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1、传导性耳聋治疔技术操作规范第一节鼓室成形术第二节重建听骨链的鼓室成形术第三节乳突病变切除+鼓室成形术）第四节人工镣骨手术（镜骨切除术）第一节鼓室成形术一、鼓膜成形术（I型）【适应证】鼓膜中央穿孔，并要求鼓室内无鳞状上皮长入，咽鼓管功能正常，上鼓室鼓窦和乳突无隐匿胆脂瘤、骨炎或炎性肉芽组织，以及鼓室和乳突气房系统的黏膜炎症处于静息状态。【禁忌证】L鼓室和乳突气房系统的黏膜炎症处于活动状态。2 .上鼓室、鼓窦和乳突有胆脂瘤、骨炎或炎性肉芽组织。3 .咽鼓管功能障碍无法解除。【操作方法及程序】L一般采用局部麻醉或全身麻醉。4 .耳内切口或耳后切口。5 .做鼓耳道皮瓣，修除鼓膜穿孔边缘的内卷上皮，建立
2、供床。6 .移植组织可选用自体筋膜、骨膜、软骨膜、软骨，同种异体、异体或人工材料。7 .修补鼓膜多选用夹层法和内植法，也可选用外植法。【注意事项】L穿孔鼓膜残缘应制造新的创面。2 .锤柄或人工鼓沟表面留有鳞状上皮易演变成包涵性胆脂瘤，因此应彻底清除。3 .前下纤维鼓沟不全使内植筋膜与之脱离，易使新鼓膜前下穿孔。4 .应确保咽鼓管通畅。二、鼓室成形术（II、IIKIV型）【适应证】病变局限于鼓室的中耳炎、鼓室粘连或鼓室硬化。【禁忌证】耳蜗功能丧失，中、外耳恶性肿瘤综合放射治疗，糖尿病耳铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染等。老年人或有其他全身疾病不能耐受全身麻醉者。慢性流脓可先用敏感抗生素局部或全身治疗
3、，再行手术。【操作方法及程序】L一般采用全身麻醉。2 .采用耳内切口或耳后切口。3 .做鼓耳道皮瓣，鼓膜有穿孔者去除穿孔边缘内卷上皮及部分内侧面黏膜上皮以建立供床。4 .清除鼓室病变，如听骨链有病变者，一般要去除砧骨和锤骨头或锤骨。5 .鼓室成形术Il型为锤骨柄已坏死，将移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新的鼓膜。鼓室成形术Ill型为锤骨和砧骨缺失或去除，镣骨底板可动，其中Ill型存在板上结构,将鼓膜移植物覆于镣骨头或锥骨加高结构上;IV型为无板上结构,用全听骨膺复物连于鼓膜或鼓膜移植物与镜骨底板之间。鼓室成形术IV型为锥骨底板固定时，如鼓膜完整，行锥骨底板开窗，安装人工镣骨，重建传音系统;如鼓膜
4、穿孔，则先行修补鼓膜，二期手术时重建传音结构。【注意事项】L应彻底清除鼓室病变，包括移行的鳞状上皮。6 .避免过分牵动镜骨导致锥骨脱落或致内耳损伤引起感音神经性聋。7 .上鼓室外壁如有缺失应放置支撑物修复。第二节重建听骨链的鼓室成形术【适应证】L咽鼓管功能正常。2 .中耳无活动性炎症。3 .圆窗功能正常。4 .内耳功能良好，骨导阈值不30dBHL5 .鼓膜干性穿孔，贴补试验阳性。【禁忌证】L不可逆性的咽鼓管堵塞。6 .有急性上呼吸道炎症。7 .有严重的高血压病、心脏病、糖尿病及凝血功能障碍等全身系统疾病。8 .重度感音神经性聋。【操作方法及程序】L麻醉。一般采取局部麻醉，方法同“鼓室成形术气。
5、9 .鼓膜修补移植组织的采取方法同“鼓室成形术”。10 切口。方法同第25章第一节鼓室成形术。耳道后壁弧形切口离鼓环的距离要比单纯鼓膜成形术远一些，以便于封闭鼓室，探查后外耳道后上壁遗留的骨质缺损。11 剥离外耳道皮肤。12 探查中、上鼓室及听骨链。13 听骨链重建。可以使用自体听骨、同种异体听骨和人工听骨。14 修补鼓膜方法同“鼓室成形术气15 填塞及缝合切口，方法同“鼓膜成形术”。【注意事项】L彻底清除中耳的不同病变，是重建听骨链鼓室成形术成功的重要前提。16 清除病变时，操作要轻巧，避免损伤面神经及内耳。17 处理两窗处病变时，要避免形成迷路髅。18 鼓室硬化症引起锥骨固定者，宜分期手术
6、。19 植入的听骨位置要准确，完成鼓膜修复后应重新检查植入听骨的位置。20 要确保植入听骨两端较为牢固地连接，并避免植入的听骨与邻近骨质结构接触。第三节乳突病变切除+鼓室成形术【适应证】慢性胆脂瘤性中耳炎、慢性中耳乳突炎和鼓室硬化症。耳蜗功能良好，鼻咽管通畅者。【禁忌证】耳蜗功能丧失，中、外耳恶性肿瘤综合放射治疗，糖尿病耳铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染等。老年人或有其他全身疾病不能耐受全身麻醉者。慢性流脓可先用敏感抗生素局部或全身治疗再手术。【操作方法及程序】L一般在全麻下手术。2 .多采取耳后切口。3 .手术方法有联合入路鼓室成形术和改良乳突根治鼓室成形术两种。（1）联合入路鼓室成形术做完壁型
7、乳突切除，开放所有乳突气房，保留外耳道后壁的完整，清除乳突腔内不可逆病变组织。从乳突向前充分开放上鼓室，磨薄外耳道上壁，清除上鼓室内病变组织,开放鼓室峡通道。在砧骨窝下方、外半规管前下侧，相当于鼓索神经内侧与面神经管之间开放后鼓室。病灶清理完毕后，取自体或人工听骨重建听骨链。以颗肌筋膜移植修复鼓膜。如上鼓室外侧壁因胆脂瘤侵蚀而有缺损者可用薄层软骨楔入筋膜与外耳道骨壁间加以修复。（2）改良乳突根治鼓室成形术完成乳突轮廓化并磨除外耳道后壁、底壁大部及上壁悬垂的骨质，使整个鼓环（或鼓沟）清晰可见，乳突腔上鼓室向外耳道开放，彻底清理迷路及面神经骨管周围的小气房及所见胆脂瘤、肉芽、鼓室硬化灶和胆固醇肉芽
8、肿等病灶。咽鼓管口若被鳞状上皮封闭或因骨质增生变窄，应将上皮剥除或用电钻将骨质磨除，使之完全开放。小心清除鼓室内病变。去除鼓膜穿孔残缘内层上皮。如锥骨头与面神经骨管高度相当或前者偏低，则以自体或人工材料做镣骨头加高。如铤骨失去板上结构，则宜在二期手术时植入全小骨置换假体（ToRP）以重建声传导系统。取颜肌筋膜修复鼓膜，覆于锥骨头或锥骨加高结构。切除耳甲腔软骨做耳甲腔成形。外耳道皮瓣置于乳突腔表面。【注意事项】L术中应全部去除乳突气房，外耳道后壁及部分底壁应磨除，面神经嫡尽量磨低，以利上鼓室、乳突腔的充分开放。2 .磨除咽鼓管口增生骨质时应十分小心，避免损伤颈内动脉。3 .磨除外耳道后壁、磨低面
9、神经靖时避免损伤面神经。第四节人工镣骨手术（镣骨切除术）【适应证】气骨导差在3540dB,256Hz、512Hz和1024Hz的Rinne试验为阴性。【禁忌证】鼓膜穿孔，外耳道或鼓室内有感染存在者，若行开放前庭窗的手术，应在治疗后36个月以上方可手术。【操作方法及程序】1 .局部麻醉。2 .耳道膜部切口，延向耳道内骨段全长。3 .离鼓环68mm做骨部弧形切口，由耳道后下壁向外上斜出骨性耳道口，与耳道膜部切口内端相连。沿耳道后上壁骨面分离耳道皮瓣，并推向耳道前壁。用锐利的刮匙小圆凿或电钻将鼓环后上部盾板骨质除去，以显露砧骨长突、砧锥关节及蹬骨前庭窗的全貌。此时，要注意保护鼓索神经。检查镣骨固定程
10、度及前庭窗病变，用量度子精确测量砧骨长突至镣骨足板之间的距离，以作为截取活塞式人工镣骨长度的依据。4 .用锐利的三棱形足板穿通子或Er：YAG激光进行足板开窗。用锥骨剪切断镣骨肌肌腱和足弓并取出。5 .将活塞式小柱的钢丝套钩套上砧骨长脚，小柱下端进入前庭窗，将钢丝套钩夹紧。6 .鼓膜及耳道皮瓣原位放回，用明胶海绵颗粒固定皮瓣，外压小纱条加固，缝合切口。【注意事项】7 切忌在卵圆窗室内使用吸引器，1%。肾上腺素进入前庭，以及手术器械深入足板以下（超过0.25mm）的前庭内，特别是前1/3的区域。8 .注意避免小柱对无骨管的面神经的压迫导致面瘫。9 .开窗断足时发生整个镣骨浮动或脱位，则改行全锥骨切除。10 足弓已切除而发生足板浮动，可用金刚石钻头在卵圆窗下缘磨开一缝，用足板刀顺此插入移去足板，即用脂肪垫封闭前庭窗，再放置不锈钢丝人工锥骨小柱。11 术后绝对卧床48h,避免头部的剧烈运动。
