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1、鼻及鼻窦疾病的特殊治疗第一节筛前神经切断术第二节翼腭窝手术第三节经筛窦视神经管减压术第四节眶减压术治疗恶性突眼症第五节鼻部手术与泪器疾病第六节鼻部疾病治疗中并发视力障碍的防治第七节开放性鼻音的手术治疗第八节颅面联合进路手术第九节蝶鞍内肿瘤经蝶窦切除术第十节垂体卒中第一节筛前神经切断术筛前神经属三叉神经第一支眼神经的分支，含有感觉纤维的副交感神经的混合神经。破坏筛前神经可降低鼻腔的副交感神经兴奋性，使血管扩张和分泌址减少。临床用于治疗血管运动性鼻炎。【适应证】1 .血管运动性鼻炎，保守治疗无效者，或翼管神经切断术后症状复发者。2 .变态反应性鼻炎，免疫疗法无效者。3 .复发性鼻息肉患者。【禁忌证
2、】L适应证限定的鼻部疾病以外的疾病。4 .鼻腔及鼻窦化脓性炎症未治愈者。5 .有出血倾向患者。【操作方法及程序】1 .眶内进路在局部麻醉下进行，自眶内侧缘做弧形切口，切断内眦韧带，在骨膜下沿眶内侧壁向深处分离，在距眶缘约2cm处找到筛前孔，此时可见筛前神经与筛前动脉共同包绕在纤维束内，游离筛前神经后，可用双极电凝烧灼切断,也可用小钩拉出并切断，创口分两边缝合。此法简单易行，缺点即遗留瘢痕。2 .鼻内电灼术先将鼻中隔上方自前向后麻醉，用电烧器在鼻中隔前上方，靠近鼻背与眶下缘平面相齐处，即筛前神经鼻中隔支处行电灼术或电凝固术切断。3 .筛前进路在鼻内镜配合下先行鼻内筛窦开放术，切除前组筛窦气房后，
3、用鼻内镜观察筛窦上方可见筛前神经和筛前动脉在筛窦顶壁横向伴行，用电灼器切r断O【注意事项】L前筛窦气房切除要充分，否则难以暴露筛前神经和动脉。4 .正常的筛窦顶壁很薄呈淡蓝色，切断筛前神经时勿损伤顶壁，以免伤及硬脑膜。5 .采用鼻内电灼术，尽量一次做一侧，电灼部位应准确，以免影响疗效。第二节翼腭窝手术翼腭窝手术由于手术器械及手术方法不断改进，有日益增多趋势。最常用于翼管神经切断和上颌动脉结扎。【适应证】L翼管神经切断术用于治疗血管运动性鼻炎、复发性鼻息肉、鼻漏、头痛、面痛、支气管哮喘等。2 .上颌动脉结扎术用于治疗各种鼻出血，包括急性严重鼻出血、复发性鼻出血，如遗传性毛细血管扩张症、鼻咽血管纤
4、维瘤等。3 .原发于翼腭窝的肿瘤。【禁忌证】L手术适应证中各类疾病未明确诊断者。4 .翼聘窝影像明确有解剖异常者。5 .术者对翼腭窝解剖和手术技术不熟练者。【操作方法及程序】经上颌窦法，不仅适于翼管神经、蝶腭神经切断术，也适用于上颌动脉结扎术。L按上颌窦根治术做切口，分离黏骨膜，暴露上颌窦前壁。6 .用圆凿或电钻于上颌窦前壁开骨窗LOSL5cm。7 .窥清上颌窦后壁，并在其黏膜处做一正方形切口，将黏膜向下翻转倒向窦腔底壁。8 .在手术显微镜下凿除或磨掉上颌窦后壁骨质，注意保持后面骨膜的完整。9 .在暴露的骨膜面上做一十字形切口，并将其翻转，以显示翼腭窝内的脂肪组织，然后根据搏动辨认出上颌动脉，
5、并挂线留置。10 再向深部钝性分离脂肪可见小静脉，不要将其损伤并拉向两旁，以辨认蝶骨体的光滑面,然后寻找到圆孔,并沿着蝶骨面向下探索,在圆孔内下OfsLOcm以内，即可找到翼管神经孔，此孔呈喇叭状，边缘锐利。11 此时根据临床需要，可做翼管神经切断，也可做上颌动脉结扎术。切断神经后常规在其断端烧灼并用骨蜡封闭，最后将上颌窦后壁黏膜复位。鉴于此项手术进路较多，诸如经鼻部、经上颌窦筛窦鼻腔联合进路、经腭进路等，且各有优、缺点，术者可根据自己的经验予以选择。【注意事项】L翼腭窝位于上颌窦后壁和中颅底，其解剖结构隐蔽而复杂，要求术者不仅熟悉颅底解剖，而且要有颅底手术的经验，否则难以完成以上各项技术操作
6、。2 .手术有引起脑神经瘫的危险。3 .翼管神经切断可发生眼部干燥和视力下降，应向患者解释清楚，同时应避免发生。4 .术后有发生出血的可能。第三节经筛窦视神经管减压术闭合性颅脑创伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，额颅底虽未受伤，但同侧视力可严重减退，甚至失明。虽然此问题近年来引起相关学科的重视，但因其致盲病理机制不清，治疗效果仍不满意。视神经管骨折减压术进路较多，目前耳鼻咽喉科常用的有：鼻外筛蝶窦视神经管减压术；经鼻内内镜筛蝶窦视神经管减压术。【适应证】L临床确诊视神经管骨折，经保守治疗无效者。5 .蝶筛窦骨折、淤血，伴有损伤性视神经病变。6 .眶壁骨折、眼球陷没，伴有损伤性视神经病变。7 .外
7、伤或医源性眶后血肿致眼球突出视力障碍。8 .重症球后视神经炎伴有蝶筛窦炎。【禁忌证】L重度颅脑损伤，患者意识未恢复，手术风险较大者。9 .视神经管骨折，伴有严重出血者或疑有颈内动脉损伤者。10 筛窦气化不良蝶窦为甲介型者。11 伤后即丧失视力，保守治疗35d,视力无改善者，手术效果佳。【操作方法及程序】L鼻外筛窦进路法（1）鼻外筛窦开放术切口，切口距内眦5mm。（2）切断内眦韧带直达骨膜，沿眶内壁和上斜肌的滑车做骨膜下分离，电凝切断筛前、后动脉后继续向视神经孔方向分离，在距内眦4.55.0cm,可见视神经孔内侧缘的隆起部。（3）找到视神经管口近端后，通常在6倍显微镜下用电钻或骨陷将视神经骨管外
8、1/2全程去掉并直达总腱环。（4）用尖状刀将视神经鞘膜纵行切开，并仔细观察鞘膜及鞘膜下颜色变化，有无水肿、淤血、骨折、剌伤、断裂伤等病理变化。（5）用止血明胶海绵覆盖在减压的视神经上，蝶筛窦内留置带有抗生素和地塞米松的止血海绵或止血纱布。（6）切口缝合加压包扎。2.鼻内镜筛蝶窦视神经管减压术（1）鼻腔黏膜以1%丁卡因加1%。副肾上腺素充分收缩血管和表面麻醉。（2）在O度镜下，先做钩突切除、前后筛窦切除、蝶窦开放，在确认蝶窦外侧壁视神经管隆起和颈内动脉管隆起后，用长钻头磨开视神经骨管。（3）切开视神经鞘膜，并观察视神经损伤的病理改变。（4）暴露的视神经及蝶筛窦内留置附有抗生素和地塞米松的止血明胶
9、海绵和纱布。（5）鼻腔用少量碘仿纱条或膨胀海绵填塞，35d后取出。【注意事项】L术后观察并记录，视力视野改变。2 .观察术后有无脑膜炎、脑脊液鼻漏、眶后血肿、出血等并发症发生，并及时妥善处理。3 .开展此项技术，需要具备对眶尖区、中颅底、蝶筛窦的解剖知识和熟练的显微外科及内镜手术技术。4 .此手术有一定风险，预后多数不令人满意，因此必须严格掌握手术适应证和禁忌证。5 .需要与脑外科、眼科等科室合作。第四节眶减压术治疗恶性突眼症恶性突眼症属于内分泌疾病，由于眶内容体积增加和眶内压增高而导致眼球突出、眼裂不能闭合、暴露性角膜炎、球结膜水肿、复视、眼球运动障碍，甚至失明等严重并发症。眶减压术是目前拯
10、救患者视力和矫正眼球突出的主要治疗方法。【适应证】甲状腺毒性突眼经各种保守治疗如放射性核素I和类固醇治疗仍不能控制者，包括甲状腺切除术后突眼继续发展或该病控制后遗留突眼畸形者。【禁忌证】L甲状腺功能亢进经药物等治疗未能控制者。2 .有化脓性鼻窦炎。.3 .有血液系统疾病未治愈者。【操作方法和程序】眶减压术包括经颍侧进路、鼻外筛窦切除进路、经上颌窦进路，以及经鼻内内镜眶减压术。耳鼻喉科目前多采用经上颌窦和经鼻内镜下眶减压术。L经上颌窦进路眶减压术（1）做上唇下柯-陆氏切口，分离黏骨膜充分显露上颌窦前壁。（2）在上颌窦前壁用骨凿或电钻开骨窗，大小位置术者决定。（3）在暴露上颌窦腔后，经中鼻道做部分
11、筛房切除，以显示纸样板蝶窦前壁。（4）根据需要切除眶下壁和内侧纸样板。（5）切开眼球筋膜囊，使眶内脂肪疝入窦内，以达到充分减压的目的。（6）去除或使眶内脂肪疝入上颌窦和筛窦的量，应根据术前手术中测定的眼球突度而定，基本达到正常或略偏高即可。2.经鼻内镜下眶减压术（1）仰卧位，头抬高25。30o（2）鼻腔黏膜以1%丁卡因肾上腺素棉片充分收缩血管和表面麻醉23次。（3）先行切除钩突、筛泡、前后筛房，显示纸样板，扩大中鼻道上颌窦口，切除眶下壁与眶内壁交角，充分暴露眶下壁。（4）去除眶下壁和内壁大部骨质及眶骨膜，切开眼球筋膜囊，使适量的眶脂肪疝入上颌窦和筛窦内，以达到减压的目的。（5）眶内脂肪疝入窦内
12、的量可以使眼球突度回缩到基本正常或略突即可,通常术后眼球平均要回缩4.05.0mm,才能使角膜病变恢复，眼睑闭合。【注意事项】L手术应注意勿损伤视神经、眶下神经、眼肌泪囊和眼动脉。2 .选择术式应根据医院条件、术者技术水平和患者具体情况而定。3 .术后应用有效抗生素预防眶内感染。4 .鼻腔鼻窦填塞物可于术后48h抽出，并用生理盐水、抗生素液冲洗。第五节鼻部手术与泪器疾病一、医源性溢泪症鼻科手术损伤泪道主要见于：上颌窦开窗术，当窗孔前缘接近下鼻甲前端或位置过高时则易损伤鼻泪管开口；上颌窦根治术，在下鼻道前端凿对孔时位置过高也可损伤鼻泪管开口；筛窦开放术，尤其鼻外开筛切口接近内眦可损伤泪囊上部；鼻
13、整形手术，在凿断鼻骨和上颌骨额突，可波及内眦韧带和深部泪囊致术后瘢痕收缩而阻塞泪道；上颌骨切除，易涉及泪道和泪囊。【适应证】L鼻部手术后患侧流泪，迁延不止。5 .如损伤泪囊可继发感染内眦部红肿。【操作方法及程序】L了解鼻部手术病史判断可能损伤部位。6 .泪道阻塞的定位诊断。（1）用0.5%荧光素滴入结膜囊内，自鼻腔观察有无黄色荧光，无荧光说明泪道阻塞。（2）将钝头注射器接在针筒上，冲洗针头垂直插入下泪点12mm,立即使针头水平位，沿泪小管方向将针头推入泪小管56mm,固定好并注入生理盐7K，如注入顺畅，盐水流入咽部说明泪道通畅，如生理盐水反流，说明泪道阻塞。下列3种情况可做定位参考：泪小管阻塞
14、，冲洗液从下泪点反流而出：泪小管末端阻塞冲洗液从上泪点反流;鼻泪管阻塞,泪囊炎,冲洗液从上泪点反流。（3）也可注入造影剂，通过影像表现予以诊断。7 .治疗性泪道冲洗法，按定位诊断（2）进行。8 .泪道扩张法，根据狭窄部位程度坚持由细探针逐渐增大的原则，以防止在操作中弄破泪道加重泪道创伤。9 .上述治疗无效时，为预防泪囊炎，可做泪囊吻合术。二、鼻内泪囊鼻腔吻合术鼻内泪囊鼻腔吻合术，可矫正阻塞鼻泪管的各种因素，如中鼻甲肥大、鼻息肉等，而且面部不留瘢痕，其疗效也不亚于鼻外径路。【适应证】L鼻泪管阻塞。10 慢性泪囊炎。11 拒绝鼻外径路手术者。【禁忌证】L泪小管狭窄。12 泪点阻塞。13 5岁以下儿
15、童。4.萎缩性鼻炎。5.急性鼻炎、鼻窦炎。【操作方法及程序】以下介绍Berryhill法（1982）。L鼻腔黏膜和结膜囊内以1%丁卡因表面麻醉。2 .在鼻腔外侧壁、中鼻甲前方2cm处黏膜下注入含有副肾上腺素的1%利多卡因l2ml,并做匚形黏膜切口分离成黏膜瓣在后方，将其向后翻转，黏膜瓣约2cmX1.5cm大小。3 .用探针触查上颌骨额突向后触到上颌骨与泪骨之间的骨缝，此骨缝恰在泪囊的中部，以此作标志凿开或用电钻磨开泪囊内侧骨壁，并去除部分骨质，以显露出泪囊。4 .在显示的泪囊壁中线位置做一工字形切口，使其成为两个瓣，然后将鼻外侧黏膜复位，盖在泪囊瓣上，用碘仿或凡士林油纱条压迫，以防止泪囊两瓣愈
16、合口关闭。如能在内镜下完成则更为理想。【注意事项】L必须严格选择手术适应证，手术一旦失败，二次手术十分困难。2 .手术操作要仔细、到位，避免因出血而影响效果。3 .如有鼻内病变，应与眼科和耳鼻喉科医师密切合作，以提高手术质量。三、鼻内镜下泪道重建术鼻泪囊吻合术后的复发性流泪处理甚为棘手。据统计鼻外径路鼻泪囊吻合术的失败率为3%15%.二次手术在瘢痕上做切口，重建泪道引流，难度较大，效果不佳。开展鼻内镜技术以来，不经皮肤切口则可以重建泪道，消除流泪。【适应证】鼻泪囊吻合术后复发性流泪。【禁忌证】L鼻腔侧壁中鼻道部位瘢痕明显，解剖标志不清。4 .鼻腔侧壁尤以中鼻道部位有占位病变。【操作方法及程序】
17、5 仰卧位头抬高10。6 .鼻腔黏膜表面麻醉并充分收缩血管。7 .鼻腔外侧壁、中鼻甲附着处前上方以1%利多卡因做浸润麻醉，中鼻甲肥大者应予部分切除。8 .用0或30镜观察鼻腔侧壁，并用两根00号BoWman泪道探针，自上、下泪点朝向泪囊方向插入，并观察探针抵达泪囊壁隆起处。用镰状刀，在泪囊隆起前方Icm处做弯形或口形黏膜切口，去除切口后部分黏膜，或将日形切开的黏膜向上翻起，使泪囊扩大成IOmm直径的开口9 .将两个特制的细硅胶管，自上、下泪点插入鼻腔。【注意事项】L术后每日须行泪道生理盐水冲洗。10 插入泪道硅胶管可于术后28周取出。11 重建的泪道是否通畅可用荧光素滴眼，鼻内镜观察。第六节鼻
18、部疾病治疗中并发视力障碍的防治鼻部手术及各种处置有时会引起暂时性或永久性失明。近年文献报道较多,应引起足够重视。要做到术前有预估，术中很小心，术后勤观察，以防万一。【适应证】L在施行鼻及鼻窦手术和鼻腔处置前必须有避免意外的思想准备。2.手术注射或处置过程中，患者同侧单眼即刻视力障碍，甚至失明。【禁忌证】所有鼻部及鼻窦治疗都应小心谨慎，无有例外。【操作方法及程序】L随时观察及询问患者反应，及时发现眼部不适或视力下降等临床表现，如有异常立即停止操作。2.眼科检查视力、视野、眼底及眼压等，分析视力障碍发生原因，尽快抢救性治疗。（1）若发现眼底动脉变细、色淡，且在黄斑处有樱桃红斑时，即表示视网膜动脉栓
19、塞。治疗时除吸入亚硝酸异戊酯扩张血管外，还须立即进行眼球按摩、吸氧，晚期可用尿激酶促进吸收。（2）若发现眼底动脉变细色淡，则表动脉痉挛、缺血，必须迅速应用血管扩张药物治疗。速效药物为亚硝酸异戊酯吸入，血压明显降低时暂停手术。（3）若有眼球突出、眼压升高、球结膜水肿、眼球运动障碍等，表示有球后血肿，应静脉注射降眼压药，如乙酰哩胺500mg,l24h或甘露醇l2gkg,同时内服或肌内注射地塞米松23mgkg0（4）若上述治疗无效，眼压继续升高，可行眶减压术。【注意事项】L鼻部治疗前要充分估计发生眼部不良反应的可能性，并向患者说明。2.应急处置要做到及时准确，因为超过几小时视力难以恢复。第七节开放性
20、鼻音的手术治疗由于某些先天性、神经性、外伤和医源性疾病，使发声时软腭不能关闭鼻咽部，使“n、ng”音进入鼻腔，发生不正常的鼻腔共鸣，致形成开放性鼻音。【适应证】L凡腭裂及其术后腭咽闭合不全，另有腭拱畸形、腭咽腔宽大，先天软腭缩短、隐裂、腭垂缺失等。2.凡中枢神经系统、迷走神经、舌咽神经麻痹等引起的开放性鼻音。3.软腭肿瘤、鼻咽肿瘤切除、鼾症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征术后引起者。【禁忌证】由于单纯手术效果不理想，必须配合进行有条件的语言矫治，吹气、张口等功能练习，方可增加语言的可谶度。因此，凡没有术后语言矫治条件者不能手术治疗。【操作方法及程序】矫正开放性鼻音的方法很多，此处只介绍软腭延长术和咽
21、腔缩小术。L软揩延长术（1）咽后壁黏膜肌瓣整复术1%利多卡因于咽后壁黏膜下注射，以利于分离和止血。蒂留在平软腭平面，黏膜瓣宽度以24cm为宜。厚度可达咽缩肌下面椎前筋膜及翼肌之间。咽后壁黏膜瓣做好后，在游离缘端用丝线缝合一针作引线，将其翻起，松解咽后壁侧面后，做拉拢缝合。在软腭后缘包括腭垂正中做一锐形裂开，其大小以接受咽后壁组织瓣的远端为度，然后将组织瓣夹于裂开的软腭之间，创缘做褥式缝合。（2）双侧腭咽肌瓣软腭延长术：即在两侧咽腭面各形成一个蒂在上方的黏膜咽肌瓣，瓣长分别为l.0-2.0cm,展开后瓣宽为1.5-2.5cm蒂的基部靠咽腭弓顶部，然后将咽侧遗留创面间断缝合，以止血并缩小咽腔。2
22、.咽腔缩小术包括腭咽环扎术、咽后壁膨隆术、软腭游离缘松解术。这里仅介绍后两种手术。（1）咽后壁膨隆术先于咽后壁平软腭水平面做一黏膜下隧道或囊袋，深度在椎前筋膜的浅面,可将自体骨或高分子医用材料等支撑物植入囊袋中，以膨隆咽后壁，缩小腭咽距离。局部麻醉下做扁桃体剥离术从下而上，蒂留在上极，在软腭平面咽后壁黏膜上做l2cm的横切口，做黏膜下分离，使其成袋状，然后将带蒂扁桃体转位植于袋中，缝合创口。术中尽量将扁桃体隐窝开口朝向咽腔。（2）软腭游离缘松解术：患者坐位，按扁桃体手术做准备，先于腭垂两侧的软腭游离缘处，左右对称做纵行切口，切口长为051.0cm,切开软腭全层组织，再用丝线间断缝合切口两侧创缘
23、，以免接触使切口粘连愈合。【注意事项】L术后注意口腔清洁。3 .进流质饮食1周。4 .全身用抗生素710d.5 .术后3周做语言矫正训练。第八节颅面联合进路手术鼻及鼻窦恶性肿瘤如侵及眶内、颅底，传统手术进路难以彻底切除，术后肿瘤残体复发而影响患者的生存率。基于此原因，Dandy（1941）首次提出颅面联合手术的概念，并在20世纪50-70年代得到临床验证与推广。【适应证】颅面联合手术可分为如下三类，并各有其适应证。1 .颅前窝底颌面联合手术，主要适用于原发自鼻腔上部、鼻窦、上颌骨、眼眶、额骨等部位并累及颅前底（筛骨筛板、筛窦顶、眶上壁、额窦后壁）的恶性肿瘤，尤适用于T3或T4期的筛窦、上颌窦、
24、额窦癌，侵犯颅前底的巨大良性肿痛，穿破筛板的鼻腔异物，颅底骨折，脑脊液漏修补等。2 .颅中窝底.颌面联合手术，适用于侵犯颅中窝底的原发自额下窝，下颌骨升支、腮腺深叶、颍骨、蝶骨等部位的肿瘤；另外原发于翼腭窝并侵及颅中窝底或颅内的肿瘤，以及三叉神经第2、3支受累的肿瘤。3 .颅前及颅中窝底.颌面联合手术,主要用于晚期上颌窦癌向上达到或侵犯颅前窝底，同时向后侵犯翼腭窝、颍下窝。有翼板破坏，三叉神经第2、3支受累者。【禁忌证】L肿瘤向后侵犯前床突、视交叉、双侧视神经者。4 .肿瘤穿破硬脑膜并广泛累及颅内者。5 .蝶窦顶、后壁和蝶骨小翼破坏者。6 .鼻咽部有黏膜和黏膜下癌肿浸润，尤其是咽鼓管周围和椎前
25、间隙部位。【操作方法及程序】L体位与麻醉患者平卧,头及躯干抬高30,使颅前窝底与手术台面相垂直,通常采用全身麻醉，根据需要可做或不做气管切开术。2.颅前窝底.颌面联合手术根据肿瘤侵犯颅前窝底的部位、范围和病理特性决定手术进路的方式。（1）开颅术，可做单额瓣或双额瓣，多由神经外科医师完成。包括皮下帽状腱膜下注射0.5%利多卡因以减少出血和易于游离。切开骨膜，颅骨钻孔，完成复合骨瓣向颍侧翻转，以暴露颅前窝底。肿瘤局限于颅前窝底正中或中线旁，可从额窦后壁进路不开颅切除肿痛。（2）静脉快速滴注20%甘露醇250-500ml,以降低颅内压使硬脑膜松弛,便于手术操作。（3）探查侵入颅前窝底肿瘤部位大小后，
26、用盐水棉片将脑组织充分保护后选择颌面切口。（4）颌面切口最常用的是Webet-FergUSSOn切口，可充分暴露鼻腔、鼻窦和鼻咽腔，并根据手术需要可随时加以变通。（5）上述手术程序完成后，术者可决定自上而下，还是自下而上切除肿瘤，由于肿瘤已完成处在术者视野之内，并可使用显微镜或内镜进行微创手术，以完整彻底切除颅底上下的肿瘤。（6）特别情况的处理硬脑膜创伤和缺损修补：由于肿瘤侵及硬脑膜，因此须切除或术中撕裂硬脑膜，并取颗肌筋膜、骨膜等缝合修补，以防术后脑脊液漏。缝合时要用小针密缝法。颅底骨质缺损的修复：凡颅底骨缺损大于2cm者，需要用裂层颅骨、骨或人工材料予以修复，以防脑脊液漏、脑疝、气脑、脑膜
27、炎等并发症发生。额窦处理：额窦受累肿瘤切除后，窦腔黏膜已刮除，鼻额管应扩大，必要时用带蒂额肌、额肌等消除额窦腔。（7）对鼻窦恶性肿瘤扩展到颅中窝底，尤其肿瘤累及破裂孔、卵圆孔、棘孔、圆孔及斜坡颅颈关节区者，手术风险较大，预后不佳，应在严格掌握手术适应证的前提下，与神经外科医师密切合作完成肿瘤切除。【注意事项】L由于颅面联合是跨学科手术，术后护理应注意生命指征的监测。2 .鼻饲高热量流质或要素饮食。3 .术后半卧位以减轻脑水肿。4 .如手术达脑实质，术后应常规静脉滴注20%甘露醇以防脑水肿。5 .术后应用抗生素710d.6 .密切观察有无脑脊液鼻漏、颅内感染、颅骨瓣骨髓炎、脑水肿及全身情况变化，
28、以做到及时会诊和处理。第九节蝶鞍内肿瘤经蝶窦切除术蝶鞍内肿瘤系指位于颅骨内，硬脑膜外，恰在蝶窦上方蝶鞍区的肿瘤，包括脑垂体瘤、颅咽管瘤、鞍内脊索瘤等，已成为神经外科、耳鼻喉科内分泌科和放射治疗科等多学科交叉参与诊治的疾病。经鼻入路经蝶窦切除术在临床得到广泛应用，符合安全、有效、微创的要求。此术式常由耳鼻喉科施行。【适应证】L垂体腺瘤（ISIV期），部分IV期以鞍内和侵入蝶窦内为主者。7 .鞍内脊索瘤、颅咽管瘤。8 .垂体卒中。9 .空蝶鞍综合征。10 垂体活检。11 垂体脓肿、结核。【禁忌证】L蝶窦发育不良，属于未发育型或甲介型者以及小儿患者。12 急性鼻炎与鼻窦炎患者。13 有出血倾向者。1
29、4 肿瘤以鞍上或鞍旁侵及为主者。15 糖尿病未经控制者。16 前海绵间窦或颈内动脉畸形。17 不具备手术条件和技术水平。【操作方法及程序】L体位。仰卧位头抬高30。45。，有利于术者操作和术中观察蝶窦鞍底解剖位置。18 麻醉（1）全身麻醉或局部麻醉，取决于患者的具体情况。（2）鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%。肾上腺素）充分表面麻醉和收缩血管至少2次，每次5min19 切口与显露（1）上唇龈穹隆切口（HirSeh法）以唇系带为中心，唇龈沟上0.5Cm略呈弧形切开黏膜34cm,分离寻找鼻中隔前端，距中隔前端35mm做中隔黏膜软骨膜切开和黏软骨膜下分离。（2）鼻翼小柱整形切口（KOItai法）在双侧前
30、鼻孔上方鼻翼缘内2/3连同鼻小柱皮肤做一倒V字形切口，切开皮肤并将鼻小柱皮瓣翻向上暂时缝合固定，以充分显示双侧大翼软骨，在其间分离找到鼻中隔前端，同HirSCh做中隔黏膜下切除术。（3）鼻中隔软骨在与筛骨垂直板断离后可取出放在生理盐水中备用或离断后不取出而推向一侧。咬除筛骨垂直板暴露蝶窦前壁鹰嘴及部分蝶窦前壁。（4）凿或咬除蝶窦前壁骨质显示蝶窦腔，切除蝶窦隔，观察鞍底解剖形态及其是否下陷。（5）在认真确定鞍底后，用长钻或小圆凿开骨窗1.0Cm左右。20 用强力碘消毒暴露的硬脑膜和用长针头做鞍内试穿刺，通常进针不超过1.0cmo观察回抽压力及有无液体存在，如呈负压表示鞍内肿瘤为实质性；如抽吸出黄
31、色液体，则可能为囊肿；如抽吸物为水样物，则为脑脊液；如抽吸物为血性，可能为前海绵间窦畸形或颈内动脉移位变异。21 做鞍底骨窗内硬脑膜十字切开，此时如腺瘤较大并属松软型瘤组织，可经切口自动涌出，用环型刮匙及小号吸引器即可完整切除肿瘤，小量出血以止血明胶海绵或盐水棉片压迫足以止血，出血明显者可采用双极电凝止血。肿瘤硬韧者,可用双极电凝分次切除。22 判断腺瘤是否切除干净，主要根据术者的经验和是否看到搏动的鞍隔。23 腺瘤已切除干净和充分止血后，可选用止血明胶海绵或脂肪、肌肉等自体组织填塞于部分鞍内，若蝶窦内黏膜已刮除，可同时充填蝶窦，用骨片封闭鞍底或重建蝶窦前壁。24 复位鼻中隔黏膜后，双侧鼻腔以
32、带有抗生素的碘仿纱条填塞压迫止血，至少57d取出。外鼻切口缝合宜用小针细线以减少瘢痕。25 术后1周内应半卧位，低盐饮食和禁止下床活动。【注意事项】L先天性解剖异常1 1）蝶窦与蝶鞍的位置关系异常：如蝶窦发育异常，蝶窦顶壁与鞍底并不一致，术前应有CT或X线检查作证，可免手术失误。2 2）鞍隔及视交叉池的变异：蝶鞍是由硬脑膜内层演变而成，盖于脑下垂体之上，周边附于床突间韧带，中央变薄形成蝶鞍孔，有垂体蒂通过。鞍隔上有蛛网膜，再上即视神经交叉池，内含大量脑脊液。3 3）海绵窦变异：海绵窦由两层硬脑膜构成，左右两侧大小因人而异。两侧间有海绵间窦相连，上下方分别称海绵间上、间下窦。4 4）视神经管的变
33、异：该管位于蝶窦外侧壁的上部，其骨壁又向窦内突出形成一个隆起。隆起骨壁厚度在05mm以下者占78%,骨壁缺如占4%。在行筛窦开放术经蝶窦做鞍内肿瘤取除时易损伤视神经管而致盲。5 5）颈内动脉管变异：该管位于蝶窦外侧壁的上部，恰在视神经管的下方。Renn报道有颈内动脉隆起的蝶窦占71%,该动脉管壁缺如占4%。故经蝶窦行鞍内肿瘤切除时，手术径路不保持正中线，有损伤颈内动脉而导致大出血死亡危险。6 6）三叉神经下颌支的变异：此神经在蝶窦外侧壁，位于颈内动脉隆起处下方。在气化良好的蝶窦，该神经管在蝶窦内形成隆起。因其位置较低，故手术损伤机会不多，但亦应警惕。7 .先天性解剖异常引发意外的防治（1）术前
34、应常规行头侧位X线摄片，头矢状位、冠状位或水平位CT及MRl检查。疑有先天性解剖变异应做双侧颈动脉造影和脑池造影，以明确海绵窦及颈内动脉等血管变化。（2）术中必须保持中线位和在鼻内镜或显微镜下明视操作。如果解剖异常和难以判断方位时，宁可终止手术也不应盲目进行。（3）须与脑外科、影像科室等密切合作，有利于减少并发症和提高手术意外处理的综合质址。8 .出血及处理经蝶窦行鞍内肿瘤切除中少量出血多因瘤体血管丰富或未彻底切除肿瘤而致，常用止血明胶海绵压迫或双极电凝止血可止血，如无效应考虑到有瘤体残瘤之可能。严重出血多见于海绵窦或颈内动脉损害，一旦发生抢救困难，常危及生命。9 .视力损伤与防治视力损伤系指
35、术后患者视觉功能（视力和视野）损害较术前加重，甚至失明。这种损伤常与以下情况有关：（1）视神经交叉与脑下垂体包膜及鞍隔发生粘连。故术中易损伤视交叉。（2）切除脑垂体瘤后可影响视神经交叉的供血而导致视力障碍。（3）鞍内肿瘤切除后，视神经交叉可因颅内压作用疝至鞍内并受到压迫，产生头痛和视力下降。（4）将蝶上筛房误认为蝶窦偏离中线直接损伤视交叉造成失明。处理方法，术后给血管扩张药，对形成空蝶鞍综合征者，应取肌肉填塞鞍内，术前认真研究蝶窦及筛窦气房发育有无异常，以免术中误入歧途。10 脑脊液鼻漏发生与即刻修补脑脊液鼻漏是此种手术较常见的并发症。先天解剖异常，肿瘤较大及术中损伤是其主要发生原因。轻者多可
36、自愈，重者长期不愈可有反复引起化脓性脑膜炎的危险。鉴于漏孔部位皆在鞍隔处，故术中取颗肌或阔肌筋膜同步修补。11 化脓性脑膜炎的防治该并发症在抗生素问世以前较为常见，但近年来手术已很少发生。原因包括：鼻腔鼻窦急慢性炎症，口腔卫生不佳术前未作处置；术中未按常规操作或器械消毒不严格；鼻腔填塞物留置时间过长；术前、术后选用抗生素不当。12 内分泌功能失调经蝶窦行垂体瘤切除最常发生的并发症之一是尿崩症。术前应向患者说明，术后可能出现多尿、多饮症状，轻者可以渐愈，重者要适量使用抗利尿药治疗。13 鼻部损伤与鼻功能障碍经上唇下或鼻翼小柱整形切口手术，易发生以下并发症：鼻中隔穿孔；前鼻孔，尤其鼻瓣区狭窄；鼻梁
37、或鼻尖塌陷畸形；上唇区麻木。上述并发症可导致鼻腔通气功能障碍、鼻腔黏膜干燥、结痂、涕中带血等。要求术者手术操作要精细，若发生鼻中隔穿孔，应在术中同步予以修补。对鼻瓣区损伤有发生狭窄的可能，术后要做扩张至少3个月。第十节垂体卒中垂体卒中是指垂体腺瘤内出血而引起突然头痛、视力障碍和眼肌麻痹等综合征。【适应证】L多发生于20-30岁患有垂体腺瘤的患者，女性多于男性。14 平时有垂体瘤症状，因腺瘤出血而突然头痛、视力下降和视野缺损。15 发病时常伴有发热、恶心、呕吐或昏迷等。16 腺瘤出血扩大影响鞍周结构可出现IlkV、Vl脑神经瘫痪，颈内动脉受压可出现偏瘫。17 下丘脑受累表现为高热、多饮、多尿、低
38、血压及呼吸心跳节律紊乱。18 脑干受压可出现生命体征危象。【禁忌证】L患者状况差，不能耐受手术治疗。19 伴发脑血管或大片蛛网膜下出血者。20 严重出血倾向未能控制者。【操作方法及程序】L综合分析上述临床表现和影像检查及时正确诊断。头部侧位X线可观察蝶鞍大小、形态、前后床突、鞍底破坏程度、肿瘤与临界解剖关系等。CT扫描，可见鞍内环状增强的低密度影为垂体卒中的特殊影像，急性期CT值为4080Hu,亚急性期为2040Hu,慢性期为824Hu021 术前应用足量肾上腺皮质激素，术中按经蝶窦鞍区肿瘤切除术方法操作，小心清除蝶鞍内血块并行垂体腺瘤选择性切除。22 术后绝对卧床，用抗生素和适量止血药物。23 双鼻腔填塞附有抗生素的碘仿纱条可于术后57d抽出。【注意事项】L垂体卒中诊断要及时，并注意与下列疾病鉴别：血管神经性头痛、青光眼、脑血管意外、心肌梗死、蛛网膜下腔出血等。24 与经蝶窦鞍区肿瘤切除术相同。25 内分泌功能紊乱应与内分泌科联系，争取早期纠正。
