低但不
17、能消除日后房颤发作的风险。症状和血流动力学管理不稳定的患者一有些患者会出现血流动力学不稳定的表现，如低血压、神志改变或心衰，我们会尝试控制心室率。心室率减慢后，有时会自发转复为窦性心律。通常使用B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）控制心率。如果患者的血流动力学仍不稳定，应行紧急心脏复律，尤其是不受控制的快速心室率导致的血流动力学紊乱和/或我们认为心房收缩消失导致心输出量下降时。除非房颤自行恢复，否则要决定是否、何时及如何实施心脏复律。考虑行心脏复律时一定要考虑如何控制血栓栓塞风险。如果决定行紧急心脏复律,需考虑血栓栓塞事件的风险。拟行心脏复律的患者，大多应在决定复律后或根据CHA2
18、DS2-VASc评分评估临床血栓栓塞风险后立即开始抗凝治疗。一旦患者的血流动力学稳定,其余短期和长期管理与病情稳定的患者相似。若新发房颤患者的状态稳定，不满足上述紧急治疗的指征但已完成评估，则应尽量在门诊完成以下工作：评估是否需要降低心室率。与患者讨论复律。如果患者的症状重或者是新发房颤（即使无症状）,我们一般选择复律。新发房颤患者即使考虑心脏复律，一般也不需要尽快实施，因为大多数新发房颤会在48-72小时内自发转复为窦性心律。在1822例因房颤住院的患者中，356例患者的心律失常持续不足72小时。在这些房颤短暂发作的患者中，有68%自发转复为窦性心律。2/3的自发转复发生在24小时以内，而房
19、颤持续不足24小时是自发转复的唯一预测因素。选择电复律还是药物复律，需考虑两者的有效性和安全性、合并症、状态是否稳定、患者意愿以及医生经验。确定是否需要短期和长期抗凝治疗。讨论查出的房颤原因和自然病程。考虑心内科会诊。请会诊的原因有:需要心脏复律、抗心律失常药物治疗或导管消融。安排随访。长期管理尽早随访急性房颤发作后需要随访,以评估心率控制或节律控制的安全性和有效性、患者对抗凝和抗心律失常治疗的依从性、是否需要继续治疗房颤，讨论减少房颤复发的策略，评估患者的功能状态。很多患者应该一周复诊1次，如果做不到则尽早复诊。开始抗心律失常药物治疗的患者尤其要尽早复诊，以评估治疗的安全性、有效性和副作用（
20、可能具有药物特异性）。预防血栓栓塞除最初复律前后的抗凝治疗之外，在单次可逆事件后是否继续长期抗凝治疗目前尚无定论，应根据患者日后复发房颤的预估风险（CHA2DS2-VASc评分）做出高度个性化的决定。也可在纠正可逆性房颤病因后采取观察策略，包括临床监测症状和使用动态心电图监测房颤复发。抗凝治疗的共同决策医患共同决策的内容包括：抗凝治疗的利弊、华法林与直接口服抗凝药之间的权衡。医生还应准备好解答患者关于自付费用的疑问，否则可能会损害患者利益。一项定性研究分析了37次临床就诊记录，发现医生很少能够充分解答患者关于药费的疑问。房颤患者的血栓栓塞主要源于左心耳血栓。一部分需要长期抗凝的患者可能因出血风
21、险高或依从性差而无法完成治疗。此类患者可考虑左心耳封堵术，术后需短期抗凝。房颤复发连续心脏监测研究表明，约90%的房颤患者会反复发作。但多达90%的发作都未被患者察觉，持续48小时以上的无症状发作并不少见，一项研究使用连续心电图监测来检测房颤，显示17%的患者有这种情况。该研究还显示，40%的患者在无房颤时出现过类似症状。以下方法可以减少房颤复发和/或负担:减少饮酒酒精是可纠正的房颤危险因素，对于过量饮酒者，减少饮酒和戒酒似乎可减少房颤的复发风险和发作时间。减重和身体活动一一在房颤患者中,这两项均可促进健康的心脏重构，降低房颤负荷和心血管死亡率。控制心室率之后就应选择长期房颤管理策略（节律控制
22、V心率控制），具体取决于很多因素。无论选择哪种策略，都应谨记：这两种策略在短期和长期管理中都可能失败。因此，随着自然病程的进展，很多患者需要重新考虑另一策略。无论所选策略律律如何，所有房颤患者都要评估血栓栓塞风险，并接受相应管理。选择节律控制的患者也必须控制心率,因为房颤可能复发。节律控制策略包括抗心律失常药物治疗、经皮导管消融术和/或外科手术。可能需要电复律来恢复窦性心律。抗心律失常药物一般是在心脏复律前开始使用，之后持续使用以维持窦性心律（以防房颤复发）。如果患者因其他原因行心脏手术，例如二尖瓣手术或冠状动脉旁路移植手术，可以同步实施外科消融术来控制难治性房颤。有几种手术方式都可以控制难治
23、性房颤并维持窦性心律。这些外科手术似乎可有效消除大部分患者的房颤或减少发作频率。心率控制策略通常使用减慢房室结传导的药物，例如受体阻滞剂、非二氢口比咤类钙通道阻滞剂或地高辛。如果心率控制失败，患者出现持续性心动过速、血流动力学不稳定、难以忍受和/或严重的房颤症状，可实施房室交界区消融并安装起搏器。大多数房颤患者需要减慢心室率才能改善症状。长期随访随着自然病程的推进，阵发性、持续性、长期持续性或永久性房颤患者需要定期随访，有时还需要紧急评估。我们建议病情稳定的患者每12个月接受1次常规随访，并在症状有变时提早就诊。若应用多非利特或索他洛尔等高风险抗心律失常药物，通常应每6个月就诊一次。这些患者可
24、能需由心内科和/或电生理科医生随访以管理抗心律失常药物。应时常监测以下情况：抗血栓治疗的疗效和安全性，用华法林治疗的患者应监测国际标准化比值,接受抗心律失常治疗或其他新型抗凝药的患者应监测肌肝清除率。功能状态，包括通过病史评估症状变化。评估抗心律失常药物治疗的有效性和安全性，如心电图、肝肾功能。心率控制的效果，包括评估病史、心电图,若怀疑心率不稳定还可使用长程HOIter监测。对于活动性房颤患者，可使用负荷试验来评估运动时的心率控制是否充分。心率控制不足是房颤患者运动不耐受的主要因素。查全血细胞计数、血清电解质和肾功能，尤其是可能开始口服非维生素抗凝药的患者。一般不查CTn,除非怀疑急性缺血。
25、不到5%的房颤患者合并临床或亚临床型甲亢。所有首发房颤或房颤发作频率增加的患者均应检测促甲状腺素和游离T4水平。后遗症心肌梗死一房颤导致的冠状动脉血栓栓塞可以引发心肌梗死，但该后遗症还缺乏大型研究。此外，房颤也可导致需氧增加性心肌缺血继而导致心肌梗死（2型心肌梗死），通常见于快速心室率的患者。虽然快速性心律失常约占2型心肌梗死的25%,但仍缺乏专门评估房颤与2型心肌梗死关系的研究。近期发生心肌梗死之后新发房颤会增加死亡率。这主要归咎于相关危险因素，如心衰和心源性休克，而非房颤本身。死亡率房颤与死亡率房颤在很大的年龄跨度内都是死亡的独立危险因素，不论男女，但没有足够的证据证明房颤是超额死亡的原因
26、，而不仅是高危标志。房颤的节律控制试验发现，处于窦性心律的患者比处于房颤的患者死亡率更低。性别差异-数项观察性研究表明，房颤与死亡的关联在女性中更强。超额死亡的原因在Framingham心脏研究的房颤受试者中，心衰和脑卒中都是超额死亡的原因。房颤患者死亡的预测因素RE-LY试验显示，心源性死亡最有力的临床独立预测因素是心衰、心电图示心室内传导延迟，以及既往心肌梗死。RACE11试验的事后分析显示，在多伦多房颤严重程度量表(TOrOnt。AFSeVeritySCale)显示症状负荷最大的患者中，心血管并发症和死亡风险最。主要原因是心衰住院率增加。身体活动的获益与一般人群一样，身体活动也可显著降低
27、房颤患者的心血管死亡率。脑卒中和无症状性脑缺血脑卒中-脑卒中是房颤最常见的主要并发症。无症状性脑缺血-无症状性脑缺血是指影像学检查发现特定病变，而患者无临床症状和体征。这些病变在房颤患者中相对常见。认知损害和痴呆一房颤可增加认知损害、全因痴呆、血管性痴呆和阿尔茨海默病的风险。尚不确定抗凝能否预防痴呆。心力衰竭一房颤为新发心衰的危险因素。焦虑和抑郁房颤与抑郁、焦虑和心理困扰相关。在有症状的房颤患者中，与药物治疗相比，导管消融术可改善焦虑和抑郁等心理症状。总结与推荐背景-房颤是最常见的心律失常，其不良后果包括心输出量下降导致的症状，以及心房和心耳血栓形成导致的脑卒中和外周栓塞。分类-可分为阵发性、
28、持续性、长期持续性和永久性房颤。也有其他分类，例如亚临床/隐匿性房颤。筛查-我们不对无症状患者筛查房颤。尚无充足证据表明筛查可明显提高房颤检出率或明显预防心脏事件。心电图检测房颤的效果并不优于脉搏触诊。表现和评估-初诊的房颤表现多种多样，有时有房颤症状，有时则是偶然发现。诊断时要从症状、既往史、体格检查、心电图和经胸壁超声心动图(TTE)检查中获取重要信息，病程中也要定期复评。可能还需要其他实验室检查，如促甲状腺激素检测和动态心电图监测。所有患者的初始管理：首先应决定患者是在门诊、急诊还是急症医院接受治疗。该决定应考虑患者的表现、症状负荷和相关疾病。所有患者的其他初始管理步骤包括：考虑抗血栓治
29、疗、纠正可逆的房颤诱因、管理心血管危险因素。治疗急性症状-对症治疗首先是控制急性房颤发作的心室率和早期考虑心脏复律。不稳定的患者-对于血流动力学不稳定的患者，可尝试控制心室率；心室率减慢后，有时会自发转复为窦性心律。如果心室率控制失败，患者仍处于血流动力学不稳定状态，则复律；如果决定紧急心脏复律，需考虑血栓栓塞事件的风险。稳定的患者-病情稳定的患者一般不需要紧急救治，应与其讨论心脏复律的必要性、短期和长期抗凝治疗的需求、已查出的房颤原因和自然病程。我们考虑心内科会诊,请会诊的原因有：需要心脏复律、抗心律失常药物治疗或导管消融。长期管理-房颤急性发作后需要随访，以评估心率控制或节律控制的安全性和有效性、患者对抗凝和抗心律失常治疗的依从性、是否需要继续治疗房颤，讨论减少房颤复发的策略，以及评估患者的功能状态。改变生活方式可以减少房颤负荷和复发,包括减少饮酒、减重和增加身体活动。后遗症-若无可逆性诱因，房颤一般会反复发作。房颤会增加死亡、脑卒中、无症状性脑缺血、认知损害、痴呆和心衰的风险。身体活动和加强心肺功能适应性可降低房颤患者的死亡率。
