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1、脑自动调节指导的成人和儿童创伤性脑损伤的管理2024简介脑自动调节（CA）在维持脑血流量以响应全身血压变化方面发挥着至关重要的作用。创伤性脑损伤（TBI）后CA受损可能会加剧损伤，从而可能影响患者的治疗结果。这篇重点综述解决了4个关键问题，涉及TBI后CA的测量、自然病程、CA状态和CA指导治疗对患有TBI的成人和儿童的潜在临床影响。我们研究了CA评估的可行性和安全性、其与临床结果的关联，以及逆转TBI后CA紊乱的潜力。最后，我们讨论了解CA状态如何影响TBI管理和结果。要点1、脑外伤后大脑自动调节功能受损。2、静态和动态脑自动调节测试既可行又安全。3、脑自动调节测试可实现个性化的脑灌注压目标
2、。4、脑自动调节测试可检查颅内压、脑灌注压、脑组织氧合、二氧化碳分压和动脉血压之间的相互作用。5、最佳脑灌注压目标可能是可取的，但最佳脑灌注压目标与传统目标患者的预后比较需要在前瞻性随机对照试验中得到证实。介绍创伤性脑损伤（TBI）是导致成人和儿童死亡和残疾的主要原因。脑自动调节（CA）是一种保护性现象，可使大脑在广泛的平均动脉血压（MAP）范围内保持相对稳定的脑血流量（CBF）,历史数据显示，当平均动脉血压介于50至175mmHg之间时，平均脑血流量为55mL/100gmino尽管专家一致推荐成人的“通用“最低脑灌注压（CPP）为50毫米汞柱，但个性化的CPP目标仍未得到广泛应用，尽管我们对
3、它们的理解和使用仍是一个持续研究的领域。当CA受损时,CPP/MAP的下降会降低CBF,在某些患者中,CBF可能会低于临界缺血阈值。在这篇重点综述中，我们试图回答有关儿童和成人创伤性脑损伤患者CA的4个关键临床相关问题。具体来说,我们探讨了CA的测量、TBI后CA的自然史、CA状态的潜在临床意义以及在CA指导下对儿童和成人TBl患者进行的管理。根据对已发表的有关脑神经自动调节和创伤性脑损伤的文献的审查，提出关键问题并给出答案有哪些不同的CA测量方法，什么是完整和受损的CA,CA测试是否可行安全和可靠？最常见的CA测试方法包括经倾多普勒（TCD）、连续压力反应指数（PRX）或近红外光谱。CA测试
4、期间需要稳定的二氧化碳分压（PaCO2）和氧分压（PaO2）,因为两者都会影响颅内动脉的直径。表1详细描述了常用术语、大脑自动调节测试方法和常见的CA指数。静态CA测试是可行且安全的。TABlfLComrnonTenninOogie,CerebnUAutcagulMionTmgMeoKKfc,ndirdkeIZIttCnHiKRNiIdMhSut CA IeMwuntTCDD)naMV CA cim IranS TCDCA temf uung NIRSTodmquc I fvooiw tobn; Phnccalion: MAP IrKrCile dung the IcMing mlMethod
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11、D的技术依赖于诱导性测试，在测试过程中会增加MAP,因此一些患者在测试过程中可能会出现过度的全身性高血压、心动过缓或颅内高压。因此，谨慎选择患者，包括在测试前复查时考虑基线颅内压（ICP）、血管加压剂需求和PaC02水平，对于避免因患者暴露于不良脑血管目标而导致测试不完全至关重要。相比之下，连续动态CA测试依赖于ICP监测设备的存在，因此仅限于使用该监测设备的患者。未解答的问题/未来的研究未来的研究可能侧重于探索当前国际CA检测实践、有能力检测CA的医院比例、使用的CA检测类型、进行CA检测的TBl患者的频率和人群，以及是否有任何方案或方案。描述或制定最佳实践。结论管理TBl患者的医疗保健提供
12、者可以使用当地可用的方法来确定CA的状态。然而，CA检测可能不是全球许多医院的治疗标准。TBI后CA状态的自然病程是怎样的？调F状各受羯儿,年依 4 yAPACHE Il赤lttt岱TBtMlSDI CPFoPR% _ 0.3 and unnal过“二 fCO223mm Hg: RI twCll MTS代有修及的CA 堂IRCA的，* 总体的笠呐殁C PP LLRCIToP002SA3ULPRr .侪带征生a1失.一一得拉抵*o.ttcp.htshr.anPahp4co2.11ftcaPBO2IKSPfUfK力玩Rf,I3bHtbnttHMbttZftitSOHl外的IIFdlflbUlPfi
13、XtM氏KdIktn未解决的问题和未来研究的机会未来的研究可能会检查CA受损的自然病程是否可改变，孤立性TBI与多发性创伤队列的损伤是否不同，以及成人CA损伤是否遵循在患有复杂性轻度TBI的儿童中观察到的相同模式。最后，重要的是要检查是否有任何社会决定因素可能影响CA状态。结论成人和儿童TBI后CA可能受损。CA受损的频率、半球损伤和持续时间可能取决于TBI的严重程度。对CA状态（完整与受损）的了解如何影响TBI管理和临床结果？CA的状态可能会影响大脑耐受高或低CPP的能力。在CA受损患者中，CPP70-80mmHg可能与不良结局有关，提示CA受损患者的CPP目标值降低，但可能不低于50mmH
14、go由于CA状态可能占主导地位或随时间而变化，因此每日评估CA或确定最佳CPP（CPPopt）（这是CA最能保留的CPP）,可能允许个体化TBI治疗。CPPopt是通过评估CPP和PRx之间的关系来确定的，其中存在陡峭的U形关联;CPPoPt定义为PRx最低点处的CPPo低PRx最低点或CPP和PRx之间的平坦关联可能表明CBF对血压变化高度敏感。由于受损CA的剂量，定义为低于自动调节下限（LLA）的时间或CPPCPPopt似乎在直觉上是可取的。CPPopt指导治疗：目标有效性评估（COGiTATE）平行2组安全性和可行性试验将TBl患者随机分配到CA指导的CPP组（n=28）或脑创伤基金会指
15、南CPP目标范围（对照组，n=32）。干预组的CPP在46.5%的监测时间（四分位距41%至58%）的监测时间范围内处于目标范围，两组之间的治疗强度水平相似，因此作者得出结论，CA指导的治疗是可行且安全的。CA受损可能与儿童和成人的短期和长期不良预后有关（以格拉斯哥预后量表评分评估）。患有复杂-轻度创伤性脑损伤且CA受损的儿童甚至在初次创伤性脑损伤相关住院治疗1年后仍未完全康复。此外，在儿童中，双侧完好的CA（与单侧/双侧受损的CA相比）与良好的预后有关。CPP低于压力反应性下限或LLA的时间百分比与不良预后有关。18至45岁的成人与年龄45岁的人相比，可以耐受较低剂量的CA损伤。悬而未决的问
16、题/未来的研究未来的研究可能会探讨，与传统的CPP/MAP目标相比，维持CPPopt是否可以改善创伤后的神经生理学结果，以及是否可以将LLA或压力反应状态下限（由PRx评估）的信息安全地纳入对接受非紧急非神经外科手术的孤立创伤后或多发性创伤患者的麻醉治疗的时间安排和优化中。结论CA评估在指导创伤性脑损伤患者临床治疗方面的临床效用涉及对CPPopt概念以及ICP.CPP、脑组织氧合、PaC02和动脉血压之间相互作用的理解。CA状态与创伤性脑损伤后的预后有关，可能与CPP是否维持在最佳目标范围内有关。受损的CA可以逆转吗？对神经重症监护人员感兴趣的几个变量进行了研究,包括患者和创伤性脑损伤的基线特
17、征、生理和代谢紊乱以及内外科干预措施，以检验CA状态与CA状态和临床预后的益处/害处之间的关联（表2）。肺保护性通气、早期正压运动和使用丙泊酚/血管加压剂对CA没有不利影响。短期过度通气（PaC02:37mmHg28mmHg）可能会改善动态CA,高渗（20%）生理盐水可能会也可能不会改善CA状态,去骨瓣减压术可能不会产生任何影响或将受损的CA恢复为完整的CA模式,这主要是由于其降低ICP的作用。悬而未决的问题/未来的研究未来的研究可能会检查CA状态和激发性测试对脑组织氧合的影响，以及干预捆绑治疗是否可以让临床医生保持和/或逆转CA状态。结论神经和非神经生理紊乱可能对CA状态的影响不同。即将开展
18、的研究大脑自动调节的临床试验通过搜索Clinicaltrials.gov网站，发现有两项临床试验正在招募小儿创伤性脑损伤患者。多中心(英国的10个儿科重症监护室)STARSHIP研究(NCT05688462,n=135)的主要结果是在3个月至16岁的儿童群组中检测与12个月良好预后相关的PRx阈值；次要结果旨在描述CPPopt模式与年龄、损伤严重程度和特征的关系。一项单中心研究(NCT04242602)将对30名患者(年龄在28天至18岁之间)使用TCD和近红外光谱评估损伤后3、6和12个月的CA状态和相关的神经功能预后这些患者的CA被确定为受到干扰。总结创伤性脑损伤后，大脑自动调节功能受损。
19、医疗服务提供者可以使用当地可用的方法来评估CA状态，以指导创伤性脑损伤的治疗；然而，CA检测尚未成为全球许多医院的治疗标准。通过CA检测获得的信息可为个体化的CPP目标提供依据。尽管人们对创伤性脑损伤相关CA损伤的了解由来已久,但对于CA检测工具的可用性、监测频率、以CA检测为指导的干预措施及其对短期和长期预后的影响等机构实践却大多一无所知。围手术期的静态和动态CA对于指导非急诊、非神经外科手术时机的实用性也尚不清楚。CPPopt与临床预后之间的关系需要在多中心随机对照试验中进一步研究。来源：Lele.CerebralAutoreguIation-guidedManagementofAdultandPediatricTraumaticBrainInjury.JNeurosurgAnesthesiol2023;35(4):354-360TABIgZHKR外伤JB大自牌和修床绐累相关的与自谕Wtfe无关完的自动牌状3M彼特M
