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1、病毒性皮肤病带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛的诊治常规一、带状疱疹带状疱疹由水痘带状疱疹病毒（VZV）引起。是脊髓后根神经节潜伏的病毒激活所致。【临床提要】L前驱症状皮疹出现前数天周身不适及发热，局部皮肤有感觉过敏、刺痛、烧灼感或神经痛，25天后出现皮损。2 .皮肤损害为红斑，并很快成水疱，约Imm左右大小,集簇性，基底皮肤发红。疱疹初期清晰透明或呈浅黄色半透明，疱壁紧张发亮，约3天后疱液混浊或呈出血性。部分破裂，经710天疱疹干瘪结痂。病损沿感觉神经分布区发生，成簇分布呈带状。以肋间神经及三叉神经支配区多见。3 .临床类型无疹型：疼痛而不见皮损；顿挫型：局部红斑，不形成水疱；大疱型；出血型；坏死
2、型。4 .疱疹相关疼痛可分三种类型：深在的持续疼痛；刺痛、刀割样疼痛；激发性疼痛，为正常的如衣服接触时的疼痛,并有痛觉过敏。50岁以上常发生疱疹后神经痛，一般持续13个月，少数可达1年以上。5 .特殊带状疱疹多发性带状疱疹（多神经或双侧）。眼带状疱疹：角膜易溃疡失明。带状疱疹性脑膜脑炎。耳带状疱疹：面瘫、耳鸣、耳聋。6 .伴发肿瘤和免疫抑制者带状疱疹的发生率也较高。7 .诊断及鉴别诊断（1）根据集簇性水疱群，带状排列，单侧性分布，伴有明显神经痛等特点，诊断不难。（2）特殊临床表现：当疱疹未出现之前或表现为顿挫性时，应注意排除偏头痛、肋间神经痛、急性阑尾炎和坐骨神经痛等。可能将本病神经痛疑为其他
3、疾病，如肋间神经炎、胸膜炎、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛、阑尾炎、青光眼等，应与鉴别。（3）有时需与单纯疱疹鉴别。【治疗处理】（一）治疗原则尽早给予抗疱疹病毒类药物治疗，治疗上通常以止痛、缩短病程和预防继发性感染为原则。可根据疼痛的不同程度选用止痛药物，对于后遗神经痛可加用三环类抗抑郁药物。目前国内外倾向于止痛、抗病毒及三环抗抑郁药早期联合应用。近年来，组胺H2受体拮抗剂如西咪替丁等亦用于带状疱疹的治疗，据报告该药能显著缩短病程、减轻神经痛，对肿瘤伴发的带状疱疹效果显著。（二）基本治疗L作用靶位/治疗终点抑制病毒复制及其所造成的神经损害，降低并发症发生率和后遗疼痛。2 .抗病毒药首选阿昔洛韦、伐昔洛
4、韦、泛昔洛韦。3 .糖皮质激素有选择的使用。4 .干扰素选用。5 .水症带状疱疹免疫球蛋白(VIG)特效。6 .对后遗神经痛的治疗药物局部(1)辣椒素、阿司匹林溶解在氯仿或乙醇、局部麻醉药、利多卡因贴片；(2)穿柔软衣服、紧身膜、冰敷、刺激。7 .对后遗神经痛的治疗药物全身(1)单用或合用止痛剂、三环抗抑郁药(如阿米替林)、加巴喷丁、普瑞巴林；(2)注意适当活动，社会活动或交往，鼓励生活勇气；(3)神经阻断，全身用利多卡因或口服美西律、氟卡尼，麻醉药，外科神经切断术。8 .监测和处理潜在疾病恶性肿瘤，免疫性疾病，AIDSo9 .中医中药清肝经湿热。(三)治疗措施1 .抗病毒治疗发病7天内(最好
5、72小时内)及时治疗，可减轻病情及疼痛，减少内脏并发症。阿昔洛韦(ACV)400800mg,口服，每日5次，710天，或510mgkg静脉滴注，每8小时1次。伐昔洛韦(300mg次，2次/天)、泛昔洛韦(250mg次，3次/天)，连服7天。阿糖腺普(Ara-A)10mgkg,每日1次，将配成O.5mgml的液体，静脉滴注12小时以上，疗程57天。2 .免疫增强剂加用干扰素、转移因子等。3 .口服糖皮质激素对其使用有争议。有认为早期应用糖皮质激素可抑制其过程，减少后遗神经痛。可用泼尼松4060mgd,疗程10天。但有可能使疾病播散。4 .带状疱疹免疫球蛋白治疗预防均可使用。5 .带状疱疹神经痛及
6、后遗神经痛(PHN)(1)发生PHN的主要原因：病毒侵犯脊髓后索；局部炎症反应；局部发生缺血性改变。可采用三种有效方法来预防：应用足量、有效的抗病毒药杀灭病毒；使用糖皮质激素减轻炎症；对症性神经阻断，早期即应用三环抗抑郁药。早期积极的抗病毒治疗是预防后遗神经痛发生最为有效的方法。对早期PHN(急性带状疱疹后68周)应进行积极治疗，可望治愈晚期PHN,至少可以减轻症状，改善生活质量。(2)物理治疗：感觉异常或蚁走感和异物感是PHN常见症状。贴身衣服要改穿天然纤维，在皮肤和衣服之间使用紧身膜有利于防止各种刺激。经皮神经刺激(TCNS)偶尔有助于PHN,但不能常规用于早期PHNo针灸稍有疗效，可能对
7、早期PHN更好一些，冰敷可短时间减轻疼痛。(3)抗抑郁药：对严重的神经痛者可用阿米替林(每晚12.5mg,口服,以后每25日递增12.5mg,可达150mg,平均有效剂量为75mg),选择性5-羟色胺再吸收抑制剂(SSRIs)帕罗西汀和齐美定也有效。多塞平(25mg,3次/天)，去甲替林50mgd相氟奋乃静。氯米帕明25mg,103次。(4)抗惊厥药：卡马西平(100mg,3次/天)，苯妥英钠(300mgd)丙戊酸钠sodiuIVaI-Proate,商品名：敌百痊和美西律可以用于治疗各种神经痛和肌肉痉挛，主要适应证为三叉神经痛和糖尿病神经痛，对PHN也有效。最新的抗惊厥药拉莫三嗪和加巴喷丁。(
8、5)止痛药：可待因(30mg,2次/天)，布洛芬800mg,而可乐定止痛效果为优。尼美舒利100nIg,每日2次。阿片类：曲马朵是一种人工合成的中枢作用止痛剂，具有阿片样和非阿片样止痛作用。曲马朵的最大用量为600mgd,静脉注射吗啡和利多卡因同样有效。缓释羟氢可待酮1030mg,12小时1次治疗38例PHN,对阵发性自主痛和异常性疼痛均有效。(6)局部封闭：后遗神经痛可用局部封闭(星状神经节、硬膜外、局部浸润和周围神经)缓解，局部封闭针中可加或者不加糖皮质激素。可用利多卡因作皮肤痛处和神经阻滞。躯干部位剧烈疼痛可作椎旁神经封闭治疗。（7）外用药物：局麻药可用于止痛，如利多卡因和En）Ia霜，
9、即丙胺卡因和利多卡因。其使用可通过各种敷料如封包，也可作电离子导入法。辣椒素，可用0.025%0.075%辣椒素软膏治疗。每日外用4次直至3周达到治愈。病人开始拒绝接受，因为有明显烧灼感、针刺感和局部红斑，但这会随着时间延长而减轻。芬太尼透皮贴剂，阿片类，可持续72小时释放。6 .局部治疗局部以紫外线照射，有利于疱疹干燥结痂、减轻疼痛，阿昔洛韦霜外擦，炉甘石洗剂、抗生素软膏、9%利多卡因软膏外用。另外，干扰素、转移因子、B族维生素、针灸、穴位封闭、音频电疗及中药等，对带状疱疹亦有一定的抗炎、止痛及缩短病程的作用。中医治疗：龙胆泻肝汤加减，龙胆草12g,生地15g,柴胡10g,赤芍12g,木通1
10、2g,大青叶15g,土茯苓20g,菌陈20g,郁金12g,泽泻12g,甘草5go加减：水疱多、湿热重可加金银花15g,滑石20g,疼痛明显加元胡12g,田七粉3g（冲服）。（四）治疗评价L阿昔洛韦生物利用度不高，疗效尚不十分理想。近年伐昔洛韦、泛昔洛韦等已陆续上市。后两种药物吸收更好，血药浓度更高。为带状疱疹提供较高效的治疗。Auff等给予187名患者口服阿昔洛韦治疗，发现阿昔洛韦可减轻慢性带状疱疹相关性疼痛。对于肾衰竭的患者（肌酎清除率25mlmin）,则慎用。2 .抗病毒药物用药时间710天内（最好是72小时内）及时用阿昔洛韦，可减少新疹发生，减轻疼痛，防止病毒播散，减少内脏并发症。对阿昔
11、洛韦而言，治疗7天和21天的效果是一样的。3 .大剂量阿昔洛韦有报道大剂量阿昔洛韦（每次800mg,每天5次）在停止新发水疱、止痛、显著降低带状疱疹后遗神经痛、水疱结痂、脱痂方面均优于常规治疗量（每次200mg,每天5次）。4 .糖皮质激素虽有争论，但多主张对于老年患者、疼痛剧烈、累及眼部且处于发病早期的患者可短期使用，这将有助于减轻炎症，阻止病毒对神经节和神经纤维的破坏，减少带状疱疹后遗神经痛。有报告在病程第1周系统使用糖皮质激素，可以减轻急性疼痛。在免疫抑制宿主，不应系统应用糖皮质激素，因为这可能增加播散的危险。然而，在免疫功能正常宿主，该类药物并不增加并发症的发生率。5,带状疱疹免疫球蛋
12、白疗效佳，并可预防水痘-带状疱疹病毒感染，FDA已批准用于临床。6 .干扰素可使皮疹减少并降低皮肤播散发生率，改善后遗神经痛。7 .PHN治疗目前的药物治疗很难奏效，抗病毒剂加糖皮质激素或许较单用抗病毒剂更有效地防止PHN的发生。Rowbotham等认为加巴喷丁对于治疗带状疱疹的后遗神经痛及相关的失眠有效，用法为300mg,3次/天。除单纯止痛药如阿司匹林和水杨酸对乙酰氨基酚以外,三环类抗抑郁药如阿米替林和地昔帕明是第一线内服药。可每晚口服三环类药物1次，剂量为2575mg0抗惊厥药如卡马西平和丙戊酸盐，神经镇静剂如氯普嘎吨和吩嘎嗪，以及H2受体阻滞剂如西咪替丁，虽已被提倡使用，但还没有确切的
13、研究结果，这些药物因为不良反应较多，所以难以被老年人接受。假如三环类药物不能控制疼能，可以加用加巴喷丁，剂量可逐步增加到320Omg/d。如果这些措施失败，鸦片类止痛剂可能有效。(1)抗惊厥药中抗癫痫药：卡马西平、苯妥英钠及丙戊酸钠治疗PHN疗效均不确切。新型抗惊厥药加巴喷丁治疗神经病痛和PHN有效，且无明显的副作用。(2)抗抑郁药:早期小剂量阿米替林(25mgd),减轻疼痛50%以上。Watson对90例PHN患者以阿米替林平均日剂量70mg治疗3个月，61%止痛满意，其中13例(14%)完全止痛。用去甲替林50mgd治疗33例PHN2个月，67%止痛满意，2例完全止痛。抑郁药禁忌证为青光眼
14、、良性前列腺肥大和急性心肌梗死。(3)PHN外用疗法：最有效的可能是5%利多卡因洗剂。芬太尼透皮斑贴给药是一种简单方便增强药效的方法，5%利多卡因凝胶封包，能对抑制PHN疼痛有效。PHN外用辣椒辣素疗效一般，只能作为一种辅助用药。Watson等以辣椒素(0.025%)治疗33名患者,39%有好的疗效。WatSon等进行一项以辣椒素治疗143名本病患者的双盲对照试验。对照为安慰剂，试验证实辣椒素霜(0.075%)有效。治疗后2年随访显示77名用该药患者中的86%能够保持效用。该治疗的主要副作用为用药部位有烧灼感及针刺感。(五)预后本病可自行痊愈，一般不会危及生命，儿童和青年一般为23周，老年人约
15、为34周。带状疱疹累及少数患者的眼部，可造成眼角膜及眼球的损害，严重者引起失明。累及面神经和听神经及膝状神经节可造成耳鸣、耳聋或面瘫。病毒侵犯中枢神经系统而出现脑膜炎等症状。后遗神经痛是一重要的并发症，对此，应尽早做出诊断，及时给予治疗和处理。二、带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛(PHN)是指新损害疱疹已不再出现、皮肤已完全愈合而疼痛仍持续存在的后遗神经痛。关于时间界定，Rowbotham等命名系指带状疱疹皮损消退后，其受累区皮肤出现疼痛或持续性疼痛3个月以上。Schmader则定义为带状疱疹患者疱疹消退后仍有神经痛或疱疹发生后局部疼痛持续1个月以上。【发病机制】（一）外周神经机制病毒感染
16、引起初级传入神经损伤和膜离子通道发生变化，疼痛阈降低，神经绝缘减弱，放电增大，传导连接异常，兴奋损伤神经元。（二）中枢神经机制脊髓后角接受敏感性增大，激活疼痛信号传递神经元而产生疼痛。神经根剧烈炎症，末梢神经器和周围组织来自神经根的剧烈炎症和破坏而致疼痛。【临床提要】L发生率疱疹后神经痛发生率15%75%不等，约3%5%病人患带状疱疹后发生持续1年以上的疼痛。年龄是发生疱疹后神经痛的重要因素，因为它几乎只见于50岁以上病人。60岁以上患者中，约半数发生疱疹后神经痛。2.疼痛类型PHN患者多数表现为带状疱疹愈合后患区仍存在持续性或发作性剧烈疼痛，少数患者缺乏典型的神经痛,有时瘙痒是唯一的症状。包
17、括3种类型：（1）经常性深在挫伤或烧灼样疼痛感觉。（2）自发性、复发性、刀刺样、枪击或电击样疼痛。（3）异常性疼痛（通常无痛刺激可致疼痛），为浅在、锐利、放射性、烧灼样、触痛性或“刺痒”样感觉，穿衣及轻触皮肤，即可触发。以上疼痛常伴有自主神经的不稳定性，可因精神紧张而加重疼痛，可因精神放松而使疼痛缓解。由于对剧烈疼痛的恐惧，患者心理负担沉重，情绪抑郁，甚至有自杀倾向。几乎所有疱疹后神经痛病人都描述为经常性疼痛，90%为异常性疼痛。带状疱疹后第一年，刀刺样痛常渐消失。虽然病理水平的损伤可能只累及某一神经节及其相应皮区，但实际出现疼痛的皮区可能大得多。患区可出现明显的感觉异常，多数患者以痛觉过敏特
18、征，少数患者表现为浅感觉尤其是触觉的减退。患区皮肤可出现瘢痕、色素沉着或色素减退。病程在皮肤损害最终结痂愈合后，炎症消散、组织愈合还要经历数月时间。如疼痛持续1年，则自行缓解的可能性就很小。【治疗处理】（一）治疗原则采用个体化的综合性治疗方案，及早实施治疗。治疗时间越早，效果就越好。（二）基本治疗1 .系统治疗（1）三环类抗抑郁药（去甲替林、阿米替林等）、抗惊厥药（加巴喷丁等）、阿片类（氢可酮）、羟考酮等。2 .局部治疗利多卡因贴剂、辣椒碱乳膏、阿司匹林外涂剂。3 .物理治疗激光、微波、红外线、紫外线、冷冻。4 .其他心理疗法、介入疗法、外科去除相关神经。（三）治疗措施L药物治疗药物治疗是治疗
19、PHN的基本方法。主要有三环类抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药、曲马多、利多卡因贴剂以及乳膏等。（1）全身药物治疗1）三环类抗抑郁药（TCAS）:该类药物是PHN治疗的常用药物，主要包括阿米替林、去甲替林及地昔帕明，临床疗效相近，对缓解中等度疼痛效果良好，尤其适用于感觉过敏和持续性烧灼样疼痛。TCAs的作用机制可能与抑制神经突触部位的5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，以及阻断神经元钠离子通道有关。该类药物止痛起效常需57天。TCAs的副作用主要有胆碱能作用、心律失常、体重增加、直立性低血压。新型TCAs文拉法辛对多种神经痛有效，且无胆碱能作用，可用于PHN的治疗2)抗惊厥药物：加巴喷丁是新一代抗癫
20、痫药，对包括PHN在内的多种神经痛疗效确切，尤其适用于尖锐的刺痛、刀刺样或电击样疼痛，且可明显改善情绪和睡眠，副作用小，无心血管反应，耐受性好，老年人更为适用，已获美国FDA批准用于治疗PHN,并成为PHN治疗的一线药物。加巴喷丁可能存在多种作用机制：抑制Y-氨基丁酸(GABA)介导的传入通路,阻断N-甲基D-天冬氨酸(NMDA)受体的激活，非选择性阻断钠离子通道以及抑制钙离子通道。普加巴林为加巴喷丁的类似物，其作用机制与加巴喷丁的相似，疗效与加巴喷丁相当，但其血浆药物浓度具有更好可控性，故在治疗上更优于加巴喷丁。3)阿片类药：被列为第二、三类镇痛药。该类药物主要包括吗啡、羟考酮、美沙酮以及左
21、吗喃，可通过激动阿片受体而明显缓解神经痛，可用于中度重度疼痛的治疗。其中，羟考酮能显著缓解异常性疼痛和持续性疼痛，左吗喃则可用于治疗难治性神经痛。阿片类药的疗效与TCAs相近，但优于抗惊厥药。该类药物的短效制剂可以用于急性疼痛的治疗,缓释制剂可以用于慢性疼痛的控制。阿片类药有便秘、呼吸抑制、恶心、呕吐、认知功能影响、滥用以及成瘾性等副作用。曲马多是一种弱效阿片受体激动剂和单胺再摄取抑制剂，既具有阿片样止痛作用又具有非阿片样止痛作用，可明显减轻神经痛。约7%人群的体内细胞色素P-450同工酶CYP2D6活力降低，其血浆曲马多水平较正常人高20%。曲马多与CYP2D6抑制剂(如SSRls,SNRI
22、S以及TCAS)合用,可导致血浆曲马多水平增高。曲马多与SSRlS及单胺氧化酶抑制剂合用，可引起癫痫和5羟色胺综合征。4)其他药物：氯胺酮既有静脉麻醉作用又有NMDA受体拮抗作用，极小剂量即可达到镇痛效果，可用于顽固性疼痛的治疗。NMDA受体拮抗剂右美沙芬和美金刚、抗癫痫药双丙戊酸钠以及非留体抗炎药，皆可用于PHN的治疗。此外，镇静安定类药、神经营养类药可用于PHN的辅助治疗。(2)局部药物治疗：目前常用的局部用药有利多卡因贴剂、辣椒碱乳膏及阿司匹林外用制剂。利多卡因通过阻断钠通道而降低神经细胞的兴奋性，从而达到镇痛效果。利多卡因贴剂具有相对快速的止痛效果，能缓解中度以上的疼痛,副作用很少，已
23、经成为PHN治疗的一线药物。辣椒碱的镇痛机制与其作用于传入神经膜上香草醛受体以及耗竭神经末梢的P物质有关。辣椒碱乳膏的主要不良反应是涂药局部的烧灼感。阿司匹林通过抑制前列腺素的合成而达到止痛作用。不适合口服阿司匹林的患者，可使用其外用制剂。(3)药物选用原则及药物联合治疗：目前带状疱疹后遗神经痛的治疗药物包括抗惊厥剂加巴喷丁和普加巴林，5%利多卡因贴剂，辣椒素乳膏，麻醉性镇痛药和三环类抗抑郁药。目前因加巴喷丁、利多卡因贴剂等疗效可靠，耐受性更好，已被作为一线治疗药物，抗惊厥剂、麻醉性镇痛药、三环类抗抑郁药及局部用利多卡因贴剂和辣椒素软膏均对带状疱疹后神经痛有效。而麻醉性镇痛药则被用于难治病例。
24、使用一种以上不同类型的药物联合治疗，例如，加巴喷丁与吗啡合用。双盲对照试验证明局部用药如辣椒素乳剂以及局麻贴剂、口服阿片类、三环抗抑郁剂和抗惊厥药加巴喷丁等皆有效。多数病人皆需一种类型以上治疗，才能充分控制病情。少数病人现有所有疗法皆无功效。神经阻滞和破坏性手术亦罕能收到长期缓解的效果。2 .物理疗法激光治疗现多采用He-Ne激光，CO2激光和半导体激光。微波治疗、红外线疗法、紫外线疗法、超声波疗法、音频电疗、磁疗法、冷冻疗法、蜡疗法及高压氧疗法等。3 .外科手术去除相关神经治疗，以及中药治疗和穴位注射治疗等。4 .其他(1)心理疗法。(2)介入疗法：神经阻滞疗法；神经调节术；神经毁损术。【治
25、疗评价】低剂量的三环类抗抑郁药已被证实相当有效，随机对照的多中心试验显示，加巴喷丁用于治疗带状疱疹神经痛伴随的疼痛感和睡眠障碍疗效显著。有一份开放性试验表明了联合治疗的效果，早期使用阿昔洛韦联合加巴喷丁可有效预防带状疱疹神经痛。【预后】研究表明，在带状疱疹急性期及早应用抗病毒药物，可缩短PHN的病程，但不能降低PHN的发生率。在疱疹急性期系统应用糖皮质激素和抗病毒药物，可有效缓解急性疱疹的相关症状，但对PHN是否有预防作用尚不明确。新型抗癫痫药物加巴喷定可阻断神经源性疼痛的产生过程，但在疱疹急性期应用该药是否能够预防PHN,尚待进一步研究确定。TCAS在疱疹急性期的应用，有可能降低PHN的发生率。
