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1、耳鼻咽喉科喉炎治疗常规（一）小儿急性喉炎小儿急性喉炎是小儿以声门区为主的喉黏膜的急性炎症，常累及声门下区黏膜和黏膜下组织，多在冬春季发病，12月为高峰期，婴幼儿多见，其易于发生呼吸困难，因为：小儿喉腔较小，喉内黏膜松弛，肿胀时易致声门阻塞；喉软骨柔软，黏膜与黏膜下层附着疏松，罹患炎症时肿胀较重；喉黏膜下淋巴组织及腺体组织丰富，炎症易发生黏膜下肿胀而使喉腔变窄；小儿咳嗽反射较差，气管及喉部分泌物不易排出；小儿对感染的抵抗力及免疫力不如成人,故炎症反应较重；小儿神经系统较不稳定，容易受激惹而发生喉痉挛，加重喉梗阻。【病因及发病机制】常继发于急性鼻炎、咽炎。大多数由病毒引起，最易分离的是副流感病毒，
2、占2/3o此外还有腺病毒、流感病毒、麻疹病毒等。病毒入侵之后，为继发细菌感染提供了条件。感染的细菌多为金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、肺炎双球菌等。小儿营养不良、抵抗力低下、变应性体质，以及上呼吸道慢性病，如慢性扁桃体炎、腺样体肥大、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎，易诱发喉炎。小儿急性喉炎亦可为流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘、百日咳、猩红热等急性传染病的前驱症状。【病理】病变主要发生于声门下区，炎症向下发展可累及气管。声门下区黏膜水肿，重者黏膜下可发生蜂窝织炎，化脓性或坏死性变。【临床表现】发病较急，多有发热、声嘶、咳嗽等。早期以喉痉挛为主，声嘶多不严重，表现为阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难,继之有黏稠痰液咳出，
3、屡次发作后可能出现持续性喉梗阻症状，如哮吼性咳嗽，吸气性喘鸣。也可突然发病，小儿夜间骤然重度声嘶、频繁咳嗽、咳声较钝、吼叫。严重者，吸气时有锁骨上窝、肋间隙、胸骨上窝及上腹部显著凹陷，面色发缙或烦躁不安，呼吸变慢，1015次min,晚期则呼吸浅快。如不及时治疗，进一步发展，可出现发缙、出汗、面色苍白、呼吸无力，甚至呼吸循环衰竭、昏迷、抽搐、死亡。【诊断】根据其病史、发病季节及特有症状，如声嘶，喉喘鸣,犬吠样咳嗽声，吸气性呼吸困难，肺部无明显体征，可初步诊断。对较大能配合的小儿可行间接喉镜检查。如有条件可行电子喉镜检查。血氧饱和度监测对诊断亦有帮助。【鉴别诊断】L气管支气管异物起病急，多有异物吸
4、入史。在异物吸入后，可出现剧烈呛咳，不同程度吸气性呼吸困难和发绡等初期症状。2.小儿喉痉挛常见于较小婴儿。吸气期喉喘鸣，声调尖而细，发作时间较短，症状可骤然消失，无声嘶。3.先天性喉部疾病如先天性喉软化症等。各种喉镜检查和实验室血常规、咽喉拭子涂片或分泌物培养等检查均有助于鉴别。此外，还应注意与喉白喉、麻疹、水痘、百日咳、猩红热、腮腺炎的喉部表现相鉴别。【治疗】L治疗的关键是解除喉梗阻，及早使用有效、足量的抗生素控制感染。同时给予糖皮质激素，常用泼尼松口服，12mg(kgd)；地塞米松肌内注射或静脉滴注0.20.4mg(kgd)o2.可用超声雾化吸入或经鼻给氧。若声门下有干痂或假膜及黏稠分泌物
5、，经上述治疗呼吸困难不能缓解，可在直接喉镜下吸出或钳出。3,对危重患儿应加强监护及支持疗法，注意全身营养与水、电解质平衡，保护心肺功能，避免发生急性心功能不全。4.安静休息，减少哭闹，降低耗氧量。5,重度喉梗阻或经药物治疗后喉梗阻症状未缓解者，应及时作气管切开术。（二）成人急性喉炎成人急性喉炎，指以声门区为主的喉黏膜的急性弥漫性卡他性炎症，亦称急性卡他性喉炎，是成人呼吸道常见的急性感染性疾病之一，占耳鼻咽喉头颈外科疾病的1%2虬急性喉炎可单独发生，也可继发于急性鼻炎和急性咽炎，是上呼吸道感染的一部分，或继发于急性传染病。男性发病率较高，多发于冬、春季。【病因】L感染为其主要病因，多发于“感冒”
6、后，在病毒感染的基础上继发细菌感染。常见感染的细菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、卡他莫拉菌、流感杆菌等。2 .有害气体吸入有害气体（如氯气、氨、硫酸、硝酸、二氧化硫、一氧化氮等）及过多的生产性粉尘，可引起喉部黏膜的急性炎症。有作者报道空气中灰尘、二氧化硫、一氧化氮浓度高的地区急性喉炎发病率明显升高。3 职业因素如使用嗓音较多的教师、演员、售货员等，发声不当或用嗓过度时，发病率常较高。4 .喉创伤如异物或器械损伤喉部黏膜。5 .烟酒过多、受凉、疲劳这些因素导致机体抵抗力降低易诱发急性喉炎。空气湿度突然变化，室内干热也为诱因。【病理】初起为喉黏膜急性弥漫性充血，有多形核白细胞及淋巴细
7、胞浸润，组织内渗出液积聚形成水肿。炎症继续发展，渗出液可变成脓性分泌物或成假膜附着。上皮若有损伤和脱落,也可形成溃疡。炎症若未得到及时控制，则有圆形细胞浸润，逐渐形成纤维变性。有时病变范围深入，甚至可达喉内肌层，也可向气管蔓延。【临床表现】6 .症状(I)声嘶：是急性喉炎的主要症状，多突然发病，轻者发声时音质失去圆润和清亮，音调变低、变粗。重者发声嘶哑，甚至仅能耳语或完全失声。(2)喉痛：患者喉部及气管前有轻微疼痛，发声时喉痛加重，感喉部不适、干燥、异物感。(3)喉分泌物增多：常有咳嗽，起初干咳无痰，呈痉挛性，咳嗽时喉痛，常在夜间咳嗽加剧。稍晚则有黏脓性分泌物，因较稠厚，常不易咳出，黏附于声带
8、表面而加重声嘶。(4)全身症状：一般成人全身症状较轻。重者可有畏寒、发热、疲倦、食欲缺乏等症状。(5)鼻部、咽部的炎性症状：因急性喉炎多为急性鼻炎或急性咽炎的下行感染，故常有鼻部、咽部的相应症状。7 .体征喉镜检查可见喉黏膜的表现随炎症发展于不同时期而异，其特点为双侧对称，呈弥漫性改变。黏膜红肿常首先出现在会厌及声带，逐渐发展至室带及声门下腔，但以声带及杓会厌裳显著。早期声带表面呈淡红色，有充血的毛细血管，逐渐变成暗红色，边缘钝成梭形,声门下黏膜明显红肿时，托衬于声带之下，可呈双重声带样。发声时声门闭合不全，偶见喉黏膜有散在浅表性小溃疡，黏膜下淤斑。喉黏膜早期干燥，稍晚有黏液或黏液脓性分泌物附
9、着于声带表面时声嘶较重，分泌物咳出后声嘶减轻。鼻、咽部也常有急性炎症的相应表现。【诊断及鉴别诊断】根据症状及检查，可初步诊断，但应与喉结核鉴别：喉结核多继发于较严重的活动性肺结核或其他器官结核。病变多发生于覆有复层鳞状上皮处的喉黏膜，如喉的后部（杓间区、杓状软骨处），以及声带、室带、会厌等处。喉结核早期，喉部有刺激、灼热、干燥感等。声嘶是其主要症状，初起时轻，逐渐加重，晚期可完全失声。常有喉痛，吞咽时加重，当喉软骨膜受累时喉痛尤为剧烈。【治疗】L使用抗生素和激素及早使用足量广谱抗生素，充血肿胀显著者加用糖皮质激素。雾化吸入可使用布地奈德混悬液超声雾化l2mg次,2次/d。2 .护理和全身支持疗
10、法嗓音休息，随时调节室内温度和湿度，保持室内空气流通，多饮热水，注意大便通畅，禁烟、酒等。【预后】急性单纯性喉炎的预后一般良好，很少引起喉软骨膜炎、软骨坏死和喉脓肿。成人急性喉炎一般也不会发生喉梗阻。(三)慢性喉炎慢性喉炎是指喉部黏膜的非特异性病菌感染所引起的慢性炎症。本病是最常见的喉科疾病之一，主要表现为双侧声带黏膜炎性病变，发病率有增加趋势。根据病变程度、特性的不同，一般可分为慢性单纯性喉炎、慢性萎缩性喉炎和慢性增生性喉炎。L慢性单纯性喉炎慢性单纯性喉炎，是主要发生在喉黏膜的慢性非特异性炎性病变，可累及黏膜下组织，临床常见，多见于成人。【病因】(1)鼻炎、鼻窦炎、慢性扁桃体炎、慢性咽炎等邻
11、近部位炎症直接向喉部蔓延或炎性分泌物的刺激，下呼吸道分泌物的刺激也是常见的病因，在慢性喉炎的发病中起重要作用。(2)鼻腔阻塞，张口呼吸，使咽喉黏膜易干燥、充血。(3)有害气体(如氯气、氨、硫酸、硝酸、二氧化硫、一氧化氮等)及烟、酒、灰尘等长期刺激。(4)胃食管咽反流及幽门螺杆菌感染。(5)用声过多或发音不当。(6)全身性疾病如糖尿病、肝硬化、心脏病、肾炎、风湿病、内分泌紊乱等使全身抵抗力下降。【病理】喉黏膜血管扩张，炎细胞浸润，上皮及固有层水肿及以单核细胞为主的炎性渗出。继而黏膜肥厚，腺体肥大。多数患者喉内肌亦呈慢性炎症。黏液腺受刺激后，分泌物增加,有较稠厚的黏痰。【临床表现】(1)症状1)不
12、同程度的声音嘶哑为其主要症状，初为间歇性，逐渐加重成为持续性，如累及环杓关节，则在晨起或声带休息较久后声嘶反而显著，但失声者甚少。2)喉部微痛及紧缩感、异物感等，常做干咳以缓解喉部不适。(2)体征：间接喉镜检查可见喉黏膜弥漫性充血，两侧对称。声带失去原有的珠白色而呈浅红色，声带表面常见扩张的小血管，与声带游离缘平行。黏膜表面可见有稠厚黏液，常在声门间形成黏液丝。杓间区黏膜充血增厚，在发音时声带软弱，振动不协调，两侧声带闭合不好。根据病变的轻重不同，电声门图和动态喉镜检查可出现相应的改变：电声门图(EGG)在声带病变较轻时可保持基本波形，声带慢性充血时可见闭相延长，开相缩短。动态喉镜又称喉闪光镜
13、或频闪喉观察仪，在声带水肿时振幅、黏膜波、振动关闭相可增强，对称性和周期性不定。【诊断及鉴别诊断】根据上述症状及体征可作出诊断，但应考虑鼻、咽、肺部及全身情况，查出病因。对声嘶持续时间较长者，应与喉结核、早期喉癌等鉴别，必要时行纤维/电子喉镜检查或活检。【治疗】(I)积极治疗鼻炎、鼻窦炎、咽炎、肺部及全身疾病，对发音不当者，可进行发音训练。(2)局部使用抗炎药物。(3)改变不良的生活习惯，去除刺激因素，包括戒除烟酒、声休。(4)氧气或超声雾化吸入，黏膜表面激素雾化，必要时加用抗生素。(5)直流电药物离子(碘离子)导入或音频电疗、超短波、直流电或特定电磁波等治疗。(6)发声矫治包括有声练习和发声
14、练习等，不少国家具有专业语言矫治师、言语疾病学家进行矫治。(7)有胃食管咽反流者，成人给予：西咪替丁08g静脉滴注/d:奥美拉嗖20mg睡前服用；西沙必利510mg,3次/d。剂量可酌情增减。【预防】(I)锻炼身体，增强体质，提高对外界气候的适应能力。(2)积极治疗全身疾病。(3)注意休息，尤其是嗓音休息。2.慢性萎缩性喉炎萎缩性喉炎亦名干性喉炎或臭喉症，因喉黏膜及黏液腺萎缩，分泌减少所致。中老年女性多见，经常暴露于多粉尘空气中者更为严重。【病因】分为原发性和继发性两种。(1)原发性：目前病因仍不十分清楚，多数学者认为是全身疾病的局部表现，可能与内分泌紊乱、自主神经功能失调、维生素及微量元素缺
15、乏或不平衡有关。或因各种原因导致黏膜及黏膜下组织营养障碍，分泌减少。(2)继发性：多为萎缩性鼻炎、萎缩性咽炎、咽喉部放疗及长期喉部炎症引起。也可为SjOgren综合征的一部分。【病理】喉黏膜及黏膜下层纤维变性，黏膜上皮化生，柱状纤毛上皮渐变为复层鳞状上皮，腺体萎缩，分泌减少，加之喉黏膜已无纤毛活动，故分泌液停滞于喉部，经呼吸空气蒸发，可变为脓痂。除去痂皮后可见深红色黏膜，失去固有光泽。可有浅表的糜烂或溃疡。病变向深层发展可引起喉内肌萎缩。炎症向下发展可延及气管。【临床表现】(1)症状1)喉部有干燥不适，异物感，胀痛。2)声嘶，因夜间有脓痂存留，常于晨起时较重。3)阵发性咳嗽为其主要症状。分泌物
16、黏稠、结痂是引起阵发性咳嗽的原因，常咳出痂皮或稠痰方停止咳嗽，咳出的痂皮可带血丝，有臭气。咳出脓痂后声嘶稍有改善，但常使喉痛加剧。(2)检查：间接喉镜检查可见喉黏膜慢性充血、发干，喉腔增宽，黄绿色脓痂常覆于声带后端、杓间区及喉室带等处，去除后可见喉黏膜呈深红色，干燥发亮如涂蜡状。如喉内肌萎缩，声带变薄、松弛无力，发音时两侧闭合不全，故发声漏气，声音沙哑，说话费力。少数患者气管上端亦显相同病变。继发于萎缩性鼻炎、咽炎者可见鼻腔、咽腔增宽,黏膜干燥。也可进一步用纤维喉镜、电子喉镜或频闪喉镜观察。【诊断】根据以上特点，常易诊断，但应积极寻找病因。【治疗】一般治疗可予碘化钾30mg,3次d,或氯化钾口
17、服，刺激喉黏液分泌，减轻喉部干燥。蒸气雾化或用含有芳香油的药物，口服维生素A、维生素E、维生素B2等。有痂皮贴附时可在喉镜下湿化后取出。3 .慢性增生性喉炎慢性增生性喉炎，为喉黏膜一种慢性炎性增生性疾病。【病因】病因与慢性单纯性喉炎相同，多由慢性单纯性喉炎演变发展。有人认为慢性喉炎，尤其是增生性喉炎可能与EB病毒、单纯疱疹病毒和肺炎支原体的感染有关。【病理】黏膜上皮不同程度增生或鳞状化生、角化，黏膜下淋巴细胞和浆细胞浸润，喉黏膜明显增厚，纤维组织增生、玻璃样变性导致以细胞增生为主的非炎性病变。增生性改变可为弥漫性或局限性。【临床表现】(1)症状：同慢性喉炎，但声嘶较重而咳嗽较轻，急性或亚急性发
18、作时喉痛明显。(2)体征：除慢性喉炎的表现外，喉黏膜广泛增厚，杓状软骨处黏膜及杓会厌裳常增厚，以杓间区显著，其中央部隆起或呈皱褶，常有稠厚的黏液聚集。声带充血，边缘圆厚，表面粗糙不平，可呈结节状或息肉样。如病变发展至声门下区，两侧声带后端靠拢受阻而出现裂隙。室带亦常肥厚,粗糙不平，有时轻压于声带上，掩蔽声带。【辅助检查】电声门图多表现为闭相延长，开相缩短。动态喉镜观察可见对称性和周期性差，严重者振幅和黏膜波消失，声带闭合差。【诊断及鉴别诊断】根据以上症状和体征，一般诊断不难，但应与喉癌、梅毒、结核等鉴别，活检有助于鉴别。【治疗】治疗原则同慢性喉炎。对声带过度增生的组织早期可加用直流电药物离子(
19、碘离子)导入或音频电疗，局部理疗有助于改善血液循环、消炎、软化消散增生组织。重者可在手术显微镜下手术或激光烧灼、冷冻治疗，切除肥厚部分的黏膜组织，但注意勿损伤声带肌。4 .反流性咽喉炎反流性喉炎，以往称为酸性喉炎，是因食管下端括约肌短暂松弛，导致含有胃酸的胃液向食管反流达到喉部所致，可能与胃酸的直接刺激和通过迷走神经反射引起慢性咳嗽有关。【病因】(1)直接刺激：反流液直接刺激咽喉黏膜引起损伤及不适主诉。正常的喉部上皮中具有保护作用的物质在喉咽反流患者中缺失，共同减弱了黏膜防御机制。同时，咽部黏膜缺乏食管的运动廓清能力及唾液中和作用，故较后者明显对反流刺激更敏感。(2)迷走反射：反流的物质可以刺
20、激远端食管，引起迷走反射，引发的慢性咳嗽和清嗓可以对声带黏膜造成损伤,同时可以引起食道上括约肌的松弛反射，而使反流物进入到咽喉部引起损伤。【临床表现】(1)症状：咽异物感；慢性咳嗽：多为刺激性干咳；还有清嗓、咽痛、发音困难、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽干等症状，其中前两者被认为尤其常见。(2)体征：喉咽反流患者在喉镜下有一些特定表现，杓间水肿、假声带沟、环后区水肿红斑、黏膜肥厚、声带息肉和溃疡、喉室变浅或消失、咽部卵石样改变、弥漫性喉炎、喉肉芽肿等被认为在喉咽反流患者中经常出现。但目前尚缺乏公认的可用于明确诊断的特异性镜下表现。【辅助检查】(I)PH监测和阻抗监测：目前认为，可活动多通道腔内阻
21、抗和PH监测设备是对喉咽反流较好的诊断方法，因为其可以对两个金属电极之间不同的流动物质(气体、液体、团块)的阻抗变化及PH监测结合，能对酸反流、非酸反流、液体、气体等有一个完整的描述和较为客观真实的记录。(2)行为改变及经验治疗有效：有学者认为质子泵抑制剂的经验性治疗诊断喉咽反流有较高的敏感性，但对抑酸治疗无反应的患者，不能就此认为不存在喉咽反流疾患。(3)无线BraVO胶囊PH监测器：通过鼻腔将胶囊探测器置入环咽肌下方，可以避免导管置入引发的鼻出血、咽喉部不适、吞咽困难等并发症，尤其适于无法耐受置管的患者。对正常活动影响较小，为诊断提供了新的方式。(4)嗓音学分析：可以提供重要的辅助信息：专
22、业的嗓音功能评估主要包括声带振动特征评价，发音质量的主、客观评估，气流动力学喉功能评估，喉神经肌肉电功能评估等。嗓音喉咽反流的患者常有声嘶、间断的发音困难或发音易疲劳等，因为炎症和声带水肿增加了声带的质量，张力减低，僵硬度增加，减弱了其运动，患者声音质量和发音功能受限，测量嗓音学参数可有异常。所以，嗓音学分析可以为喉咽反流的诊断提供有效地辅助信息。【诊断及鉴别诊断】根据患者的症状以及辅助检查可以对喉咽反流患者进行诊断。目前喉咽反流的诊断仍然需要依靠综合上述多种方法做出。与胃食管反流的鉴别：喉咽反流虽然常和胃食管反流并存，但目前仍然倾向于认为喉咽反流和胃食管反流是两个不同的整体。譬如，喉咽反流常
23、发生于白天，站立或坐位，常以发音困难、声嘶、清嗓、咽异物感、长期咳嗽、喉部分泌物多、吞咽不畅感等为主要症状，纤维喉镜有相应的杓区及声带的特异表现，和上食管括约肌功能不良有关，而胃食管反流常发生于夜间平卧时，以反酸、烧心、胸痛、吞咽困难等为主要不适，胃镜可见食管炎、胃食管疝、Barrett食管等相应表现，主要与下食管括约肌功能异常有关。【治疗】(1)抑酸治疗联合生活方式改变：仍然是目前主流的治疗方法：后者主要包括避免睡前进食、抬高床头、减少晚餐摄入、避免过食、戒烟酒浓茶咖啡及高脂类食物、甜食、酸性水果(橘子，杨梅等)、减重等，前二者被认为尤为重要，甚至研究发现单纯生活方式改善即可以使咽喉部不适症
24、状获得明显缓解，从而提出把生活方式的改善作为主要治疗的观点。1)质子泵抑制剂：质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换，质子泵抑制剂阻断了该交换途径，抑酸作用强且时间长、服用方便。因此，在喉咽反流的抑酸治疗中占据主导地位,治疗有效后应逐渐减量。2)H2受体阻滞剂：用于拮抗组胺引起的胃酸分泌，主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。常在睡前应用。(2)复发或疗效不佳病例的治疗：对质子泵抑制剂疗效不佳的病例，需要考虑是否存在非酸反流，可添加组胺受体阻滞剂、促胃动力剂等，并调整生活方式。(3)嗓音治疗：最近的研究发现，对于喉咽反流的患者，加用嗓音治疗，可以增强喉咽反流的治疗效果，声嘶、气短等症状以及部分嗓
25、音学参数可以获得令人满意的改善。嗓音治疗包括间接嗓音治疗和直接嗓音治疗。其中前者指以嗓音教育为目的，为患者讲授正常声带解剖和嗓音病理的知识以及嗓音卫生相关知识。直接嗓音治疗的目的是提高患者的说话技巧，以达到增加发声效率和改善嗓音质量的目的。包括嗓音休息、共鸣训练、腹式呼吸、增加软起声、减少硬起声、气流训练、咬音训练以及局部的喉部按摩等方法。(4)外科治疗：有症状的非酸反流(在职业用声者中常见)、药物及生活方式联合疗效不佳、反流严重、下食管括约肌功能不良、不良反应严重、年轻患者避免长期用药或经济原因等均作为外科治疗的适应证。胃底折术是最常见的术式，现在多采用在腹腔镜下进行操作。将胃底部的黏膜折叠环绕于下端食管，从而加强食管括约肌，来达到控制反流的目的。
