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1、皮肤癣菌病的诊治常规一、头癣头癣是由皮肤癣菌引起的头皮和毛发感染。本病好发于儿童，主要由直接或间接接触患者、患病动物（猫、狗）或致病菌污染的物品而传染。【临床提要】L黄癖致病菌为黄癣菌。黄癣痂由黄癣菌及脱落的上皮细胞组成，硫磺色，碟形，易碎，中心有毛干通过，传染性强。毛发干枯无光泽，或弯曲，易拔除，但无断发；最后毛囊破坏，遗留萎缩性瘢痕和秃发。碟形黄癣痂、萎缩性瘢痕、永久性秃发是黄癣三大特征。2 .白癖致病菌为小抱子菌，至青春期可自愈。病损为白色鳞屑斑片，呈圆形或椭圆形，边界清楚。病发有菌鞘，干枯无光泽，长出头皮外约45mm即折断，极易拔除。灰白色鳞屑斑、菌鞘和断发是白癣3大特征。3 .黑点癖
2、致病菌为毛癣菌。儿童和成人皆可发病。损害为较小白色鳞屑斑，病发出头皮即折断，断发残根留在毛囊口内呈黑芝麻样黑点。愈后留有点片状瘢痕和秃发。4 .脓癖上述3型头癣均可伴发脓癣，是对真菌的强烈炎症反应。表现为化脓性毛囊炎，群集融合成炎性结节或肿块,似蜂窝状，界清，质软，毛发松动易拔除。5 .实验室检查(1)真菌直接镜检：黄癣。黄癣痂内可见鹿角状菌丝及抱子，病发内可见关节抱子和菌丝、气泡。白癣。病发外见成堆或呈镶嵌状小抱子。黑点癣。病发内成串的链状大抱子。(2)真菌培养确定鉴定菌种。(3) Wood灯检查：黄癣病发有暗绿色荧光，白癣病发有亮绿色荧光，黑点癣病发无荧光。6 .诊断及鉴别诊断各型头癣的诊
3、断主要根据临床表现、真菌直接镜检和培养等。但在临床上，有时尚应与下列疾患相鉴别：头皮脂溢性皮炎、头部银屑病、石棉状糠疹、斑秃等。脓癣应与头部疗肿相鉴别。【治疗处理】(一)治疗原则追踪传染源，内服抗真菌药物为主，综合治疗，仍需坚持五字疗法方针。在许多情况下，灰黄霉素仍然是一种可行的治疗方法，但是进一步研究表明新型抗真菌药更加有效。(二)基本治疗L作用靶位/治疗杀灭头癣病原菌，达到病原学治愈，黄癣和黑点癣。7 .终点会留下瘢痕和秃发。8 .内服抗真菌药灰黄霉素，酮康嗖*,伊曲康嗖，特比蔡芬，氟康嗖。9 .外用抗真菌药碘酒，水杨酸软膏，硫磺软膏，复方苯甲酸软膏，联苯芾咪霜，酮康嗖香波。10 综合治疗
4、服、搽、洗、剃、消五字疗法。*酮康嗖对皮肤癣菌、酵母菌和一些系统性真菌病有广谱抗菌作用。它有潜在的严重药物相互作用，当长期每天用药时，肝毒性发生率较高。(三)治疗措施头癣一般采用综合性治疗，即服、搽、洗、剃、消五字方案，具体措施为：L内服药物(1)灰黄霉素：成人060.8gd,1次或分2次口服。儿童1520mg/(kgd),分3次饭后服用，疗程34周。在儿童，灰黄霉素与牛奶同服可增进吸收。与牛奶同服，20mg(kgd)就可达到有效血浓度。服药期间，多食油脂性食物，亦可以促进灰黄霉素吸收。(2)伊曲康嗖：成人02gd,儿童O.lg/d,服用4周。成人每日200mg,儿童35mg(kgd),或O.
5、125gd,共服46周。(3)特比蔡芬：0.25gd,儿童0.125gd,服用4周。成人每日0.25g,儿童每日0.125g,服用4周；或体重小于20kg者，服用剂量为每日62.5mg,体重2040kg者,服用剂量为每日125Ing,体重大于40kg者，服用剂量为每日250mg,共4周。（4）氟康哇：35mg（kgd）,成人50mgd,疗程46周。（5）脓癣：服抗真菌剂，合并细菌感染用抗生素，急性期加用小剂量糖皮质激素。2 .外搽药物5%10%硫磺软膏,2.5%碘酊或3%克霉哇霜、1%联苯羊嗖霜等，连续用1个月。涂药前先洗头，脓癣可用1%。吠喃西林溶液湿敷，外用抗生素软膏。3 .洗头每天用温肥
6、皂水洗头，以洗去带菌鳞屑和痂皮。4 .剃发服药前将头发剃去，然后每710天理发1次。5 .消毒对患者用过的物品，如帽子、枕巾、理发工具，要消毒处理，病发应焚毁。（四）治疗评价L五字方针实践证明，以前应用的五字方针“剃（病发）、洗（头）、服（药）、搽（外用药）、煮（患者用具）”综合治疗措施在当前头癣防治中仍需强调应用。6 .试用单纯外用治疗一些专家建议根据当前头癣患者就诊早、损害数目少、范围小、症状轻及致病菌单纯等特征，可以单纯试验外用药治疗。7 .灰黄霉素价格便宜。灰黄霉素对大多数患者疗效安全有效，儿童也能很好耐受。灰黄霉素治疗头癣的疗效，国外报告疗效不同。TanZ报告,用250500mgd,
7、6周,真菌治愈率,57.1%；Matinez-Roig,350mgd,6周，真菌治愈率80%；Copez-Comez超微粒体500mgd,6周,真菌学治愈率94.1%。8 .伊曲康嗖专家采用伊曲康嗖100mgd,连续服药30天加局部外用5%硫磺软膏治疗26例，治愈率为100%。一些专家用伊曲康哇治疗12例患者每日1次口服100mg,连服4周后,临床和真菌学治愈率分别为58.3%和66.7%,6周后临床和真菌学治愈率均为83.3虬另一组28例患者每日1次100nIg伊曲康嗖外，同时每日白天局部外用联苯芾哇或特比蔡芬软膏2次，晚上再用2%酮康嗖洗剂洗头一次。该组患者4周的临床和真菌学治愈率分别为7
8、8.6%和85.7%,6周后则上升到85.7%和92.8%o9 .特比蔡芬Harnn等进行一项双盲试验，对35名患者（平均年龄9岁）用特比蔡芬治疗，治疗时间分别为1周或2周。根据体重给予剂量分别是250mg150mg或62.5mg,观察12周，没有疗效，继续用药4周，其病原菌主要是小抱子菌及毛癣菌。在1周后的治愈率是56%,2周后的治愈率是86%。在7名由小抱子菌感染引起的患者中有1名患者在1周后治愈，其余6名患者在追加4周治疗后显效。HarOOn等进行一项随机双盲试验，160名患者年龄介于313岁，53名用药1周，51名患者持续用药4周，其余持续用药4周。在这三组中特比蔡芬使用剂量是相同的，
9、主要致病菌是毛癣菌(71.5%)o在第12周进行评估三组治愈率分别是73.6%、80.4%.85.9%o10 伊曲康嗖/特比蔡芬Jahangir等进行一项双盲随机试验，观察伊曲康嗖(n=28)和特比蔡芬(n=27)的疗效，每天用量分别是200mg和250mg(体重超过40kg)；体重在2040kg者，剂量则减半；体重少于20kg者，用药剂量则再减半，两组患者疾病病原菌主要是毛癣菌属，在试验第12周对其进行评估，治愈率分别为85.7%和77.8%(没有显著差异)，研究显示两种药物在短期内具有相同的疗效。11 伊曲康嗖/灰黄霉素Lopez-Gomez等进行一项双盲随机试验，用伊曲康嗖和灰黄霉素治疗
10、儿童头癣每日用药剂量分别为100nIg及500mg,连续用药6周，在第8周进行评估，在17名用伊曲康嗖治疗的患者中有15名患者有小抱子菌感染，而在灰黄霉素治疗组15人中有14名有同样的感染，在治疗结束后两组治愈率是相等的。12 特比蔡芬、伊曲康哇较灰黄霉素更安全，疗效相当或胜出，研究表明，它们是极好的替代药物。而氟康嗖则经验不多，尚待进一步评价。13 硫化硒洗剂GibbenS等报道54名儿童患者分别用2.5%硫化硒洗剂和1%硫化硒香波及普通香波三组进行对比治疗。另外，每天加15mgkg灰黄霉素，结果显示硫化硒洗剂和硫化硒香波治疗有效。14 .酮康嗖香波Greer等报道16名儿童患者每天用2%酮
11、康嗖香波治疗持续8周，患者症状明显改善。15名中有5名患者在用药8周后治愈。（五）预后L复发用足够剂量的灰黄霉素、氟康嗖或特比蔡芬，一般不会复发。再接触头癣患者、无症状带菌者或污染的物品会增加复发率。2 .自然病程黄癣发展慢，多无自愈倾向，可留疤形成永久性秃发。白癣发展快，不经治疗者，可在大约15岁时自然痊愈，不留疤。黑点癣经久不愈。3 .预防进一步加强普及头癣的防治教育。城市应加强养猫、狗的管理，患癣病的动物应及时处理。患者在未治愈前应减少与正常儿童密切接触；使用过的理发工具、帽子、围巾、枕巾等应灭菌消毒，病发要及时焚烧；应及时就医，禁止外用糖皮质激素类药物。二、体癣和股癖体癣是除手足、毛发
12、、甲板以及阴股部以外光滑皮肤上发生的皮肤癣菌感染。股癣是腹股沟、会阴部和肛周、臀部的皮肤癣菌感染。病原菌以小抱子菌、毛癣菌为主，亦见表皮癣菌。【临床提要】L皮损形态损害为丘疹、水疱或丘疱疹，干燥后脱屑，皮损逐渐向周围扩展，形成环状，中心常可自愈，有活动进展的边缘，边界清楚，有鳞屑，自觉瘙痒。好发于潮湿多汗部位，如腰部、腹股沟等处。2 .难辨认癣长期外用糖皮质激素所致。皮损不典型，表现多样。3 .真菌检查皮损活动性边缘取鳞屑加10%氢氧化钾可检出病原真菌。亦可加乳酸酚棉蓝或10%氢氧化钾50%派克墨水染色后观察，可见菌丝和抱子。4 .诊断及鉴别诊断依据临床表现，好发部位及真菌检查,诊断不难。其他
13、有时应与钱币状湿疹、神经性皮炎、叠瓦癣、结核样型麻风皮损、环形红斑、环状肉芽肿、红癣、腋毛癣、脂溢性皮炎等相鉴别。【治疗处理】（一）治疗原则体癣对局部用抗真菌剂反应良好，原则上以外用药为主,包括水杨酸苯甲酸酊、复方雷锁辛搽剂、10%冰醋酸溶液、无色品红液，一般疗程在2周以上。（二）基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭和消除致病真菌，达到病原学和临床痊愈。2.治疗选择外用抗真菌剂，泛发性体癣可选用系统性抗真菌治疗。（三）治疗措施1 .局部治疗（1）抗真菌药：1%联苯羊嗖霜、2%咪康哇霜、2%克霉嗖霜等。涂搽时自外向里，要超过皮损以外35mm,为避免复发，每日12次，一般疗程2周以上。损害消退后再用1
14、周，以消灭毒毛内真菌。（2）抗真菌及角质剥离剂：复方水杨酸酊（水杨酸36g,苯甲酸612g,乙醇加至IoOnI1）,复方雷锁辛搽剂（饱和碱性复方酒精液IOnI1、15%碳酸溶液100m1、硼酸1g、丙酮5ml、雷锁辛10g）等。2 .全身治疗泛发性或炎症明显者可口服伊曲康哇（100mgd,连续15天；或200mgd,连续7天）或特比蔡芬（250mgd,连续12周）、氟康哇（150mg周，连续23周；或50mgd,连续23周）等。（四）疗效评价及预后特比蔡芬、伊曲康嗖和氟康嗖是系统性治疗药，安全有效。仅有1、2块损害斑片时，外用治疗就足够了。3%5%水杨酸加5%沉降硫磺或半浓度的韦氏软膏30年前
15、普遍应用，但现在几乎不用了。在治疗开始的35天内，加用弱效糖皮质激素霜可迅速减轻刺激症状，且不抑制抗真菌药的效果。减少股部出汗，穿宽松的内衣内裤，尽可能保持股部干燥，是重要的预防措施。撒单纯滑石粉或抗真菌粉有帮助。三、手癣和足癣手癣为手掌及指间皮肤癣菌感染，可蔓延到手背。足癣为足跖部、趾间的皮肤癣菌感染，可延及足跟及足背，但发生于足背者属体癣。红色毛癣菌为手足癣的主要致病菌。【临床提要】L手足癣临床表现相似，可分为三型(1)浸渍糜烂型：好发于趾间，表皮角质层因湿润而浸渍发白松软，剥去浸软的腐皮，露出鲜红糜烂面。(2)水疱型：好发于掌跖侧缘或指(趾)间，皮疹为3mm大小的丘疱疹或水疱，群集或散在
16、，疱壁厚而紧张，不易破裂，数天后疱液吸收干涸，呈领口状脱屑。(3)鳞屑角化型：皮疹为暗红色斑片，边界清楚，角化过度，被覆点片状白色鳞屑，亦可有少许水疱。2继发感染易继发感染或湿疹化。可引起丹毒、淋巴管炎。3 .真菌检查取鳞屑或疱壁直接镜检，可查到菌丝或关节抱子，培养可阳性，手癣、角化型手足癣真菌阳性率低。4 .诊断及鉴别诊断依据手足癣的临床表现和真菌检查易于诊断。应与湿疹、汗疱疹鉴别。【治疗处理】（一）治疗原则与体股癣相似。外用抗真菌药物，泛发和严重病例选用系统性抗真菌治疗，防止和治疗合并细菌感染。（二）基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭致病真菌，达到病原学临床治愈。5 .外用药为主（1）鳞屑角
17、化型：复方苯甲酸软膏、3%克霉嗖霜、1%益康哇霜或1%联苯羊嗖霜、2%咪康嗖霜；（2）水疱型：2%醋酸铅浸泡，干燥后再涂搽上述外用药；（3）浸渍糜烂型：先用1%利凡诺溶液、1:5000高镒酸钾溶液湿敷，然后撒足癣粉，干燥后外用上述霜剂和软膏。6 .继发细菌感染首先抗感染，然后再用抗真菌药。7 .顽固难治病例可口服伊曲康嗖、氟康嗖或特比蔡芬。（三）治疗措施手、足癣的治疗相似，应按不同临床类型进行相应处理。L控制多汗是预防足癣的重要措施，可选用滑石粉、抗真菌粉（H一烯酸或癣退粉）或20%25%六水氯化铝溶液。2.水疱性足癖先用3%硼酸或10%冰醋酸溶液浸泡，每日2次，每次10分钟，水疱干燥后外用抗
18、真菌制剂。严重的病例用一些溶液湿敷或浸泡，如醋酸铝溶液1份加水至20份常有效。3,急性糜烂性/间搽疹性足癖先用3%硼酸液湿敷，随后外用足癣粉、咪康嗖或联苯羊嗖粉等，每日12次，干燥后改用抗真菌霜剂。对于角化过度、皱裂明显者，可用尿素脂或康裂脂外涂或封包，角层变薄后再用抗真菌霜剂。抗真菌制剂每日外用12次，持续4周以上。4 .慢性丘疹鳞屑性足癣外用抗真菌霜剂及含角质剥脱剂的软膏，如复方水杨酸软膏，或12%水杨酸、6%乳酸软膏。5 .顽固性或严重感染可选用下列药物口服：灰黄霉素,O.5gd,连用3个月，间搽疹性足癣可联用咪哇类药物外用；伊曲康哇，200mgd,连续1周，或100mgd,连续23周；
19、特比蔡芬，250mgd,连续2周；氟康嗖，50mgd或150mg周，连续26周。6 .合并细菌感染选用敏感抗生素口服或静脉滴注，局部外用0.5%新霉素，或1:2000小梨碱液湿敷，然后应用雷锁辛糊剂、莫匹罗星软膏等抗生素制剂，感染控制后再用抗真菌制剂。（四）疗效评价及预后各种抗真菌剂对皮肤癣菌病皆有疗效，但本病易于复发。多汗症是一个诱发因素，因此病常常开始在足部复发，故应劝告患者在洗澡后彻底擦干足趾。保持干燥，避免再次感染。四、须癣须癣是面、颈、胡须部位毛发和皮肤的皮肤癣菌感染。常见的病原菌有须癣毛癣菌、疣状毛癣菌、红色毛癣菌。【临床提要】L浅表型类似体癣，为边界清楚的环形红斑，活跃的边缘由细
20、屑、丘疹、水疱或脓疱组成，皮损内胡须枯黄，易折断、拔除。2 .深在型为毛囊性脓疱、结节或脓肿，有时类似脓癣,瘙痒。3 .直接镜检见分枝分隔菌丝，病须可见发内或发外型感染。【治疗处理】（一）治疗原则需口服抗真菌药治疗须癣，外用药可用来辅助治疗。（二）治疗措施大面积者需采用头癣治疗方法，小范围者拔须和外用药物。必要时可内服伊曲康嗖、氟康嗖或特比蔡芬等辅以外用抗真菌剂，以加速治愈。外用抗真菌药如咪康嗖、克霉嗖、奥昔康嗖、硫康嗖、益康嗖、酮康嗖、蔡替芬、特比蔡芬或环此酮胺。患处应该用肥皂和水彻底清洗。患脓癣时，全身性糖皮质激素短期治疗有助于减轻炎症和减少瘢痕的危险。（三）疗效评价及预后经规范治疗，当病
21、情得到控制，预后良好。五、皮肤癣菌疹皮肤癣菌疹为皮肤对所感染真菌的一种变应性炎症反应。局部真菌代谢产物具有抗原性，随着血循环达皮肤，引起发疹。这种继发性皮疹真菌检查阴性，癣菌素试验呈阳性,随着原发真菌感染灶的治愈，皮疹逐渐消失。【临床提要】L患者有原发活动性病灶，其周围皮肤或远离病灶部位皮肤突然发生红斑、丘疹或水疱，常伴瘙痒。2 .皮损多样，可为结节性红斑、汗疱疹样、湿疹样、丹毒样、多形红斑、猩红热样、尊麻疹样等类型。3 .诊断及鉴别诊断癣菌疹的诊断必须具备：有原发的癣菌感染灶；其症状随原发灶的治愈而消失；癣菌疹的真菌检查阴性；癣菌素试验阳性。应与汗疱疹、丹毒、尊麻疹、湿疹等皮肤病相鉴别。【治
22、疗处理】（一）治疗原则积极治疗原发性真菌感染，外用药物应尽量避免刺激原有皮疹，最好是内服抗真菌药。（二）基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭和清除致病真菌，控制变应性炎症反应4 .治疗原发真菌感染灶系统或局部抗真菌药物5 .变应性炎症反应抗组胺药、系统应用糖皮质激素（三）治疗措施L治疗原发真菌感染灶外用1%联苯羊嗖、1%益康嗖霜,必要时可内服伊曲康嗖、氟康嗖、特比蔡芬等。2,控制变应性炎症内服抗组胺药，如去氯羟嗪25mg,3次/天，重时可加用糖皮质激素，100mg,3次/天。6 .变应性皮损治疗外用安抚止痒药。（四）疗效评价及预后控制原发病灶及抗过敏反应后，皮疹很快消退。六、甲真菌病甲真菌病是由皮
23、肤癣菌和非皮肤癣菌等真菌感染引起甲病变，包括皮肤癣菌、酵母菌以及其他霉菌。以红色毛癣菌为主（85%）o甲癣仅指皮肤癣菌侵犯甲板所致的病变。【临床提要】L远端侧位甲下甲真菌病（DLSO）最常见。病原菌开始侵犯远端侧缘甲下角质层，继而侵犯甲板底面，甲板变色变质，失去光泽，甲板下有角蛋白及碎屑沉积，使甲板甲床分离脱落，整个甲板缺失。常由皮肤癣菌引起。7 .白色表浅甲真菌病（SWo）趾甲极为常见，病原菌只侵犯甲板表面，出现白点或白斑，可融合成片。8 .近端甲下甲真菌病（PSO）少见，开始甲近端有白点，扩大为白斑。甲板底面受累，整个甲板均可被累及。常由念珠菌引起。9 .全甲营养不良性甲真菌病（TDO）上
24、述三型最终可进一步发展成此型。10 直接镜检先用小刀刮弃病甲表面疏松甲屑，再刮取甲屑于载玻片上，滴10%氢氧化钾后加热溶解角质，皮肤癣菌感染可查见分枝分隔的菌丝，常断裂为关节抱子样。培养阳性率低。为提高阳性率，可用20%氢氧化钾，在56。C加热30分钟，将甲屑溶解，经离心、洗涤后取未溶解的菌体成分涂片，用派克墨水染色镜检。11 诊断及鉴别诊断依临床和真菌学检查诊断，须与下列甲病鉴别。（1）先天性甲病：先天无甲病、反甲、球拍状甲，先天性外胚叶发育不良，20甲营养不良症等。（2）皮肤病所致甲病：银屑病：点状凹陷，甲下角质增生，甲增厚，甲分离，甲沟纹等。扁平苔葬：甲纵崎、点状凹陷、脆甲、甲督肉、无甲
25、症等。湿疹：甲横纹，甲肥厚，甲板污黄等。其他皮肤病的甲病。【治疗处理】（一）治疗原则L明确甲真菌病诊断应有真菌学证据。抗真菌治疗应在真菌学确诊后才能开始；皮肤癣菌是目前最常见的致病菌;对酵母菌和非皮肤癣菌霉菌的培养结果的解释应慎重。醉母菌常为继发感染，而非皮肤癣菌霉菌可能是受损甲上的腐生菌。2 .治疗选择局部外用治疗的疗效均不如系统抗真菌治疗疗效好。应根据不同甲真菌病的类型选用不同治疗方法及抗真菌药物。3 .治疗目标治疗的首要目标是清除病原体，使镜检和培养结果转阴。必需认识到真菌的清除并不总意味着甲恢复正常，因为甲可能在感染前就存在营养不良的情况。这种甲营养不良的病因包括外伤和非真菌感染引起的
26、甲病，其真菌培养可分离出酵母菌或非皮肤癣菌的霉菌（分别是继发的致病菌和腐生菌）。（二）基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭致病病原菌，恢复正常甲组织，达到真菌学和临床痊愈。4 .局部治疗（1）抗真菌剂：限于SWO或DLS0,如阿莫罗芬，嚷康嗖、水杨酸、甲基十一烯酸酯；（2）其他：环叱酮、碘酊；（3）软化脱甲：剥甲硬膏、尿素软膏、外涂抗真菌剂；（4）手术拔甲：外涂特比蔡芬软膏；（5）外科拔甲：涂药联合治疗。5 .系统治疗(1)单一药物:伊曲康嗖，特比蔡芬，氟康嗖(2)联合治疗：口服抗真菌药物+外用抗真菌药物，两种抗真菌药物。(三)治疗措施1 .局部治疗(1) 40%尿素软膏：涂于病甲上，塑料薄膜封包
27、(注意保护周围皮肤)，12天更换1次。510天后该甲板可被移动。可将甲板从甲床上提起，然后在近端甲皱处将其异常部分的甲割去。再外用抗真菌药物。此法软甲效果可达93.3%o(2) 0.1%醋酸铅溶液：浸泡，约30分钟后用刀片将病甲刮薄，将3%或5%的乳酸碘酊涂于病甲上，每日1次，直至新甲长出。(3)手术拔甲加涂抗真菌药物：此方法是最常用的拔甲疗法。单纯外科除甲治疗的失败率约50%,且复发率极高，因为甲床内带菌率极高，临床已少用。(4)剥甲联合治疗：将剥甲硬膏(30%尿素，加氧化锌、橡胶、汽油等)贴在患处，1周后取下，用刀将病甲削除后涂用1%盐酸特比蔡芬软膏。后2种方法适用于单发的病甲。(5)阿莫
28、罗芬(罗每乐)搽剂：是吗琳类广谱抗真菌药。它可同时抑制次麦角固醇转变为类固醇过程中所需的关键酶-14还原酶和7-8异构酶，使次麦角固醇堆积于真菌胞膜中，麦角固醇大量减少，终致真菌死亡。5%阿莫罗芬二氯甲烷或乙醇涂膜剂能力在24小时内能穿透甲，甲最表层的药物浓度约是最下层的100倍。外用5%阿莫罗芬甲涂膜剂后,甲板及甲床中能达到足够的杀菌或抑菌浓度，能在甲下部角质中存留7天。5%阿莫罗芬二氯甲烷和乙醇涂膜剂在甲板上产生非水溶性胶膜，可维持1周。一般推荐5%甲涂膜剂每周用1次或2次，指甲真菌病疗程6个月，趾甲12个月至临床痊愈。(6)8%环叱酮(商品名：巴特芬)：甲涂剂亦有效。(1)伊曲康嗖：20
29、0mg,每日2次，服药1周，停药3周为1个疗程；指甲真菌病为2个疗程，而趾甲真菌病需3个疗程。(2)特比蔡芬：指甲真菌病，第1周每日250mg,每日1次，第27周改为隔日1次，每次250mg;趾甲真菌病,第1周每次250mg,每日1次，第211周改为隔日1次，每次250mgo(3)氟康嗖：150mg,每周1次，或100mg,每周2次，指甲真菌病疗程为20周，而趾甲真菌病需2440周。3.联合治疗吴绍熙、郭宁如指出，综合口服药物结合外治的方法是目前提高甲真菌病疗效的重要方法。(1)口服药物联合治疗：最近一项对特比蔡芬和伊曲康嗖联合治疗甲真菌病是一种安全有效的方法。可以拓宽抗菌谱，加速起效，增加疗
30、效。(2)外用和口服药物联合：外用5%阿莫罗芬甲搽剂联合口服灰黄霉素或特比蔡芬可提高严重趾甲真菌病的治愈率。口服伊曲康嗖加外用5%阿莫罗芬甲搽剂联合疗法。已有报告28%嚷康嗖溶液与灰黄霉素合用。(3)与外科方法联合应用：包括清创术和剥脱术，与药物联合应用均能取得极大的功能。处理全甲营养不良型甲真菌病要求患者在口服治疗前和治疗期间去除大部分的甲板。(四)治疗评价L治疗甲真菌病的目的是要治愈，仅好转和改善意义不大。因为停止治疗后症状又会重现。治愈包括2个方面：临床治愈：长出完全健康的甲；真菌学治愈：即真菌镜检及培养均转阴，并持续阴性。因甲生长慢，故判断疗效一般要在36个月甚至1年后。2 .外用疗法
31、的联合使用外科拔甲后加灰黄霉素粉，甲真菌病治愈率可达75%。拔甲后外用抗真菌药物不封包法有50%病例治疗失败，封包后治愈率明显提高。用二氧化碳激光除甲后外用抗真菌药6个月，有6/12例痊愈。在化学剥甲后外用各种抗真菌药物如咪嗖类药物，疗效明显提高。郑碧忠等剥甲后加碘酊(10%碘酊、冰醋酸50ml)外用，每日1次，共3个月，6个月后指甲治愈率达75.9%,趾甲治愈率达52.75%o不用剥甲硬膏，单纯用刀刮病甲板后用醋碘酊者，指、趾甲治愈率分别为32.2%和2L59机3 .灰黄霉素已批准用于1个月和以上的儿童，剂量为IOmg/(kgd)o成人推荐的剂量是500mgd,指甲感染的疗程为69个月，而趾
32、甲则需1218个月。指甲感染可获得70%的真菌学治愈率，而趾甲则疗效较差，仅有30%40%的治愈率。与新型抗真菌药物特比蔡芬和伊曲康嗖的直接或回顾性对比研究均显示灰黄霉素不宜再用于甲癣的治疗。4 .伊曲康嗖(1)药代动力学：可迅速进入甲，7天后即可在指甲远端检测到，停药后可在角质层保持抗菌浓度达69个月，因此可获得持久疗效。停止治疗后，随着甲的更新，向前推进，病甲也随之消失。此外，末端甲板中伊曲康嗖的含量似乎与该药的临床效果相关，由此提出甲真菌病治疗推荐采用短期间歇冲击疗法。伊曲康嗖一旦进入皮肤毛发及甲后，再回到血液循环者非常少，因此在血浆中已检测不到伊曲康嗖时，角质组织中仍可检测到它。(2)
33、伊曲康嗖疗效：全国21家大医疗单位组成的伊曲康嗖临床试验观察组，用伊曲康嗖常规间隙冲击疗法对646例甲真菌病患者进行为期1年的临床观察。结果表明，伊曲康嗖采用两周期和三周期疗法亦可获得较好的疗效。服药结束6个月，3周期疗法，临床治愈84.9%,真菌学治愈98%；2周期疗法，临床治愈83.1%,真菌学治愈97.7%。5 .特比蔡芬(1)扩散速度超过甲生长速度：一般抗真菌药在甲板内含量达到饱和并把真菌完全排除约需18个月。口服疗特比蔡芬每日250mg治疗指趾甲癣时，平均7.8周(318周)在病甲远端测出特比蔡芬，甲的正常生长速度为每周0.41mm。根据计算，该药物在甲板中扩散的速度超过甲的生长速度
34、。(2)特比蔡芬疗效：长程疗法。英国103例甲真菌病，每日250mg,趾甲癣用药12个月，指甲癣用药6个月。真菌学治愈率：趾甲癣为80%,指甲癣为95%o短程疗法。GoodfieId等用疗霉舒每日250mg,12周，对85例甲真菌病(75例为趾甲感染，10例为指甲感染)进行治疗，指甲癣真菌学的治愈率为71%,趾甲癣为29%,48周，趾甲癣治愈率82%,指甲癣仍为71%。4侧复发。超短程疗法。王端礼治疗24例指甲甲真菌病，每日25OnIg或隔日250mg,共服药6周，服药后12周，每日服药组的临床和真菌学治愈率均为93.8%,而隔日服药组的临床和真菌学治愈率87.5%和100%o6 .特比蔡芬和
35、伊曲康嗖治疗比较这两种药物对甲癣的疗效都比灰黄霉素好，在两者间需要选择最恰当的治疗方案。英国甲真菌治疗指南指出，有大量的研究报道比较特比蔡芬和伊曲康嗖连续疗法的效果，大部分人认为特比蔡芬疗效更好。在英国甲真菌病治疗指南中特比蔡芬治疗甲癣的体内外疗效均优于伊曲康嗖，是甲癣的一线用药，伊曲康嗖是次要选择。7 .氟康哇Kuokkanen和Alava(1992)用FCZ治疗甲真菌病20例，多数为红色毛癣菌所致，每周15Omgl次口服，平均治疗9.3月，最后评价了46个甲，治疗6个月后，100%的指甲和83%趾甲好转，治疗结束时100%的指甲和92%趾甲临床和真菌学检查为治愈和清除。朱文元(1994)用
36、常州第二制药厂生产的FCZ开放性治疗甲真菌病35例，每周口服2日，每日1次150mg,共1216周，治愈率48.6%,有效率为82.9%o8,治疗失败特比蔡芬是治疗甲癣最有效的药物。下列因素与治疗失败明显相关：依从性差，吸收不好，免疫低下，皮肤癣菌耐药及甲生长停滞；除了这些因素外，治疗失败最常见的原因与药物动力学有关。甲下皮肤癣菌球因甲下有致密真菌成分的堆积，阻止了药物有效浓度的渗透。此时可使用甲部分剥离术。已有报道在治疗前拔甲，可使治愈率接近100%O长期随访研究提示，治疗开始后的1224周，真菌学检查阳性预示治疗可能失败，应继续治疗或更换药物。(五)预后甲癣如不治疗，则持续存在和发展，采取
37、有效治疗治愈率极高。七、叠瓦癣叠瓦癣是一种由同心性毛癣菌引起的特殊类型体癣。我国苏北、安徽曾有本病流行，目前已罕见。【临床表现】皮损为丘疹或斑丘疹，很快形成环状鳞屑，继续向外扩展，形成同心性双环脱屑。圆环数目常不超过10个，邻近的损害可融合，可形成更大的多轮状或涡纹状斑片。【治疗处理】（一）治疗原则抗真菌治疗，如有免疫抑制者应提高免疫功能，延长治疗时间。（二）基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭和彻底消除同心性毛癣菌，达到病原学和临床学治愈。2 .系统治疗灰黄霉素、伊曲康哇、氟康嗖、特比蔡芬。3 .局部治疗单独外用药物较难治愈，局部治疗可选用联苯芾嗖霜、克霉嗖霜、复方水杨酸、酊或软膏。4 .防止复
38、发疗程延长，外用口服药物应有足够时间。（三）治疗措施本病侵犯至表皮棘细胞层，故单以外用药治疗难以痊愈。治疗用灰黄霉素，用法同体癣。特比蔡芬、氟康嗖和伊曲康嗖也有效。疗程要长，至少6周。局部外用克霉嗖、联苯苇嗖霜或咪康嗖霜，一般需治疗23个月以上。皮损消退后还应巩固治疗12周。（四）治疗评价及预后灰黄霉素口服有效，但停药后常复发；每日1g,分2次口服，至少连续用药1个月以上。BUolimUlja等用特比蔡芬（250mg,每日1次，连用6周）治疗30例患者，并用灰黄霉素（500mg,每日1次，连用6周）治疗25例作为对照,治疗组的临床和真菌学治愈率均为100%,对照组则为70%,停药后2个月和5个月的复发率分别为停、31%和26%,33%o治疗停止后，有复发或再感染倾向。可能需予以治疗几个疗程，并使患者脱离炎热、潮湿的环境。
