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村卫生室输液备案申请表单位名称单位地址联系人及联系电话观察室数量观察床数量抢救药品名称、数量抢救设备名称、数量备案单位负责人责任承诺内容开展静脉给药服务的村卫生室人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力；开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定。备案单位负责人签字：备案单位盖章：年月日仁和区卫监大队初审意见：盖章：年月日卫健部门意见：盖章年月日备案村卫生室人员名单姓名工作单位专业职称注：以上表格一式三份，一份区卫健局留档，一份乡镇卫生院留档，一份村卫生室留档。
