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1、最新：ECPR后成人心脏骤停的治疗2024体外心肺复苏（ECPR）采用静脉动脉体外膜肺氧合（ECMO）技术，用于治疗难治性心脏骤停（CA）患者。欧洲复苏委员会和美国心脏协会建议有选择性地将ECPR用于具有潜在可逆性病因的心脏骤停患者，并在专业的ECMO中心迅速开展。研究显示的结果不尽相同，既有显著的生存获益，也有模棱两可的结果。然而，这些ECPR试验受限于样本量不足和缺乏普遍性（2/3的研究为单中心研究设计）。值得注意的是，在这些试验中，由于缺乏标准化管理和临床研究中的定义不统一，对重症监护室重症监护后的管理并没有很好的描述。常规CA患者的规范化、多学科管理对生存率有显著影响，推荐等级为Io因
2、此，ECPR后的CA后治疗会对这些患者的短期和长期预后产生重大影响。在此,我们为ECPR患者的CAICU后治疗提供了简明扼要的实用指南。ECPR中的CA后治疗循环ECPR中最常见的插管策略是股静脉引流和股动脉流出的外周插管，这将是我们回顾和建议的重点。插管后,应立即增加ECMO流量，目标为3-4升/分钟。动静脉氧差是确定ECMO流量目标的可靠参数，因为它不受血红蛋白水平的影响，应保持在每100毫升血液含3至5毫升氧之间。混合静脉饱和度目标高于66%和供氧量与耗氧量之比目标高于3是依赖于血红蛋白的参数，因此可能不那么可靠。动脉血气应来自右侧梯动脉管路，因为从这个部位测量，虽然并不完美，因为它忽略
3、了冠状动脉血液的氧合，但最能体现升主动脉/心内膜的情况，因此也最能体现脑灌注的情况。在外周插管的患者中，由于肺气体交换不良，左心室(LV)射出的含氧量不足的血液可形成双循环，即前向低氧血液和后向高氧ECMO血流导致上下躯干氧合不同，这种现象被称为丑角(Harlequins)或南北综合征，约占外周插管患者的10%o认识到来自右楼动脉管路的狭窄脉压表明混合点位于无名动脉近端,而左心室射血导致的宽脉压表明混合点位于更远端.丑角综合征的处理方法包括增加ECMO流量以减轻不同程度的低氧血症，调节呼吸机设置以提高原生循环血液的含氧量，或在颈静脉插入氧合回流插管，为右心提供氧合血液，这种混合配置称为静脉-动
4、静脉ECMOo最佳平均动脉压(MAP)因患者而异，但维持一个既能提供充足的大脑和末梢器官灌注，又能将左心室后负荷降至最低的MAP对于确保循环支持和心脏恢复至关重要。插管后，应停止机械胸外按压，并在可耐受的情况下断开血管活性药物支持。但是，必须始终牢记充分的循环支持、左心室射血、左心室壁张力/张力最小化以及上躯干不同氧合等问题。外周静脉动脉ECMO会增加左心室后负荷，从而对心脏恢复产生负面影响。使用正性肌力药物支持射血可减轻左心室扩张。虽然在血管扩张和低血压的情况下可以使用肾上腺素，但由于单独使用肾上腺素与较高的死亡率相关，因此首选去甲肾上腺素。使用额外的机械循环支持也可实现左心室卸载，这可防止
5、心室扩张、心室淤血、肺充血和心肌缺血，对ECMO撤机和院内存活产生有利影响。这些方法包括经皮疗法，如主动脉内气囊泵(IABP)xImpella和通过颈内静脉进行肺动脉通气,以及通过右颈内插管、房间隔造口术或通过前胸廓切开术直接进行左心室心尖插管等更具创伤性的减压。最合适的减压策略应该是创伤最小但最有效的。表1列出了根据近期专家共识制定的左心室减压策略及其疗效。鉴于Impella和IABP可能会加重不同程度的低氧血症和丑角综合征，因此在呼吸衰竭的情况下应慎重使用。TABLE1.左心室减压策略和效果手术类型效率微创操作减少体外膜辄合流儆正性肌力药舒张血管增加呼气末正压利尿剂侵入性(导管)操作Imp
6、ella脉冲式经主动脉抽吸装置心房间隔造口术.左心室通过心尖排气左心室通过二尖瓣排气肺动脉排气主动脉内球囊反搏泵经皮心房插管额外的静脉插管中央体外生命支持系统Efficacygradingisbasedonexpertconsensus.TableadaptedfromLorussoR,ShekarK,MacLarenG,etal:ELSOinterimguidelinesforvenoarterialextracorporealmembraneoxygenationinadultcardiacpatients.ASAIOJ2021;67:827-844(9).Reproducedwithpe
7、rmissionfromtheauthor.AdaptationsarethemsebesworksprotectedbycopyrightSoinordertopublishthisadaptation,authorizationmustbeobtainedbothfromtheownerofthecopyrightintheoriginalworkandfromtheownerofcopyrightinthetranslationoradaptation.鉴于早期冠状动脉血运重建可改善患有缺血性CA的ECPR患者的预后，插管后快速进行经皮冠状动脉介入治疗可能会挽救患者的生命。在静脉动脉EC
8、MO中，与灌注专家的持续合作至关重要。他们在解决机械问题、管理抗凝、优化气体交换目标、监测心输出量和调节回路温度等方面的专业知识大大加强了对患者的治疗。气道和呼吸所有ECPR患者在循环恢复后都要进行气管插管。虽然ECMO可以提供充足的氧合和通气，但通常需要保持机械通气，以确保ECMO期间肺部扩张。更重要的是，通过机械通气提供充足的氧合有助于预防丑角综合征，因为外周静脉动脉ECMO可能无法为升主动脉提供充足的氧合。应调节Fio2以维持动脉血氧饱和度大于92%o尽管在确定ECPR患者的最佳呼吸机模式方面缺乏确切证据，但建议采用肺保护策略。可以采用低通气压力和呼吸频率，因为这些因素与提高ECPR患者
9、的存活率有关。关于ECMO期间理想的呼气末正压（PEEP）设置尚未达成共识，但根据体外生命支持组织（ELSO）指南和我们自己的实践,我们建议PEEP保持在10cmH20左右,除非氧合需要额外的PEEPo较高的基线PEEP有助于呼气后的肺复张，并最大限度地减少因肺泡打开和关闭而造成的损伤（不张伤）。减少ECPR患者的心源性肺水肿还有潜在的好处。ECPR后，患者通常会出现呼吸性和代谢性联合酸中毒（明显的乳酸酸中毒）。由于低PH值与较高的院内死亡率相关，调节ECMO氧合器上的扫气流量以达到正常或轻微碱化的PH值是一种常见的临床实践，但插管后早期纠正PH值的速度尚不确定。氧和二氧化碳多项研究表明，早期
10、高氧（Pao2300mmHg）与死亡率和不良神经功能预后有关。虽然最佳氧合目标尚未确定，但通过调节ECMO扫气Fio2以达到92-97%的动脉血氧饱和度，从而避免早期高氧是合理的。应采取预防措施，防止Paco2快速下降。围插管期轻度高碳酸血症可减轻缺血性急性脑损伤（ABI）的风险，因为Paco2升高可促进脑血管扩张,增加血流量，这些患者ABI的血清生物标志物降低就证明了这一点。然而，中度高碳酸血症可能会导致白页内压升高（血管扩张），这对已经发生ABI的患者来说可能是灾难性的。事实上，一项针对普通静脉动脉ECMO患者（非ECPR）的研究发现，Paco2（Paco2）在围插管期的大幅下降与颅内出血
11、（ICH）有关。基于ELSO注册表的研究表明，插管后24小时内Paco2大幅度下降与静脉动脉ECMO中更多的ABI和ECPR中更差的存活率有关。需要高质量的前瞻性多中心数据来确定插管后的适当CO2目标。在此之前，最好将Paco2目标设定在35至45mmHg之间，同时避免APaco2变化过大（20mmHg）o镇痛镇静镇痛是一种在使用镇静剂之前优先考虑止痛的治疗方法。其目标包括控制疼痛、预防和治疗躁动、确保呼吸机同步、优化ECMO流量、减少代谢需求以及提高长期功能结果。镇痛剂使用过度或不足都会对功能和认知结果产生负面影响。在ECMO启动时，可能需要更深层次的镇静，以优化血流和内脏器官灌注。随着患者
12、病情的稳定，应减轻镇静程度，以获得神经系统评估结果，然后再根据舒适度进行调整。重症患者会导致药效学的变化，而ECMO回路又会进一步改变药效学，从而显著降低药物的生物利用度。由于分布容积的变化以及亲脂性药物和蛋白结合药物的螯合作用，这些药物的生物利用度大大降低。氢吗啡酮是推荐的一线静脉镇痛药物，而芬太尼可能不是最佳药物，因为它在回路中被高度螯合。一线肠内用药是羟考酮，然后是口服氢吗啡酮，并辅以加巴喷丁以减轻神经性疼痛。非苯二氮卓类药物镇静剂，如右美托咪定和氯胺酮，是首选的辅助镇静剂。由于丙泊酚在回路中的螯合作用较强，因此并非最佳药物，但在需要更深度的镇静时可以使用。必要时，间歇性使用静脉注射劳拉
13、西泮，并按计划剂量使用肠道苯二氮卓类药物（如氯硝西泮）也很有效。可以考虑持续滴注劳拉西泮等苯二氮卓类药物，但可能会导致丙二醇中毒。咪达嗖仑在回路中高度螯合，并不可靠。虽然非药物干预是一线治疗方法，但右美托咪定、唾硫平或氟哌咤醇被认为是改善澹妄和躁动控制的首选药物。日常镇静剂断药和按方案停止镇静对于改善这些患者的总体预后至关重要。然而，面对深度镇静（里士满躁动-镇静量表为-4至-5）但仍存在难治性缺氧的患者，应考虑进行肌松治疗，以优化呼吸机的效果。建议的ECMO期间镇静方案见图1o图1.描述体外膜氧合（ECMo）支持期间镇痛建议方法的建议方案。PO=每次,RASS=里士满躁动镇静量表，TID=每
14、天三次目标体温管理最近的ELSO指南建议在最初的24小时内保持低体温（33-36C）,然后逐步复温至37的正常体温。然而，尽管有此建议，有关其对预后影响的数据却很少。一项随机临床试验（RCT）表明，与正常体温（36-37。C）相比，内科心源性休克患者静脉动脉ECMO后的早期低体温（33-34oC）并不能提高存活率。以ECPR为重点的观察性研究显示，关于目标体温管理（TTM）对神经系统预后的影响，结果相互矛盾。低体温持续时间较长（32-36oC）可能与出院时神经系统预后的改善有关，尽管这项研究受到单中心设计的限制。目前，一项多中心RCT（降温持续时间对心脏骤停患者疗效的影响）研究正在进行中，该研
15、究旨在调查院外CA昏迷幸存者TTM的最佳持续时间，或许能提供一些见解。图2说明了插管后的关键即时步骤。图2.插管后立即采取的步骤示意图。ECHO二超声心动图,ECMO=体外膜肺氧合，EKG=心电图，ET=气管插管，LV=左心室,MAP二平均动脉压。营养ECMO患者的营养支持往往面临多重挑战，因为手术和血管加压需要频繁中断进食，无张力的肠道可能需要使用促动力药物，但这些药物往往无效，而且需要推迟补充肠外营养。ECMO患者处于严重的分解代谢状态，导致胰岛素、儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质醇水平持续升高。ECMO引起的高炎症状态会增加细胞因子水平，导致能量消耗进一步增加。加强营养平衡的基本策略包括：制定
16、具有容量目标的方案，以取代前一天“错过”的喂食；放置幽门后喂食管，以降低吸入和肺炎的风险（尽管最近的一项研究表明使用幽门后喂食管没有益处）；考虑使用更浓缩的配方，因为这类患者通常接受的管饲速度较慢。值得注意的是，需要使用血管舒张剂并不表示早期肠内喂养是禁忌症，但随着血管加压剂剂量当量分数的增加，应考虑降低管饲率。专家共识建议在ECMO支持的最初24小时内开始使用高蛋白、低纤维配方的肠内喂养，开始时每小时10-20毫升，在接下来的24-36小时内每4小时增加一次，以达到目标喂养率。抗凝虽然各机构的方案在抗凝策略上可能有所不同，但建议采用全身抗凝，最常用的药物是普通肝素。在肝素禁忌或抗凝血酶In低
17、的情况下出现肝素抵抗时,可使用凝血酶抑制剂，如比伐卢定（bivalirudin）。液体.电解质和葡萄糖管理ECMO患者经常出现体液超负荷,这通常是由于最初复苏时大量静脉输液、输注血制品，以及对诱发事件的全身炎症反应（可能持续数天）导致的持续液体需求造成的。只有在血管内容量不足的情况下，才应慎重考虑输液。观察性研究强调，ECMO第三天的液体正平衡与死亡率增加有关。因此，在ECMO流量达到最佳且患者血流动力学稳定后，最好争取实现每日负液体平衡。如果这影响了ECMO流量，显然仍有必要输液。并发症在ECPR中，ECMO并发症的发生率高达60%,是影响存活率的重要因素。表2概述并讨论了这些并发症。TAB
18、LE2.与体外心肺复苏术有关的并发症清单ttI“我K少9过大就软的储果VMiSKMMfDMAH标体IHtJV冷经帔2UH处理神件系统8ft.帕发AWIll水(1.2)23%(3)Nodatarepoftod，性小中需nr*检检*链常发生在ECMO吐IV立EvlKttW冒*代疗法ECMOH路机械故的先分箝鱼分抗凝前疗ECMOMikIa。内忤(4)%(3)76%modaMy(5)*内*常发士在ECMO廿P/V期KKW*1女位中心一华WM停止蜕4%(3)90mortky(5)*H盒发卜径内出卒中或MInHiW)过连检”屯阳送行密功越现Nodatareported外除ECMOirjKUtt影响冠状动,
19、欠*和上It发生在*麓性C功畿侬*01功*IHt小全的窈香中ECMO11息整”喂机或JI&右他州内kHt,Havavecmo%()NoO(8)2.5IoidtfxxeaMmotaMy(9)“注不。的原因是V*lliM少*tuECMO灌,以修特怎分HVAVECMONodauNot可录取保守治，匕nffojtt三vitrjr*n或tt内修复20%Otdwgerateol1w*eecUarcomPiCebonm49%tfxMw4houl(10)Itt体联曲发生在日海低管的HalItl尸桂骏富或年青念情场惠而发篁GECMO*tHX小”内放置运注翼花RS酸别I/或”,小3-15(12)Qhbodgf(1
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21、遗打无保欢俯构的治叶东平S-22(12)30unrwBrale(ie)CRRT-COntnUOUSrr*rophcemeAttray,D/T-deepecOvomboMlECMO-(x311wtxECP9-fraxpocMicrOopimonfyresuBtotontLVleftVentricte.V-AVwno-arterMenou5RffKMforTabte2(hnpyAkhvMComCCMH44)预测和结果预后因素ECPR患者通常会出现严重的ABI和多器官功能衰竭，因此总体预后和结果预测是ECPR患者的重要课题。一些研究报告称，可电击心律、插管时较高的PH值和较低的血清乳酸水平以及较短的
22、低流量持续时间（插管时间）与ECPR的良好预后相关。影像学建议对所有ECPR病例进行最初的床旁超声检查然后进行全身CT扫描。早期常规CT扫描可确定某些CA的潜在原因,最高可达17%的患者，评估ABI的严重程度，检测引流不畅和ECMO流量下降（如果存在）的病因，并评估初始CAx复苏和ECMO插管引起的血栓/出血并发症。由于ECPR患者的心肺复苏时间较长，心肺复苏相关损伤的发生率可能高于常规心肺复苏患者。早期的全身CT扫描可检测出高达80%的CA幸存者的此类损伤，包括骨骼骨折和器官/血管损伤。一旦发现这些损伤，医护人员应立即采取适当的处理措施。早期发现ABI和出血并发症可减轻完全抗凝治疗的风险，避
23、免加重这些并发症。如果可以安全地进行早期头部CT厕可在ECPR24小时内显示ICH（11%）o虽然传统的脑部磁共振成像在诊断ABI方面比脑部CT敏感得多，但它与ECMO电路不兼容。目前正在进行一项临床试验，研究在ECMO患者中使用便携式低场脑磁共振成像，初步报告显示其安全性和可行性。ECMO作为桥梁约有1-3%的ECMO患者可通过心室辅助装置（VAD）或心脏移植实现桥接。对于神经功能保留但心肌恢复延迟的ECPR幸存者，应进行评估，以采取这些干预措施。因此，提供这些选择的能力被认为是ECPR计划取得成功的关键因素。神经监测床旁多模态神经监测，如神经系统检查、脑电图、经颅多普勒超声和体感诱发电位，
24、可早期发现ABI并及时干预ECMO患者。这对于无法脱离镇静或给与镇静药物后仍无反应的患者尤为重要。研究强调了标准化神经监测方案在ECPR中的重要性，因为它可以提高ABI的诊断率，改善出院时的神经功能预后。停止维持生命治疗ECPR患者在插管时预后不佳，但当出现破坏性ABI、多器官功能衰竭，或在没有移植或VAD等退出策略的情况下康复可能性不大时，就可以考虑撤除维持生命疗法（WLST）,取消ECMO插管。对ELSO注册表的分析表明，半数以上的ECPR患者在最初72小时内经历了WLSToECPR中的早期WLST与严重危重症指标恶化有关，如早期PH值过低和血清乳酸水平过高。在解释ECPR患者的结果数据时
25、需要谨慎，因为WLST是一种自我实现的预言，尤其是在ECMO插管后72小时内出现早期WLST的情况非常普遍，这就不可能有足够的时间来证明临床上的显著恢复。决定是否进行WLST是一个复杂的后勤和情感过程，涉及包括家庭成员在内的多个方面。实施包含姑息治疗、及早频繁参与家属讨论和精神支持的标准化方法，可以加强整体沟通，改善ECPR患者的治疗效果及其家属的体验。结论随着ECPR使用范围的扩大，优化插管后的CA后治疗对于提高存活率和神经功能预后至关重要。需要进一步开展研究，探索最佳管理策略、确定理想的生理目标、完善预后工具并解决伦理问题，从而为ECPR中的插管后ICU管理制定标准化指南。来源：Post-CardiacArrestCareinAdultPatientsAfterExtracorporealCardiopulmonaryResuscitation,CriticalCareMedicineDOI:10.1097CCM.0000000000006102
