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1、超早产儿医院感染的临床研究2024【摘要】目的探讨超早产儿医院感染发生情况、危险因素及临床结局。方法选择2017年1月至2021年12月西北妇女儿童医院新生儿重症监护病房收治的超早产儿进行回顾性研究，根据是否发生医院感染分为医院感染组（简称院感组）和无医院感染组（简称无院感组），院感组根据临床结局再分为存活组和死亡组，采用2检验、子检验、非参数检验进行单因素分析，采用多元logistic回归分析医院感染及医院感染患儿死亡的危险因素。结果共纳入115例超早产儿，院感组67例（58.3%）,其中1例放弃治疗，存活组54例，死亡组12例；无院感组48例。院感组中10例发生2次以上医院感染，共81例次
2、，例次感染率为70.4%（81/115）,其中晚发型败血症48例（41.7%）,新生儿坏死性小肠结肠炎14例（12.2%）,肺炎13例（11.3%）,尿路感染和鹅口疮各1例（0.9%）。达全肠内营养时间长、合并有血流动力学意义的动脉导管未闭（hemodynamicsignificantpatentductusarteriosusfhsPDA）是超早产儿医院感染的独立危险因素（P0.05）与无院感组相比，院感组支气管肺发育不良发生率（IOo0%比70.8%）、死亡率（17.9%比2.1%）更高（P0.05）。脓毒性休克是超早产儿医院感染死亡的独立危险因素（P0.05）。结论超早产儿医院感染的发生
3、率较高，达全肠内营养时间长和合并hsPDA是超早产儿发生医院感染的独立危险因素；发生医院感染的超早产儿支气管肺发育不良发生率、死亡率较高，脓毒性休克是医院感染的超早产儿死亡的独立危险因素。早产、低出生体重新生儿感染率是足月、正常出生体重儿的310倍，早产和低出生体重是导致新生儿感染最重要的易感因素【1】。超早产儿作为早产儿中最脆弱的一个群体，由于其免疫防御系统不成熟、住院时间长、肠内喂养延迟、早期抗生素暴露及需要维持生命的侵入性操作，极易发生全身感染21。早产儿皮肤尚未形成良好的角质层及皮脂，而这两者是防止病原体进入体内的关键3,4。目前我国关于超早产儿医院感染的研究较少，本研究回顾性分析本院
4、超早产儿住院资料，探讨超早产儿医院感染的危险因素，为临床预防和控制超早产儿医院感染提供参考。一、研究对象选择2017年1月至2021年12月西北妇女儿童医院新生儿科收治的超早产儿进行回顾性研究。纳入标准：（1）胎龄2328周；（2）住院时间72ho排除标准：（1）生后因非医院感染因素放弃治疗或死亡；（2）存在先天性消化道畸形、严重先天性心脏病（如主动脉弓离断、肺静脉异位引流、肺动脉狭窄等）；（3）入院前重要资料缺失。根据是否发生医院感染将患儿分为医院感染组(简称院感组)和无医院感染组(简称无院感组)，院感组根据临床结局再分为存活组和死亡组。本研究通过西北妇女儿童医院医学伦理委员会审批(2022
5、-002)二、研究方法1.资料收集：通过查阅电子病历收集患儿及母亲围产期资料。(1)患儿资料：性别、胎龄、出生体重、入院日龄，是否合并败血症、早期抗生素使用情况、住院期间中心静脉导管留置时间、有创呼吸支持时间、肠内营养情况、医院感染发生情况，其他并发症及出院时临床结局等；(2)母亲围产期资料：是否合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等。2.相关定义：(1)医院感染5：入院48h后或超过平均潜伏期后发生的感染。(2)败血症6：临床诊断：有异常临床表现，同时满足以下3项中的任一项：血液非特异性检查2项阳性，脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变，血中检出致病菌DNA;确定诊断：有临床表现，血培养或脑脊液(或其他无
6、菌腔液)培养阳性。诊断日龄3d的为早发型败血症，3d的为晚发型败血症(lateonsetsepsis,LOS)o(3)新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis,NEC)、支气管月市发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)、早产儿视网膜病(retinopathyofprematurity,ROP)的诊断参照第5版实用新生儿学18,本研究纳入Bell分期U期及以上NEC。(4)新生儿呼吸机相关性肺炎(ventiIator-associatedpneumonia,VAP)5,7、有血流动力学意义的动脉导管未闭(hemodynamicsig
7、nificantPDA,hsPDA)9、早产儿脑损伤1。参照既往研究与共识进行诊断，其中脑损伤包括脑积水、头卢页磁共振成像发现脑白质损伤灶、脑梗死、脑室内出血等。(5)早期抗生素暴露：疑似感染者在生后23d内接受经验性抗生素治疗。(6)例次感染率为住院患儿发生医院感染例次的比例，即医院感染例次数/同期住院患儿总数。三、统计学方法采用SPSS27.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均值土标准差表示，两组比较采用佥验；非正态分布的计量资料以例(Ql,Q3)表示，两组比较采用非参数检验；计数资料以例()表示，两组比较采用好检验。AO.05为差异有统计学意义。一、一般结果研究期间共收治超早产
8、儿168例，排除放弃治疗和非感染性原因死亡患儿53例，共纳入115例，均为适于胎龄儿，其中无院感组48例(41.7%),院感组67例(58.3%)。共发生81例次医院感染，例次感染率为70.4%(81/115),细菌培养送检率53.1%(43/81),细菌培养阳性率58.1%(25/43),医院感染发生日龄为22(15,28)d67例院感组患儿中10例发生2次以上医院感染，48例(48/115,41.7%)发生LOS,临床诊断31例，共33例次，确诊诊断17例，共19例次，6.3%(3/48)并发化脓性脑膜炎;14例(14/115,12.2%)发生NEC洪14例次;肺炎13例(13/115,1
9、1.3%),共13例次（其中VAP3例次）;尿路感染和鹅口疮各1例次（1/115x0.9%）o19例次实验室确诊LOS中，10例次为革兰阳性球菌，其中5例次为凝固酶阴性葡萄球菌，均为表皮葡萄球菌；8例次为革兰阴性杆菌，其中3例次为肺炎克雷伯杆菌；1例次为真菌感染。二、超早产儿医院感染的危险因素分析院感组出生体重和胎龄低于无院感组，累计中心静脉导管留置时间、达全肠内营养时间、住院时间长于无院感组，合并hsPDA比例高于无院感组，差异均有统计学意义（P0.05）o见表1。两电B早产）I7F及海行电物愣例（%）aOlc)1MR(O)b*oo*rttn（三）aQIiCJMViMBlh(O$机.“M(M
10、.2)”4(H.9.1O43l)7e,D3(IM)P(354!1(PJ)(st193Q)Iwe“41(1,2)U7QS4.27.1)7(.7)4(M)18(M.t)It(23.f)30(44.7“(47.8)0.M2.673.n.7M0.M42.4910.SMOJSt0.00.810.0M0.4M，.070.4120.1”0.4A0.3M3-8MWXUVCMH(d)FiCCMM(d)计中CMSBnMM(d).ilKMMW(dlfi0Mi/(d)MH(d)MFOAORMH(d)b“18(37，)SJ(2.7,7).3*3.4(IMX)U.0(9.0.32.0)19.0(M,28.0)9Q(t.0
11、.13J)9(LO)XaIl.76(O)MKJ.M)“八661(914)27.0(It4.M.0)39.0)”(t.0.14)OMJ万21jLMl-IJSt氟1412.0S4034-3.M1-IWSJU3.272at”“1d制1EBiMaUVOjMMMMr皿力0)7.我tt三0将上述AO.05的因素纳入多因素logistic回归分析，结果显示达全肠内营养时间长、合并hsPDA、住院时间长与超早产儿发生医院感染相关（P0.05）,见表2。蠡?ISMP因量的多因量bg0c日分析Hfig5OGMOQlS0320.90433*1.1*304M5O三AOOl04070.W0.W4*1.0M0.74)Sc
12、rCHTtiBri!4.0330.4880.MOM3*1.M10.45512*6Ml.l7“ALR。41。(TOg39IOM1407*1.1。.皿xma!zjvx的欢号S3IfiM10.3S6.4M270*194320.81三两组超早产儿并发症情况比较院感组超早产儿BPD发生率和死亡率高于无院感组，差异有统计学意义（AO.05）;两组超早产儿ROP和脑损伤发生率差异无统计学意义(P0.05)o见表3o3仪NBPOK8死亡4M(704)34(8.3)1(26767(IOM)8(94.0)0S12(17A)/2S.8160.7M0014i.M7PIoo0.47LOOOo.oOe湮：BP。力支Fm国
13、财费.63掌四、医院感染死亡组和存活组比较67例医院感染患儿中，1例感染后放弃治疗于院外死亡，54例为存活组，12例为死亡组，死亡时间为(12.17.6)d。两组性别、胎龄、出生体重、白细胞和血小板计数、发病日龄、机械通气及LOSxNEC比例比较,差异均无统计学意义(40.05);死亡组患儿革兰阴性杆菌感染、脓毒性休克比例及C反应蛋白水平均高于存活组(P0.05),见表4。去4次皖第一活纽后死亡也依修因量笔因量U的例)nMlt3(W)J出体(Q)bManBmnMM9tQNECCKP(Rl)aanS)a日利MX.7(2*.1.27.1)M3*13720J)4(7.4)l(33.3)10(18.2
14、)Qg,27)2S.0(23.0.75.0)KOfiUM.9(MS.”.4)H)US(4.7)411M)U(9l.T)4(MJ)X9(IM.*3J):.5(11.9.M.0)A1.2MOBSS0.570.1S13J431L33.M2KS0.200one0.450.0310.001QW0.W2Q4M将上述P0.05的因素纳入多因素IogiStiC回归分析，结果显示脓毒性休克是医院感染的超早产儿死亡的独立危险因素。见表5衰S医EWG死亡危卷国索fi因素Iogls0归分析MlWJ9lnBM0J8M34*12Ja0.3MC&GBS-COW岫MtS-I860.15美国一项多中心研究显示，胎龄2228周且
15、存活超过72h的超早产儿中，19.9%出现医院感染WIo意大利一项研究发现，与足月儿相比，胎龄和出生体重较低的早产儿LoS发生率和死亡率非常高，约12%的超低出生体重儿和15%的超早产儿住院期间至少发生1次医院获得性败血症，超早产儿LOS发生率17.4%12。我国关于超早产儿医院感染的报道较少，有研究显示超早产儿医院感染比例高达66.1%【13。我院超早产儿医院感染率为58.3%,显著高于发达国家超早产儿医院感染率，但低于国内报道的超早产儿医院感染率。新生儿重症监护室最常见的医院感染是非中心静脉导管相关性血流感染（54.5%）,其次为肺炎（12.8%）和中心静脉导管相关性血流感染（9.8%）1
16、4。姜娜等13研究发现超早产儿医院感染率为66.10%,以肺炎居首位,其次为败血症。本研究中超早产儿医院感染以LOS居首，其次为NEC、肺炎等。我国有研究报告存活超早产儿医院感染实验室确诊败血症发生率为13.1%24.7%【，16。本研究中超早产儿实验室确诊LOS发生率为14.8%（17/115）,但因细菌培养送检率较低，可能存在偏倚，故可疑感染患儿应尽可能送检细菌培养。凝固酶阴性葡萄球菌是LoS早产儿中最常见的病原体，高达74.7%17,18,我院超早产儿LOS以革兰阳性球菌多见,占10/19,其中一半为凝固酶阴性葡萄球菌感染。另外，本研究仅1例诊断尿路感染。有研究显示，在超早产儿感染源不明
17、败血症中，尿液分析有11.3%的患儿为尿路感染19。因此，对于怀疑LOS的患儿，应在使用抗生素前积极做尿培养。既往研究显示，机械通气、经外周中心静脉置管、感染前应用广谱抗生素、胎膜早破、胎龄26周为超低出生体重儿医院感染的危险因素112,13,14,15,16,17,18,19,20,21L本研究发现,达全肠内营养时间长、合并hsPDA是超早产儿发生医院感染的独立危险因素。由于hsPDA患儿治疗期间限制肠内喂养，可能需要更长时间才能达到全肠内营养，因此静脉置管概率增大，同时增加了感染暴露的机会【22】。本研究多因素分析显示，住院时间长与医院感染相关，但院感组胎龄更小，且医院感染也可导致住院时间
18、延长，因此，无法确定住院时间延长是否为医院感染的独立危险因素。医院感染与超早产儿不良临床结局的发生有关，原因可能是感染可导致全身炎症反应综合征，细胞因子和细菌代谢产物攻击未成熟的大脑、肺及视网膜，增加BPDx脑室周围白质软化和RoP的发生23。本研究中院感组BPD发生率、死亡率高于无院感组，而两组间ROP、脑损伤发生率无明显差异。本研究结果与前述研究不完全一致，考虑可能与本研究患儿胎龄较小、ROP发生率高有关；本研究中脑损伤包括脑积水、脑白质损伤、脑梗死、脑室内出血等，未单独比较脑白质损伤。本研究发现脓毒性休克是超早产儿医院感染死亡的独立危险因素。脓毒性休克可引起循环和细胞代谢异常，大幅增加死
19、亡率124）。在新生儿重症监护病房中，没有明确的定义区分败血症和脓毒性休克，且难以区分两者的进展25。指南建议在发现感染症状后1h内启动抗生素治疗，并送检血培养26。而临床上要达到这一目标很困难，澳大利亚单中心研究显示，胎龄32周LoS和脓毒性休克的早产儿中，从发生败血症到临床采集血培养的时间平均为8.4h,抗生素使用时间延迟与感染后死亡率增加有关127,28。早产儿败血症早期临床表现不典型，可能会延误败血症的识别和治疗；对未经培养证实败血症的患儿，不必要的抗生素暴露可能影响新生儿临床结局，因此早期识别和治疗早产儿败血症仍是对临床医生的挑战27。本研究中超早产儿医院感染以LOS居首位,其次为NEC、肺炎，最常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌，达全肠内营养时间长和合并hsPDA是超早产儿发生医院感染的独立危险因素，脓毒性休克是超早产儿医院感染死亡的独立危险因素。但本研究为单中心回顾性研究，医院感染败血症病原学培养送检率低，发生偏倚可能性大，研究结果需大样本、多中心的随机对照研究进一步支持。引用本文：张敏，曾军安，郭赞，等.超早产儿医院感染的临床研究J.中华新生儿科杂志(中英文)，2023f38(11):641-645.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2023.11.001.
