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1、2023英国麻醉医师协会指南：麻醉中注射药物的管理围手术期用药安全十分复杂。避免用药错误基于系统和从业者，医院内的许多部门都应助力于建立安全、有效的系统。对于麻醉医生来说，药物的配制、标签以及正确的给药是患者围手术期的关键组成部分。面对不断发生的用药错误和患者伤害事件，英国麻醉医师协会制定了该指南，旨在为手术环境中的从业者和其他人员提供实用的安全措施，为良好的临床实践提供基础。该指南2023年10月刊于Anaesthesia上。AMe破修，Q2023doi.t0.111Vn*16095GuidelinesHandlinginjectablemedicationsinanaesthesiaGui
2、delinesfromtheAssociationOfAnaesthetistsS.M.KinsIU,B.BOad%KEI*GhMli/K.F*rguun/G.Kirkpatrick,T.MwkrU.Misra/XXPandft4andP.J.Young1.药品的安全管理需要多部门制定明确的制度和谨慎的个人实践。2麻醉科应制定用药安全制度。3药剂科应促进安全、持续供应的采购，从符合良好标签规范的公司采购。4预灌装注射器具有多种优点，应推广购买和使用。5制定工作场所中物理构造和药品储存的规范。6尽可能探索和采用减少出错机会的技术解决方案。7促进注射器标签和实施的标准化，使其作为麻醉医师培训课程的
3、一部分。这可能减少麻醉医师协作时出错的风险。8.麻醉医师的个体化特点可能影响工作；其个人和部门应了解相关情况，并对工作方式进行适当的调整。临床主任和高级管理人员尽管采取了多重安全措施，最好的从业者也可能会犯错。指责个人有时是为了逃避组织的责任，可能会导致隐秘和防御性的做法。事实证明,成功的企业安全文化是管理层倾听一线人员的担忧。干预有效性的分级制度将改进以系统为中心的设计（强制和推动功能、物理设计阻止错误）置于最高级别，将个人置于最低级别。对个人的所有调查都应在更广泛的系统责任范围内进行,并在适当情况下听取独立的人为因素相关专家的意见。麻醉科主任应促进以下工作：改善整体工作环境的文化；强调安全
4、意识文化；实施保障安全的举措和设备。每个麻醉科室都应制定安全可靠地处理药物的指南,并正在文件的建议中告知修订内容。使用执行评估/清单协助部门实施该指南，并监督使用情况。应使用组织的本地风险管理系统报告错误和未遂事件。报告的错误应在部门内指定的会议上汇报和讨论，并记录商定的结果和行动。主任应在日志或风险登记册中保存系统问责制的具体内容。例如，识别并记录如未能成功采购或配备足够的安全设备、部门所需的人员配置或其他组织层面的变化、实施的障碍，以便发生错误时可以确定个人和委员会的责任分担。所需的实施内容得到专业机构的指导支持这很重要。高层管理人员同样应提高组织安全意识、跨部门和专业协同工作。组织风险登
5、记册应承认平衡购买-节省存在医疗错误的间接成本。药剂科如果可行，药物安全专员应与指定的药品采购专业人员、麻醉科的临床药剂师就药物购买和说明相关的所有决定进行联络。应该有一名指定的麻醉医师与药房团队保持联系。采购和库存管理应考虑最大限度地减少用药错误风险相关的因素，鼓励制定安全采购政策。进一步的详细建议见框1。框1药品采购及供应尽可能购买即用型产品，预灌装注射器有以下优点：减少标签错误；减少细菌污染；潜在的篡改证据；药物识别机制的潜力.理想情况下，供应商应进行标准化确保产品包装的一致性.有时无法实现这种要求，例如如果出现供应问题.当某种药物更换供应商时，应采取一切合理的步骤通知临床医师.药物柜/
6、托盘不应包含来自不同供应商的相同药物的盒子.当没有首选药物可能必须使用同一类别的其他药物.在可行的情况下，药物应以即型用浓度购买和供应，以避免或最大限度减少稀释的需要，特别是血管活性药物.从符合包装最佳实践指南的供应商处采购.安甑盒上的颜色应尽可能与注射器标签的ISO标准颜色相一致.标准化手术室套件的浓度（如利多卡因）.标准化手术室套件的安甑尺寸（剂量）（如格隆漠铁）.手术室环境中的实践工作区域内良好的安全文化将涵盖所有专业团体和实践的多个方面，药物管理只是其中之一。工作区域应尽可能标准化，这可以在短期内通过橱柜内药物清单的一致性来实现，但从长远来看，需要对房间内的配件进行结构改造，甚至对建筑
7、物进行改造。应该配备单独的可上锁的全身和椎管内（包括局部麻醉药）麻醉药物柜。某些特定药物储存的要求很严格,例如受控药物（即可能被滥用的药物）,高风险药物，例如高钾溶液，以及需冷藏药物。详细建议见框2框2药品储存和供应根据药物的药理学分组将药物储存在橱柜和冰箱中（因为同组中的错误可能比不同组的错误后果轻），并按字母顺序排列.标准化浓度（例如静脉注射1%利多卡因、10单位/ml肝素冲洗溶液）；特殊情况包括用于神经阻滞的不同局部麻醉药浓度.标准化安瓶尺寸.例如格隆澳钱3ml用于成人；生理盐水IOml.根据当地实践要求提供符合ISO26825标准的药物标笑，包括常用药物以及高风险药物.鼓励从遵守这些标
8、准的印刷商处采购.提供空白标签和永久性记号笔.如果粘合剂无效，请更换标签.技术解决方案鼓励采用短期的解决方案，如颜色编码的托盘。可将其整合起来，例如RainbowTrayTM（图1）或麻醉用药模板（图2）。中长期解决方案包括：条形码技术；带阀门的非注射接头，以防止意外动脉内注射（如无针非注射接头）；NRFit接头，以减少静脉药物入椎管和椎管药物入静脉的错误（当配套设备可用时，这将成为英国国民医疗服务体系的强制要求）；电子处方/药物管理。麻醉医师个人安全实践一致的工作模式可能使容易出错的行为减少。手术室工作时，药物准备是关键时刻。病例开始前的准备工作是制定计划并与助理沟通的机会，即在患者到达前可
9、能会出现其他干扰。药物处理可能包括在麻醉团队的更常规的操作清单中。机舱静默的概念有助于减少特殊工作时段的干扰，麻醉医师应做好充分准备，集中精力准备药品，并有权要求在此期间不被打扰。详细建议见框3o框3麻辞医师个人实践：标签和管理次对一种药物执行完整的抽取/标签过程.仅在抽取时从包装中取出安瓯.在开始下一种药物之前完成该过程.如果出现明显的中断可能导致稀释过程错误，清正新启动该过程.从头到尾阅读安第标签.谨记.可能会联合使用多种药物.将药物抽入注射器，取下或盖上喷嘴并在放下注射器之前立即贴上标签.如果注射器标签朝下放置导致无法读取，应考虑添加多个标签.抽药完成后，比较药品和注射器上的药物标签（例
10、如，一手拿注射器，另一只手拿安靓，见图3）.保留安时（尽可能与注射器一起）.直到病例结束处理干净为止.如果药物是储备/紧急药物，应考虑在注射器和盖帽上添加额外的标签.最好按照当地方案使用药物的标准稀释液.将稀释度记录在标签上.分批配制用于不同途径的药物并保持分隔.避防颜色混淆T例如，同时使用黄色表示静脉和椎管内用药.在需要之前.不耍配制非紧急药物.可能包括：抗生素、催产素*其他子宫收缩剂和逆转剂.如果发现单个的“散落的安瓯，请勿放入盒中；应该将其扔掉.在高风险的情况下，鼓励双人核查.例如：代表外科医师等其他人给药，使用麻醉医师不熟悉的药物.如果对药物或稀释步骤不熟悉.请使用外部来源核查步骤.将
11、不同给药途径的给药部位分开（例如，将硬膜外导管和中心静脉导管分开置于枕头的两侧）.通过适当冲洗，确保设备死角内无残留药物.病例结束时，将所有注射器丢弃到适当的容器中，备用或，紧急药物除外.共同工作：认识到当两个从业者一起工作时有出现错误的可能性；讨论在病例中将使用的药物.以便明确是否有任何不同的惯例（例如特定药物的注射器尺寸）都得到了阐明.强烈鼓励使用标准的注射器尺寸和稀释度.1. Select2. Prepare3. Check and draw up配制药物需要仔细选择药物和注射器标签。标签ISO标准警告颜色的使用仅用于帮助识别药物组，并不能免除用户在使用前阅读标签和正确识别药物的责任。一
12、旦溶液被吸入注射器，就应该始终贴上标签（图3）。唯一的例外是立即使用，即注射器不会离开医生的手。在给注射器贴标签时，对于将标签放置在与注射器筒成一直线或沿圆周放置在筒的柱塞端存在争议。然而，无论注射器如何放置，标签的顶部（彩色）表面都应该是可见的；这可能需要多个标签。添加标签时请勿遮挡注射器容量标记。在注射器柱塞上贴上标及可以强调药物。建议仅在配制药物后才给注射器贴标签，空注射器不应预先贝林示签。如果使用彩色注射器（例如用于神经肌肉阻滞药物的红色注射器），则在填充时应格外小心。通常不应为多名患者分批配制药物。建议保留空安甑直到病例结束，即作为早期核查，也可以在发生假定的用药错误时调查情况。单个
13、散落安甑不应放入盒子中,而应扔掉，因为包装外的安甑会产生更高的误认风险。当装有安甑的塑料托盘从包装箱中取出时，应立即将其放回包装箱中。有时可能会要求麻醉医师代替其他人准备和给药,例如，手术期间的外科医生。如果对剂量、效果或给药方法存在任何不确定性，麻醉医师应与外部来源（例如英国国家处方集或MEDUSA）核实。麻醉医师可以将药物的准备工作委托给手术室团队中的其他人，在这种情况下，应该在他们在场的情况下准备药物,并尽可能接近给药时间，并且他们应该检查准备过程中使用的药物和稀释剂。全凭静脉麻醉（VA）在安全配置和管理方面相当复杂，应咨询良好的实践资源。必须确保药物不会残留在管路的死角内。麻醉助理麻醉
14、医师应始终与训练有素的助手一起工作。如果有明确的部门政策/标准操作程序（其中包含问责制），助理可以协助麻醉医师配置药物。如上所述，我们强调助理在整理时不应更换盒子中单个安甑。无菌操作框4无菌操作使用注射器的药物/溶液必须用注射器从安甑中直接抽取，切勿通过药罐/容器转移.当医师从助手持有的安能中抽药时，建议进行双人核查.如果配有无菌标签，则应使用它们.如果没有标签，应保持注射器尺寸和备用溶液的摆放顺序的一致性.鼓励工作台的布局保持一致.开始时或交班时涉及两名从业人员，这会带来发生错误的风险，因此详细的沟通至关重要.需无菌术的有创操作需使用皮肤消毒液。皮肤消毒液注射后具有毒性,应小心谨慎，避免器械
15、污染。药物和清洁溶液不得倒入无菌区。在暴露手术所用设备之前进行皮肤准备可降低污染风险。与外科手术的麻醉相比,无菌操作通常需要较少的药物和溶液。通常，椎管内操作采用局部浸润麻醉、阻力消失溶液和椎管内注射液。中心静脉置管术可能需要局部浸润麻醉、冲洗的盐水和肝素。无菌操作应尽可能使用无菌的安甑或预灌装注射器。应提供一整套标准无菌标签（UKCA标记、CE标记或同等标签），以便为注射器贴上标签。某些注射器可能具有特殊的功能（例如硬膜夕M氐阻注射器或仅用于皮肤浸润的NRFit套包内的鲁尔注射器）其他类型注射器，如果没有标签，在给药完成之前最好不要放下注射器。虽然单个从业者一致的实践可以减少出错的风险，但当
16、第二位从业者参与时，就可能出现问题。最常见的情况是在培训期间两名从业者已洗手，或者在出现困难或失败时一名更资深的从业者接管操作。要注意在腰麻中混淆布比卡因和氨甲环酸的特殊危险。个人/特殊因素麻醉医师自身在心理上或生理上的差异，也会影响他们的工作方式和安全系统应用方式。麻酵医IJ巾可能会使用合适的个人方法，但他们可能不做推广。然而，在某些情况下，他们可能需要在实践中建立其他常规方案，例如双人核查，这可能需要与同事分享这些差异。框5包含更具体的信息。框5从业者个人/特殊因素视力下降：从业者可能需要佩戴眼镜来矫正视力缺陷.最常见的新发问题是与年龄相关的远视，无法阅读小字体（通常是ImI安瓶瓶）.如果
17、个人在阅读此类文字时遇到困难，应准备好寻求视力评估.色觉缺陷：一种常见的模式是区分红色和绿色的能力受损，以及其他类型.听力下降：在适当情况下使用助听器.如果唇读是口头理解的重要补充，应考虑安排最佳的工作岗位.根据需要考虑闭环沟通（接收者重复沟通内容以确保正确理解）.阅读障碍：从业者可能会识别出他们经常或严重混淆的特定药物或术语，并对其特别注意.计算障碍：考虑标准计算方案和计算器的使用.运动功能障碍：从业者将受益于利器盒触手可及、大而整洁的区域.自闭症谱系疾病：对细节的关注和执着地遵循特定的常规可能是自闭症患者的特殊优势.这可能需要花费更长的时间，因此应留出足够的时间来准备药物.个人可能难以接受
18、同事配置的药物，例如病例交接时.注意力缺陷多动障碍/注意力缺陷障碍：从业者可能容易分心，应该采取措施来处理这种情况，特别是旨在减少操作过程中其他人的干扰.最近强调了疲劳和压力对功能损害的重要性。从业者个体应该尝试认识到他们的表现可能会降低，加强对可能导致错误的实践步骤的关注并寻求支持。部门文化应鼓励正式和非正式机制在这些情况下提供支持。随着年龄的增加，视力和听力受损会越来越严重，个人及其部门应该认识到这一点。一致的安全实践不仅取决于个人，还取决于积极的文化，包括灌输有关处理和配置药物、给注射器贴标签的良好实践，以最大程度地降低风险。这应该从医学院开始，并通过麻醉培训继续进行。皇家麻醉医师学院的
19、新手指南工作组提供了开始麻醉实践时最常用的麻醉药物清单，并指导普通成年人的剂量以及如何用药物。尽管这有助于奠定安全治疗的基础，但需要与强调安全实践的实际策略结合使用。鼓励资深临床医师使用标准化系统并减少医师间的差异，这应该能减轻新手的负担。配置和标签的安全实践原则可以通过电子学习来传播。使用程序性观察和模拟对实践进行正式和非正式的评估。2022年9月WHO将药物无伤害作为世界患者安全日的主题。这份指南重点介绍了英国国家医疗服务体系、制药组织和皇家麻醉医师学院等英国机构发布的建议。指南强调，药物安全并不仅仅取决于个别医生，医院的许多部门也应该为安全系统做出贡献，从多方面为围术期用药安全的临床操作
20、提供指导依据。中国用药错误管理专家共识将用药错误定义为药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。该指南将用药错误（ME）分为9级，归纳为4个层级（表1）。在全国临床安全用药监测网年度报告（2022年）中,我国ME共22868例,导致患者伤害的严重ME（EI级）涉及234例患者，引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。围术期用药具有特殊性。首先，麻醉药品与第一类精神药品受特殊管制，麻醉科医师的处方权特别；其次，开具处方、取药、配药、用药，多由麻醉科医生单独完成，没有双人核查。更重要的是，麻醉药物ME一旦发生，极有可能导致严
21、重不良后果，甚至引起患者死亡。因此，保证围术期用药安全事关重大。麻醉用药安全的影响因素众多，国内研究指出围术期麻醉ME发生率范围为0.02%10.29%,发生率最高的错误是没有给药(27%),其次是剂量错误(23%)和药物选择不当(20%);最常发生的时间段为麻醉维持期，其次为诱导期。终结此类差错的重要方法是预防，安全的用药都是在正确的时间、通过正确的途径给予的。应从患者管理、医生培训I、系统建设和文化制度等方面人手，切实提高围术期用药安全。原始文献：SMKinsella1,BBoaden2,SEl-Ghazali3,KFerguson4,GKirkpatrick5,TMeek6,UMisra7,JJPandit89,PJYoung10.Handlinginjectablemedicationsinanaesthesia:GuidelinesfromtheAssociationofAnaeSthetists.Zoaes协es/N.2023OU力78(10):1285-1294.doi:10.1111anae.16095.
