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1、嗜酸性粒细胞增多和原发性嗜酸性粒细胞增多症,嗜酸性粒细胞增多分类,反应性嗜酸性粒细胞增多继发性嗜酸性粒细胞增多克隆性嗜酸性粒细胞增多特发性嗜酸性粒细胞增多,沈悌,等.继续医学教育.20(4)51-54.,嗜酸性粒细胞白血病（EoL）是一种以嗜酸性粒细胞异常增生，可伴原始细胞增多，并有脏器浸润为特征的白血病，发病率较低。国内迄今仅报告不多。占急性白血病的0.3%。分为原始细胞型、幼稚细胞型、成熟细胞型（可急娈）。,反应性嗜酸性粒细胞增多,过敏性疾病支气管哮喘过敏性鼻炎药物过敏感染寄生虫结核衣原体,皮肤病银屑病湿疹剥脱性皮炎,继发性嗜酸性粒细胞增多,结缔组织病类风湿关节炎Wegener肉芽肿结节性
2、多动脉炎等肿瘤淋巴瘤各种实体肿瘤囊性纤维化内分泌疾病Adison病垂体功能不全,免疫缺陷病IgA缺乏症移植物抗宿主病等间质性肾病,克隆性嗜酸性粒细胞增多,慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)慢性髓细胞白血病(CML)急性髓细胞白血病（AML）骨髓增生性疾病,特发性嗜酸性粒细胞增多,当患者嗜酸性粒细胞增多而不能找出其确定的病因时，称特发性嗜酸性粒细胞增多（IHES）。,嗜酸性粒细胞组织损伤机制,嗜酸性粒细胞通过释放细胞毒性物质造成组织损伤阳离子蛋白酸性磷酸酶、硫酸酯酶炎性细胞因子前体花生四烯酸衍生物,嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病,嗜酸性粒细胞肺炎（PIE）表现为干咳、低热，痰中嗜酸性粒细胞增多，肺
3、X线检查呈游走性斑片影，多于四周内痊愈。不伴心脏、神经系统及其他系统损害.嗜酸性粒细胞胃肠炎常有变态反应性疾病史，并与某种食物有关表现为呕吐、腹痛、腹泻重者可发生梗阻，少数出现脱水。胃镜可见粘膜皱襞粗大，呈乳头状或息肉样改变活检显示大量嗜酸性粒细胞浸润,嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病,Churg-Strauss综合征（嗜酸性粒细胞肉芽肿血管炎）男性多于女性早期为反复鼻窦炎和哮喘逐渐出现发热、关节肌肉疼痛，呼吸道症状加重，为血管炎期X线检查为斑片状或结节状浸润，可形成空洞皮肤、肾脏和神经均可受累pANCA阳性,嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病,嗜酸性粒细胞性心内膜炎嗜酸性粒细胞大量浸润，引起心内膜
4、增厚、心肌纤维化和附壁血栓，导致心脏扩大、心律不齐和顽固性心力衰竭嗜酸性粒细胞性肌痛综合征为误服色氨酸所致，临床表现为骨骼肌疼痛。,诊断思路,诊断思路,嗜酸性粒细胞白血病的诊断,嗜酸性粒细胞白血病（EoL）是一种以嗜酸性粒细胞异常增生，可伴原始细胞增多，并有脏器浸润为特征的白血病，发病率较低。国内迄今仅报告不多。占急性白血病的0.3%。分为原始细胞型、幼稚细胞型、成熟细胞型（可急娈）。,一、临床表现和血液学检查。男性发病多于女性，平均发病年龄为40岁。出血和感染少见，而嗜酸性粒细胞浸润所致的症状明显而突出，常见有心肌损害、心脏扩大和心力衰竭，呼吸困难，精神障碍、视力减退和偏瘫，皮肤红斑、结节和
5、皮疹，肝、脾和淋巴结肿大。白细胞增高，多在50109/L以上，嗜酸性粒细胞百分比大于50%，多数病例可见幼稚嗜酸性粒细胞及早、中、晚幼粒细胞。约,病例可见原始细胞。少数患者嗜碱性粒增多。血红蛋白和血小板多减少。骨髓象：骨髓细胞增生活跃，嗜酸性粒细胞明显增多，多见双染性颗粒（紫红色和紫黑色颗粒共存，说明嗜酸性粒细胞尚未发育成熟。）少数嗜酸性颗粒稀少。多数病例可见早、中、晚幼嗜酸性粒细胞及原始细胞。,诊断标准：血象中嗜酸性细胞明显而持续增高（30%），绝对值1.5109/L，常高达60%，可出现幼稚嗜酸性粒细胞。骨髓中各阶段嗜酸性粒细胞增多，形态异常，颗粒粗大，分布不均。原始嗜酸性粒细胞5%，或见
6、白血病裂孔现象。肝、脾和淋巴结肿大，并有嗜性粒细胞浸润，其他脏器也同样受累。,能排除寄生虫病、过敏、结缔组织病和恶性疾病所致的嗜酸性粒细胞增多。图片来源于检验医学信息网，神舟号版主贡献，旨在交流学习之用，愿致力于形态学的同道共勉！谢谢！,原发性嗜酸性粒细胞增多症,龚胜蓝，等.中华内科杂志.2010，49（10）：894-896.,一、分类及诊断,1传统的分类 是在排除反应性和继发性因素后，基于是否存在肿瘤性细胞分子遗传学异常，将HES分为两大类特发性克隆性2血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型 细分为三大类IHES非特指的慢性嗜酸性细胞白血病(CEL-NOS)伴有嗜酸性细胞增多和PDGFRa，
7、PDGFRg和FGFRl异常的髓系或淋系肿瘤。,传统的分类(I)特发性嗜酸性粒细胞增多综合征(IHES),2001年WHO制定了相应的标准：不明原因的外周血嗜酸性粒细胞增多，持续6个月15109L，伴有器官损伤及功能紊乱；排除寄牛虫、过敏性等因素导致的嗜酸性粒细胞增高，且没有发现嗜酸性细胞克隆的依据。IHES中有一种异常T淋巴细胞克隆型嗜酸性粒细胞增多症(L-HES)，或称T细胞介导HES，这类细胞具有异常CD3-c阱免疫表型。,传统的分类(2)克隆性嗜酸性粒细胞增多症,嗜酸性粒细胞本身为恶性克隆的组成部分。许多血液系统肿瘤常伴有嗜酸性粒细胞增高慢性嗜酸细胞白血病(CEL)骨髓增殖性肿瘤(MP
8、N)骨髓增生异常综合征(MDS)等。与IHES的鉴别要点是找到克隆性增生的依据。,血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型(1)CEL-NOS,外周血嗜酸性粒细胞计数1.5109L，骨髓嗜酸性粒细胞增高；排除反应性嗜酸性粒细胞增高及L-HES；必须有嗜酸性粒细胞克隆性增殖的依据；外周血中原始细胞增高(2)或骨髓中原始细胞增高(5一19)；,血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型(1)CEL-NOS,排除BCRABL融合基因或其他MPN、MDSMPN综合征、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)或不典型慢性粒细胞白血病(aCML)；没有PDGFRa、PDGFRB、FGFRI基因重排；没有inv(16)(p
9、13q22)或其他急件髓系白血病(AML)特征性标记。,鉴别诊断,鉴别诊断,二、临床表现与治疗1CEL-NOS与IHES,两种疾病具有相似的临床表现约90的患者为男性，病变常可累及多个脏器系统约有30一50的患者出现肝脾肿大。中位生存期9个月，3年生存率仅12，疾病进展迅速，其中65的患者死于充血性心力衰竭。,二、临床表现与治疗1CEL-NOS与IHES,治疗IHESCELNOS及不能分类的HES的主要目的是降低嗜酸性粒细胞数，减少其对脏器的侵犯。当出现心脏或神经系统症状等严重的器官功能障碍时一线治疗 低剂量激素联合羟基脲候选治疗 INF、环孢素、长春新碱及静丙传统治疗无效的HES患者，可试用
10、伊马替尼。IL-5单抗、抗CD52单抗异基因外周血或骨髓干细胞移植。,二、临床表现与治疗2L-HES,常见临床表现皮肤、胃肠道症状和肺部疾病少部分出现组织纤维化，包括心肌心内膜和骨髓纤维化，其发生率为4一72不等，且无性别差异。部分患者最终转变为T细胞淋巴瘤建议患者每3个月进行淋巴细胞计数，每6个月流式细胞术评估异常T淋巴细胞比例，每l一2年行骨髓细胞遗传学检测，特别是发现染色体6q-可作为淋巴瘤进展的标志。,二、临床表现与治疗2L-HES,对于有症状的L-HES，激素是首选的药物，大多数患者对高剂量泼尼松(3060 mgd)反应良好，一旦症状缓解或嗜酸性粒细胞数恢复正常，可减少至10 mgd
11、如果对激素无效或耐受，可选用IFNot联合激素，这样可同时作用于T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。抗IL-5单克隆抗体、抗CD 单克隆抗体对于治疗L-HES特别有效，可明显减少外周血嗜酸性粒细胞数量,3伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR，PDGFR和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤,(1)伴有FP融合基因的患者主要为男性易见脾肿大血清维生素B12和纤溶酶水平增高。嗜酸性粒细胞形态接近于正常少数患者原始细胞或中性粒细胞增高伊马替尼（酪氨酸激酶抑制剂）已经成为FP(+)HES的首选治疗方案,3伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR，PDGFR和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤,(2)累及PDGFR重排的CEL、C
12、MML、aCML多为男性患者(约占90)，且Ph染色体均为阴性，极少数患者转变为AML。外周血WBC常增高，部分Hb下降及血小板增高，多伴有单核细胞增高或显著的嗜酸性粒细胞增高。骨髓活检可见肥大细胞及网状纤维增生。临床上多见脾大，少数涉及肝、皮肤、心脏损伤。伊马替尼,3伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR，PDGFR和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤,(3)涉及FGFRl异常的8p11综合征临床表现异质性经常出现淋巴结病、脾肿大及全身症状。在慢性期可出现嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、单核细胞增高，临床进展迅速，部分病例在短期内转变为T、B淋巴母细胞淋巴瘤白血病，髓系肉瘤或AML也常见。对常规化疗和伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂疗效不佳，预后很差造血干细胞移植仍是最有效的根治手段,评述及展望,发现了FP融合基因以及其他基因突变，并使用靶向药物伊马替尼治疗获得良好疗效。疾病的诊断水平迅速提高，并有效改善了预后。但对于FGFRl重排、FP阴性或基因突变后对伊马替尼无效耐药的患者，仍需继续研发更高效、广谱的药物，从而真正改进疗效。,
