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残疾人体检费用报销申请表社区须核验申请资料的原件,并在收取的复印件上加盖“与原 件相符”意见,经办人签名。街道社区申请时间:年月日申请人姓名性别残疾证号联系电话户籍地址体检医院(机构)申请报销金额(元)申请人签名社区意见(例:经核验资料,符合申请条件,同意受理。)签名(盖章):年月日街道意见(例:经审核,拟同意报销元。)签名(盖章):年月日区残联意见(例:经审核,同意报销元。)签名(盖章):年月日备注