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1、最新儿童慢性髓细胞性白血病诊疗专家共识慢性髓细胞性白血病(chronicmyelogenousleukemia,CML)常称为慢性粒细胞白血病，特征是染色体t(9;22)(q34;q11)形成费城(Philadelphia,Ph)染色体和BCR-ABLI融合基因。儿童CML是一种罕见疾病，全球年发病率为(0.61.2)/100万，发病率与年龄呈正相关，在15岁儿童中，CML占白血病的2%3%,在1519岁青少年中，CML占白血病的9%,全部CML患儿中男女发病比例为1.34：1o与成人CML相比，儿童CML侵袭性更强，如白细胞计数更高、血小板计数更高、巨脾比例及初诊时为CML加速期(CMLac
2、celeratedphasezCML-AP)、CML急变期(CMLblastphase,CML-BP)的比例更高,更易形成P190融合蛋白，且儿童CML-BP以急性淋巴细胞白血病急性变(急淋变)更多见MS。由于儿童CML发病率低，缺乏大型临床试验数据，目前尚无针对儿童CML的循证治疗建议，临床诊治基本遵循成人CML指南。但鉴于儿童CML与成人CML在生物学特性、临床特点及长期预后方面存在一定差异，成人CML指南并不完全适用于儿童。为方便儿童血液肿瘤医生的临床实践z促进诊疗规范化根据欧洲白血病网(EuropeanLeukemiaNetzELN)、美国国家综合癌症网络(NationalCompre
3、hensiveCancerNetwork,NCCN)、美国儿童肿瘤学小组CML工作组推荐和中国儿童CML研究数据，并结合中国的实际情况，中国医师协会血液科医师分会、中华医学会儿科学分会血液学组组织专家讨论后制定本共识。一、诊断及监测1 .诊断：根据临床表现、体征、血液和（或）骨髓中出现Ph染色体阳性细胞和（或）BCR-ABLI融合基因阳性，即可确定CML的诊断。儿童CML的临床表现不特异，部分患儿无症状，常在体检或因其他原因检验血细胞计数时发现白细胞和中性粒细胞异常增高，有症状者多表现为不同程度的疲劳、头晕、腹痛、腹胀、发热、感染、出血、骨痛以及其他非特异性症状。结合中国实际情况，在考虑和诊断
4、CML时本共识建议完善检查以下项目：（1）常规检查项目：病史采集和体格检查（肝、脾、淋巴结大小）、身高、体重、Tanner分期、血常规、白细胞分类、外周血BCR-ABLI定性和（或）定量反转录PCR（reversetranscription-PCR,RT-PCR）（采用国际标准化）、骨髓穿刺形态学和染色体核型（显带法）、心脏功能评估（超声心动图、心肌酶、心电图）、生化（肝功能、肾功能、糖脂代谢、钙磷代谢、电解质）、甲状腺功能、骨密度、骨龄X线片、性激素等。（2）必要时检查项目：骨髓流式细胞学检查、骨髓活检、淋巴结活检等。2 .诊断分期：儿童CML自然病程包括CML慢性期（CMLchronicp
5、hase,CML-CP）xCML-AP及CML-BPoELNsM.D.安德森癌症中心（M.D.AndersonCancerCenter,MDACC）及世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）2016诊断分期标准见表3 。尚无明确数据判断3种分期定义的优劣，本共识建议选用ELN标准。国际儿童和青少年CML注册协会的数据显示，按ELN分期标准，儿童CML-CP约占92%、CML-AP约占8%、CML-BP约占1%。表IELN、MDACC及WHo2016定义的CML分期标准标准慢性期加速期(符合至少1项指标)急变期(符合至少1项指标)EL(1)骨髓和(或)(1)骨髓和(
6、或)外周血原始细胞(1)骨髓N外周血原始细胞15%29%和(或)15%(2)骨髓和(或)外周血原始细胞外周血原(2)未因)速+早幼细胞30%始细胞3期、急变期标准(3)外周血嗜碱粒细胞20%0%(4方治疗无关的持续血小板计数(2)髓外降低(100109L)原始细胞(5)治疗中，Ph染色体阳性细胞浸润(除出现主要途径附加染色体异常，包脾脏外)括+Ph、+8、i(17q)x19MD(1)骨髓和(或)(1)骨髓和(或)外周血原始细胞(1)骨髓AC外周血原始细胞15%29%和(或)C15%(2)骨髓和(或)外周血原始细胞外周血原(2)未达加速+早幼细胞30%始细胞3期、急变期标准(3)外周血嗜碱粒细胞
7、20%0%(4月治疗无关的持续血小板计数降低(100109L)(5)Ph染色体阳性细胞中的克隆染色体异常(2)髓外原始细胞浸润(除脾脏外)WHO2016(1)骨髓和(或)外周血原始细胞10%(2)未达加速期、急变期标准(1)骨髓和(或)外周血原始细胞10%19%(2)外周血嗜碱粒细胞20%(3/t治疗无反应或非治疗引起的持续血小板计数降低(10001OVL)(4台疗无法控制的进行性脾脏增大和(或)白细胞计数增高(5)初诊时，Ph染色体阳性细胞携带主要途径附加染色体异常(包括+Ph、+8、i(17q)、+19)及3q26.2异常、复杂染色体核型)；治疗中Ph染色体阳性细胞出现任何新的附加染色体异
8、常(1)骨髓和(或)外周血原始细胞20%(2)髓外原始细胞浸润(除脾脏外)注：ELN为欧洲白血病网；MDACC为M.D.安德森癌症中心；WHO为世界卫生组织；CML为慢性髓细胞性白血病；Ph染色体为费城染色体3.预后评分系统：建议以欧洲治疗与预后研究(EuropeanTreatmentandOutcomeStudy,EUTOS)长期生存评分(EUTOSlongtermSUrViVaI,ELTS)对CML患儿进行预后评分。ELTS计算公式为:0.0025(年龄/10)3+0.0615脾脏大小+0.1052原始细胞+0.4104(血小板计数/1000)。5,其中血小板计数单位为x109l,年龄单位
9、为岁，脾脏大小指肋下厘米数，原始细胞指外周血分类中原始细胞百分数，所有数据应在任何CML相关治疗开始前获得。评分1.5680为低危，评分1.5680-2.2185为中危，评分2.2185为高危。二、治疗及治疗反应(一)羟基眼如临床高度怀疑CML1在等待BCR-ABLI融合基因结果前，如患儿有高白细胞血症(白细胞计数100x109/L),可短期使用羟基服，用量为2040mg(kgd),分23次服用，以降低白细胞数量,待诊断明确后，可停用羟基服并换用酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)o(=)TKI目前在中国获批可用于儿童CML的有一代TKI伊马替尼和二代TK
10、I尼洛替尼，二代TKI达沙替尼虽在中国没有获批，但在欧美国家已经获批用于CML患儿的治疗，二代TKI博舒替尼和三代TKI普纳替尼在国外处于儿童CML的临床试验阶段。1 .初诊CML-CP患儿的初始治疗：应根据ELTS风险分层选择药物。对于低危患儿，一线首选伊马替尼治疗，初始剂量为260340mg（m2d）（总剂量600mg/d）1110%10%（若在后续13个月内仍未改善）治疗后6个月1%1%10%10%治疗后12个月0.1%0.1%1%1%之后任何时间0.1%O.1%1%,丧1%,出现耐药突变，点失MMR（O.高危ACA1%）a注：CML-CP为慢性髓细胞性白血病慢性期；TKI为酪氨酸激酶抑
11、制剂；ELN为欧洲白血病网；ACA为附加染色体异常；ELTS为欧洲治疗与预后研究长期生存评分；MMR为主要分子学反应；表中所有数值均为国际标准化（IS）值；a为TKl停药中丧失MMR（0.1%）意味着治疗失败参照治疗反应标准，治疗方案调整建议如下：（1）对于最佳反应的患儿，建议维持原治疗。（2）对于治疗反应处于警告的患儿，可继续维持原有治疗并观察后续反应，一旦治疗失败，立即考虑更换治疗。（3）对于治疗反应处于失败的患儿，应寻找原因（如依从性差、耐药或药物不耐受），依据失败原因方案调整如下：对于因依从性差而导致失败的患儿，应采取相应措施提高依从性；对于因耐药而导致失败的患儿，应根据BCR-ABL
12、I激酶突变检测结果选择TKIo如若检出F317L、F317V、F317I、F317C、V299L、T315A基因突变，宜采用尼洛替尼；若检出Y253H、E255KxE255V、F359CxF359V、F359I基因突变，宜采用达沙替尼；若检出T315I基因突变，宜考虑使用三代TKI、对T315I敏感的TKI、进入临床试验或进行造血干细胞移植（hematopoieticstemcelltransplantationzHSCT）;对于药物不耐受而导致失败的患儿,应更换其他TKIo3 .儿童CML-APxCML-BP治疗:Millot等报道初诊CML-AP和CML-BP患儿的5年OS分别为94%和7
13、4%。借鉴成人研究结果，对初诊为CML-AP患儿，建议应用高剂量伊马替尼或二代TKI作为一线治疗，如果TKI治疗可以达到最佳治疗反应，可以在密切监测下维持原TKI治疗,如果没有达到最佳治疗反应，建议换用TKI,并考虑HSCTo对于初诊CML-BP患儿，建议应用高剂量伊马替尼或二代TKI作为一线治疗，并根据免疫表型判断髓系或淋系急性变，辅以相应的诱导化疗。如果初始治疗无效，应考虑选择合适的二代TKI治疗，如果二代TKI耐药（根据突变分析结果）和（或）药物不耐受，应考虑使用三代TKI或参加临床试验。对于TKI治疗中进展为CML-AP的患儿，应基于BCR-ABLI激酶突变谱、前线治疗和合并症等因素,
14、尽快转换TKI,并开始寻找HSCT供者。对于所有初诊时为CML-BP或在TKI治疗中进展为CML-BP的患儿，都应在TKI或联合化疗回到CML-CP后尽快进行HSCT,并且HSCT前应密切监测药物治疗效果，建议在分子学反应达到MR4前，每个月进行外周血分子学检测1次，之后每3个月检测1次。4 .TKI不良反应：CML患儿服用TKI后不良反应主要为血液学和非血液学不良反应，血液学不良反应为骨髓抑制，表现为中性粒细胞减少、贫血和血小板减少，多为1、2级，一般不需特殊干预。伊马替尼导致非血液学不良反应中最常见的为胃肠道症状，多可耐受，6%的患儿表现严重而需要停药，比例与成人患者相当。CML患儿服用尼
15、洛替尼的不良反应的发生率、类型和严重程度与成人相当，肝功能异常发生率略高于成人，但并未观察到明显的心血管事件，血糖升高较成人少见。CML患儿服用达沙替尼常见的非血液学不良反应为恶心、头痛、腹泻、呕吐，也可见消化道出血、胸腔积液、心包积液、肺水肿或肺动脉高压。CML患儿接受二代TKI治疗发生的严重不良事件少于成人患者，在成人中列为危险因素的动脉闭塞性疾病、肺动脉高压、心血管疾病、胰腺炎等合并症在儿童中虽然发生率低，但不可忽视。针对CML患儿TKI不良反应的处理可参考成人。此外，还需要关注长期TKI治疗对CML患儿生长发育的影响，如TKI可引起生长迟缓、骨代谢变化、甲状腺功能异常、青春期性腺发育延
16、迟和成年后生育力下降等。Deng等研究发现,一线伊马替尼治疗CML患儿中，42.9%的患儿出现骨密度下降。郑方圆等的多中心研究发现在接受伊马替尼治疗的CML-CP患儿中，71%出现身高增长减慢，青春期前服药者更为显著，并且服药初始年龄越小，服药时间越长，伊马替尼抑制身高增长越显著。二代TKI对儿童生长的影响数据较少，但也观察到相似现象。因此，在儿童CML临床管理中，应定期监测身高、体重、Tarlrler分期、骨密度、骨龄X线片、甲状腺功能和性激素等，必要时转诊至内分泌科进行多学科诊治。5 .依从性：在TKI治疗的CML患儿中，治疗依从性差是导致疗效不佳和治疗失败的常见原因之一。治疗时间长、同时
17、服用多种药物和症状获得缓解等因素是服药依从性差的主要原因。在CML患儿中多次忘记服药的发生率可达15%,有研究报道青少年CML的依从性更差，且多发生在治疗反应良好后的第1年，因此，在每次访视青春期CML患儿时，应仔细询问是否按照处方服用药物，如有条件，可考虑监测药物浓度。6 .CML患儿的免疫功能及疫苗接种：关于TKI治疗期间CML患儿免疫功能的数据较少。TKl治疗有一定的免疫抑制作用，但未达到引起机会性感染的程度,因此不需要常规预防卡氏肺泡子菌肺炎。大部分CML患儿在TKl治疗期间可以进行免疫接种接种灭活疫苗通常是安全的，不推荐CML患儿在TKI治疗期间接种活疫苗。7 .CML患儿停止TKI
18、治疗：对正在接受TKI治疗的CML患儿，无治疗缓解(treatmentfreeremission,TFR)具有非常大的吸引力，但CML患儿的停药研究较少，样本量较小，TFR成功率有待更多研究。建议儿童TKI停药仅可在临床试验中进行。8 .TKI治疗的CML患儿健康相关的生活质量(healthrelatedqualityoflife,HRQoL):Zheng等报道的一项横断面研究显示，女性、诊断CML时年龄较大、年龄较小、母亲文化程度较低以及存在TKl不良反应是导致CML患儿HRQOL较差的显著相关因素。止匕外，患儿更关注诊疗过程中的躯体感受以及对外貌的不满意，而父母更关注服药给患儿带来的胃肠道
19、不适和对患儿未来的担忧。因此CML患儿的HRQoL需要家长和医生予以更多关注，医生方面应细致、全面地管理TKl不良反应，制定个体化的处理措施，以提高CML患儿的HRQoLo(三)HSCTTKI时代CML患儿HSCT的适用情况如下：(1)CML-CP对2种TKI耐药,如果存在T3151基因突变，尝试对T3151基因突变有效的药物，但仅用于桥接HSeT,应尽快考虑HSCT；(2)初诊CML-APz在首选高剂量伊马替尼或二代TKI治疗下，如果可以达最佳反应，暂不考虑HSCTo如果治疗失败，建议考虑HSCT；(3)初诊CML-BPz在首选二代TKI联合化疗下回到CML-CP后,应尽快接受HSCTf4)TKI治疗中进展至CML-AP根据ABL1激酶突变分析结果选择针对突变类型的二代TKIz并考虑HSCT;(5)TKI治疗中进展至CML-BPf根据ABL1激酶突变分析结果选择针对突变类型的二代TKIz回到第2次CML-CP后，尽快接受HSCTe综上所述，儿童CML与成人在临床特征、诊治和结局存在差别，医生需要对CML患儿进行全面评估,在此基础上选择合适的TKI治疗，并进行规范监测。此外，应重视TKI对儿童生长发育的影响，必要时通过多学科合作z全面提高我国儿童CML临床管理水平。
