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1、鼻科病证：鼻蝇的诊疗鼻蝴，即鼻出血。鼻蚓不是一个独立的疾病，而是多种疾病的常见症状之一。古代尚有“鼻红”、“红汗”等名称。鼻出血严重者，又称鼻洪或鼻大蚓。历史沿革内经最早论述鼻蜘，始称“蚓”，所述原文达40余条。称鼻Iffi者，当始于隋巢元方诸病源候论。历代有关鼻蚓的论述颇多，现简介如下。关于鼻蚓的分类。主要有按导致鼻蜘的疾病而分，如诸病源候论有虚劳蚓、热病蚓、温病蚓、伤寒蚓、时气蝴等名称；又按鼻蚓的久暂或量的多少而分，如鼻久蚓、鼻大蝴等；后世亦有按病因病理分，如三因极一病证方论有外因蚓血、内因蚓血、酒食I1!、折伤蜘等名称，后世亦有肝火鼻蝴、心火鼻蚓等等名称。中国医学百科全书中医耳鼻咽喉口腔
2、科学既按导致鼻蚓的疾病，又按病因病理分为鼻伤蚓血、经行蝴血、火热鼻蜘、虚损鼻蚓等四类。灵枢百病始生指出：“阳络伤则血外溢，血外溢则蝴血。”可说是鼻蚓的病理基础，其病因病理，主要有八个方面。L肝火。素问气厥论说：“脾移热于肝，则为惊佃。”尔后，巢元方所论种种Iffi血，常认为与肝有关。如诸病源候论卷八说：“心主于血，肝藏血，热邪干于心肝，故蚓血也。”后世将郁怒引起的鼻蜘多归之肝火或肝气上逆。如宋陈言三因极一病证方论卷九说：“积怒伤肝皆能动血发为鼻蚓。清费伯雄医醇腾义卷二说：“鼻Iffi之证，其平时肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血从鼻出。”此即肝火上炎，迫血妄行所致鼻
3、蚓。2 .肺热。素问示从容论说：伤肺者，不蚓则呕。汉华氏中藏经有“肺病吐蚓血”之说。诸病源候论非常重视肺病与鼻蜘的关系，所论蝴血11条，其中9条与肺有关。如卷九“热病蚓候”指出：“心主血，肺主气，开窍于鼻，邪热与血气并，故则也。”唐孙思邈备急千金要方卷六上则有“治肺热喘息，鼻蚓血方”。肺病致蚓，以肺热居多，如明楼英医学纲目：“鼻蚓血者乃肺金受相火所制然也。”医醇腾义卷二指出：“肺受燥热，发热咳嗽，甚则喘而出血。”其所论，均指肺受热邪而致鼻Iffio3 .心火。内经最早论及心与血溢的关系，如灵枢邪气脏腑病形说：“心脉微涩为血溢。”尔后，张仲景金匮要略有“心气不足，吐血蚓血，泻心汤主之”的论述，对
4、后世影响颇深。如诸病源候论卷十“温病蚓候”指出：“邪热伤于心，故Iffi。”宋王怀隐太平圣惠方卷十载“治伤寒，心肺热毒，鼻蜘不止，或兼唾血，宜服黄连散方”。医醇演义卷二说：“心火炽盛，五中烦热，面红目赤，口燥唇裂，加味泻心汤主之。”此皆本源于仲景心火鼻蚓及其治疗的论述。4 .阳明胃热。素问厥论最早论述阳明经鼻蜘：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊、蝴、呕血。”伤寒论首先描述了胃热鼻蚓的病状，指出：“阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者则蚓。”其后，华氏中藏经则明确指出：“胃中热，则鼻蚓不止。”后世对阳明经热或胃热致蜘的论述颇多。如金刘完素素问玄机原病式六气为病说：“蜘者，阳热拂郁，干于阳明，而上热甚则血
5、妄行为鼻Iffi也。”明张介宾景岳全书卷三十说：“蚓血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主。”清唐容川血证论卷二亦说：“鼻蚓总是阳明燥气合邪所致。”5 .太阳之蚓。灵枢经脉说：“膀胱足太阳之脉是主筋所生病者孰蚓”，是从经络角度来认识。伤寒论第55条说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致Iffi者，麻黄汤主之。”是从伤寒学说角度来认识。金匮要略“从春至夏蚓者太阳，从秋至冬蝴者阳明”之论，历代医家仅从理论上进行解释，清唐容川血证论卷二指出：“太阳之气外主皮毛，内合于肺，鼻又为肺之窍，欲治太阳之蚓者，必以治肺为主治肺即治太阳矣。法宜清肺火，疏利肺气。”从而赋予了“太阳蚓”的临床指导意义。6 .气虚。宋杨士
6、瀛仁斋直指说：“然亦有气虚夹寒，阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是尔。”尔后朱佐类编朱氏集验方“止蚓散”中重用黄黄，治“气虚发蝴”。元罗天益卫生宝鉴用“麦门冬饮子，治脾胃虚弱，气促气弱，精神短少，吐血蚓血。”该方用麦冬、当归、生地养阴血，人参、黄茂益气摄血。明薛立斋注明医杂著时指出：“夫蝴血吐血之类或阳气虚不能摄血归经而妄行，其脉洪弦，乃无根之火浮于外也。”较明确地指出了气虚不能摄血，血不归经而妄行的病因病理。7 .阴虚。劳伤阴血可以致血，如诸病源候论卷四说：“血之与气，相随而行，俱荣于脏腑。今劳伤之人，血虚气逆，故蚓。”尔后，元朱丹溪局方发挥说：“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有
7、升无降，血随气上越出上窍。”朱氏对阴虚致fib多用四物汤加减治疗。明王节斋明医杂著说：“色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病吐血蚓血。”其后，赵献可医贯、张介宾景岳全书等皆有类似论述，多从肝肾论治。8 .阳虚。元朱丹溪丹溪治法心要Ift血卷五：“内伤病似伤寒证，汗下后，蝴血大出不止，真武汤；若烦躁吸水，脉沉细而微，足冷面脱白红色，此阳脱阴虚。”论述了阳虚鼻蚓的病机证治。明薛立斋注明医杂著劳瘵时说：“夫Iffi血吐血之类，因虚火妄动，血随火而泛行，或阳气虚，不能摄血归经而妄行，其脉弦洪，乃无根之火浮游于外也右尺脉迟软或沉细而数欲绝，是命门之相火不足也，用八味丸。至于两尺微弱，是阴阳俱虚也，十补丸
8、。”清林佩琴类证治裁卷二说：“蚓症多火迫血溢，亦有因阳虚致蜘者。火亢则治宜清降，生地黄饮子、茜根散；阳虚则治宜温摄，理中汤、黑神散。”关于鼻Iffi的治疗方法，古代论述很多。总括其要，主要有：针刺治疗。如灵枢热病说：“热病善蚓，厥热病也，取之第三针。”灵枢杂病说：“蝴血不止，虾血流，取足太阳；虾血，取手太阳；不已，刺腕骨下；不己，刺胴中出血。”历代对用针灸治疗鼻蚓均有很多论述。辨证论治。如张仲景金匮要略对“虚劳里急，悸蚓”等证，用小建中汤主之，而对“心气不足，吐血蝴血”，用泻心汤主之。后世对鼻蝴的辨证论治方法则十分丰富。局部止血法。有吹药法、滴药法、塞药法等。如唐孙思邈备急千金要方卷六上说“凡
9、时行蚓不宜断之，如一二升已上恐多者可断，即以龙骨末吹之。九窍出血者，皆用吹之。”此为吹鼻法，后世对此法所用药物种类很多。又法：“韭根葱根取汁，悬头著一枣大内鼻中，少时更著。两三度差。葱白捣汁亦得。”此为滴鼻法，后世对此法所用药物亦很多。外台秘要卷十六治鼻蚓：“烧桑耳令焦。右一味捣散，以纳于鼻孔中，为丸以纳亦得。”此即塞鼻法。导引法。具体应用方法较多。如备急千金要方卷六上治鼻蚓方法：“淳酢和土，涂阴囊上，干易之”（血证论卷二认为:“醋和土敷阴囊，囊为肝所属，敷囊以收敛肝气，则肝血自止”）o又方：“以湿布薄胸上。”“治卒鼻蚓方：右用水罐一枚，钻底小窍子，盛新汲水，淋项后宛宛中，淋不止,两罐即差。”
10、后世亦有用井花水湿纸贴头顶，或以冷水喷面、冷水濯足、冷水敷颈等。外科正宗卷四“用倾银紫土新罐研细，以火酒调敷囱门上，其血自止”。鸡峰普济方卷十说：“立愈丸治鼻蚓不止：朱砂、硼砂、牙硝各一钱,右为细末，醋煮面糊为丸如麻粒大，遇Iffi时，先用新汲水洗两足心净，次用蒜二片研如泥贴在脚心上，次一药丸贴在蒜上，却以纸裹定，立地，抬头三次吹立止。”后世多以吴茱萸、附子、独头蒜之类大辛大热之品贴敷涌泉穴以止蚓。杂病源流犀烛鼻病卷二十三载“鼻血导引法”云：“保生秘要日：开二目，鼻朝天，吸气得法，咽吞，如此久吸久咽，血见津而自回，兼行后功，气脉自和也。”扎指法。妇人大全良方产后口鼻黑气起及鼻蜘方论卷二十二载:
11、“遇有此疾，急取绯线一条，并产妇顶心发两条，紧系中指节上即止。”后世对此种方法亦多有记载。【病因病理】鼻蜘多因于火热壅盛，上犯鼻窍，阳络受损，血溢脉外，所谓热盛迫血妄行致蚓。亦有非属火热者，即气虚不摄血,离经外溢而蚓。临床上，鼻蚓与肺、胃、肝、心、肾、脾等脏腑关系密切。L肺热熏鼻：肺属金畏火，其性肃降。外感六淫失治化热，内舍于肺，肺热壅盛，肃降失司，热邪冲逆于上，损伤窍内阳络，血溢清道为蚓。如明陈实功外科正宗卷四说：“鼻中出血，乃肺经火旺，迫血妄行，而从鼻窍出也。”2 .胃热熏鼻：鼻为阳明经脉所循，胃属阳明经脉，阳明经脉多气多血，故诸经之火，以阳明为最。若外感六淫失治化热，火热炽盛，内传阳明，
12、循经上沸，迫血妄行，发为鼻蚓。如明龚廷贤寿世保元卷四说：“蝴血者，鼻中出血也，阳热怫郁，致动胃经，胃火上烈，则血妄行，故蚓也。”3 .肝火犯鼻：肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，其经脉循抵鼻窍。若情志不舒，肝气久郁化火，循经上逆，或暴怒伤肝，肝火上逆，迫血妄行，发为鼻蚓。如清高秉均疡科心得集卷上说：“有因七情所伤，内动其血，随气上溢而致者。”4 .心火上亢：外感六淫失治，火热壅盛，内传心营；或情志之火内发，亦致心火亢盛。心主血，心火亢盛，迫血妄行，发为鼻蚓。如诸病源候论卷十说：“心主血，肺主气而开窍于鼻，邪热伤于心，故佃。”5 .肺胃郁热熏鼻：饮食不节，嗜食醇酒厚味，以致肺胃积热，循经上逆于鼻，灼津损
13、络，发为鼻蚓。6 .阴虚鼻窍失养：久病失养，热病伤阴，素体阴亏，劳损过度，以致肺阴不足，或肝肾阴虚，鼻失濡养，阳络受损；甚则肝不藏血，水不制火，虚火上炎，灼伤阳络，发为鼻1。如明张介宾景岳全书卷三十说：“蝴血虽多由火，而惟阴虚者为尤多，正以劳损伤阴，则水不制火，最能动冲任阴分之血。”7 .脾失统血：脾主运化，为气血生化之源，又司统血。若饮食劳倦所伤，或思虑太过，脾气受损，则气血生化不足，气虚统血失司，血溢脉外发为鼻蚓。【临床表现】症状常为一侧出血。轻者仅鼻涕中带血，较重者，鼻血渗渗而出或点滴而下；严重者血出如涌泉，甚则鼻口俱出。检查找出血点：出血部位大多位于鼻中隔前下方血管丛区。检查时应注意鼻
14、腔黏膜表面特别是鼻中隔前下方血管丛区黏膜有无出血点、干燥、毛细血管扩张、粗糙、糜烂、溃疡及干痂附着等。多数患者易发现出血点。中老年患者鼻出血部位多在鼻腔后部，宜用后鼻孔镜检查，注意鼻腔后部、鼻咽顶部、咽隐窝等部位是否有出血点或黏膜的异常改变。找致蚓原因：主要通过询问病史、诱因、伴随症状，并作必要的局部检查、体格检查和实验室检查等，以明确病因诊断，有利治疗。其常见致蝴原因参第二章第五节“鼻蚓”。【辨证论治】L肺热熏鼻证主证外感热病之中，突然鼻中出血，量或多，血色红赤，鼻黏膜红赤干燥，鼻息灼热。伴发热，咳嗽痰黄，或有咽喉肿痛，或有鼻塞涕黄浊，口渴，尿黄赤，舌质红，苔黄，脉洪数。证候分析外感六淫失治
15、，致肺热壅盛，熏蒸鼻窍，迫血妄行，故见外感热病中，突然出现Iffi血，血色红赤；邪热上盛、迫血，故鼻黏膜红干，鼻息灼热。全身及舌脉所见,为肺热壅盛之证。治法清泻肺热，凉血止蚓。方药黄苓汤去桔梗，加丹皮、白茅根、侧柏叶等。方中黄苓、桅子、桑皮、甘草清肺泻热；连翘、薄荷、荆芥疏风散邪；赤芍、丹皮、麦冬、白茅根、侧柏叶清热凉血止血。伴口渴，加花粉清热生津；大便结，加大黄泻热通便。2 .胃热熏鼻证主证鼻蚓量多势猛，血色深红，鼻黏膜深红而干。伴发热，口渴引饮，口臭，或牙龈红肿、糜烂出血。大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数或洪数。证候分析诸经之火，以阳明为最。外感六淫失治，致胃热壅盛，熏蒸鼻窍，迫血妄行
16、，故鼻蚓量多势猛；热极似水，故血色深红微暗；邪热上盛、迫血灼津，故鼻黏膜深红而干。全身及舌脉所见，为胃热壅盛之证。治法清胃泻火，凉血止蚓。方药调胃承气汤合犀角地黄汤加减。汤液本草说：“朱（肱）氏云，瘀血入里，若Iffi血吐血者，犀角地黄汤,乃阳明经圣药也。”调胃承气汤（甘草、芒硝、大黄）泻火通便；犀角地黄汤（水牛角、生地、赤芍、丹皮）清热凉血，二方合用共奏清胃泻火，凉血止血之效。热盛伤津伤阴者,可酌加玄参、麦冬、白茅根之类以助养阴清热生津。3 .肝火犯鼻证主证鼻蜘多因郁怒而发，量多势猛，血色红赤或微暗,鼻黏膜色深红。或有发热，多伴头痛烦躁易怒，胸胁苦满,口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。证候分析肝为
17、刚脏，性劲急。郁怒则肝火内生，循经上逆，迫血妄行，故鼻蚓因郁怒而发，量多势猛，血色红赤，火盛则热极似水，血色深红；肝火上逆迫血，故鼻黏膜色深红。全身及舌脉所见为肝火亢盛之证，若因外感失治，邪毒内传肝胆所致者，则见有发热。治法清肝泻火，降逆止蚓。方药龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、桅子、黄苓清泻肝火；泽泻、木通、车前利湿清热；当归、柴胡、生地疏肝柔肝；甘草调和诸药。临证酌加羚羊角、代赭石之类清肝降逆；大便秘结加大黄泻火通便；肝火灼阴或肝火灼肺，见咽喉或鼻腔干燥，舌质红少津，舌苔不腻者，酌减车前、泽泻之渗利，加青黛、玄参、白芍、沙参之类以助育阴清热。4 .心火犯鼻证主证突然鼻蚓，量多，鼻黏膜红赤。伴发
18、热，面赤,心烦失眠，身热口渴，小便黄赤，或见口舌赤烂疼痛，苔黄，脉数，甚则神昏澹语，舌红绛少苔，脉细数。证候分析心主血，鼻为血脉多聚之处。心火亢盛，则营血受热，熏蒸鼻窍，灼伤阳络致蜘，故见突然鼻蝴，量多，血色红赤，鼻黏膜红赤。全身及舌脉所见为心火亢盛之证。治法清心泻火，凉血止蚓。方药泻心汤合犀角地黄汤加减。泻心汤（大黄、黄苓、黄连）清泻心火，犀角地黄汤（水牛角、生地、赤芍、丹皮）清热凉血，二方合用，共奏清心泻火，凉血止血之功。临证酌加白茅根、侧柏叶、紫草、茜草根以助凉血止血；心烦不寐加桅子、莲心清心除烦；咽干舌燥加玄参、麦冬、玉竹养阴生津；伴神昏澹语者配合紫雪丹、安宫牛黄丸之类开窍醒神。5 .
19、肺胃郁热熏鼻证主证鼻批量或多或少，血色微暗或红赤，鼻黏膜色微暗红少津，或鼻中隔前下方黏膜干燥糜烂结痂。伴口燥咽干,喜凉饮，大便结，小便黄，舌质偏红，苔微黄，脉滑或弦缓有力。证候分析肺胃郁热熏蒸鼻窍，伤津损络，血溢脉外,故见鼻蜘，鼻黏膜色暗红；热盛则Iffi量多而色赤，热微则蚓量少而色略暗。若郁热熏蒸鼻窍，邪毒滞留，则鼻中隔前下方黏膜干燥糜烂结痂。全身及舌脉所见，为肺胃郁热之证。治法清肺胃热，凉血止蚓。方药桑白皮饮加减。方中桑白皮、黄苓、地骨皮清肺热；白茅根、赤芍、牡丹皮凉血止血；木通利小便以清热;郁热久羁则伤阴，故用麦冬、甘草养阴清热。临证若见口渴欲饮者，加花粉、玉竹养胃生津止渴，大便秘结者，
20、加生大黄泻火通便。6 .阴虚鼻窍失养证主证鼻蚓时作量少，血色红或微暗，鼻内干燥灼热,微痛微痒，鼻黏膜干红少津，或鼻中隔前下方黏膜干燥糜烂结痂。伴口燥咽干，时欲少饮，五心烦热，舌质干红，脉细数。证候分析阴液不足，鼻窍失于濡养，阳络容易受损，故见鼻Iffi时作时止，鼻内干燥感；虚火熏灼鼻窍，火甚则血色红赤，火微则血色微暗；虚火上炎，故鼻内灼热感；若兼邪毒滞留，则鼻内微痛微痒，鼻中隔前下方黏膜干燥糜烂结痂。全身及舌脉所见，为阴虚火旺之证。治法养阴清热，凉血止蚓。方药养阴清肺汤加白茅根、旱莲草。方中生地、麦冬、白芍、玄参养阴清热；丹皮、薄荷、甘草清热祛邪；加白茅根、旱莲草清热凉血止血。若伴口燥咽干引饮
21、，心中嘈杂易饥而不欲食，舌质光剥少苔，脉细数等胃阴虚见证者，可加玉竹、石斛滋养胃阴；大便结者加首乌、麻仁之类润肠通便。若见头晕眼花，耳呜耳聋，健忘失眠，腰膝酸软，男子遗精，女子月经量少，乃肝肾阴虚，用知柏地黄丸加阿胶、旱莲草、白及、仙鹤草以助养血止血；若阴虚虚阳亢者，或反佐（少量）肉桂。7 .脾失统血证主证鼻Ia常发，鼻血渗渗而出，血色淡，鼻黏膜色淡。伴面色不华，少气懒言，神疲倦怠，夜寐不宁，心悸怔忡,食少便澹，舌淡苔白，脉缓弱。证候分析脾不统血，血溢脉外，故鼻蜘常发，渗渗而出；脾不统血者，气血两亏，血亏则血之形质不足，故血色淡；气虚则血少，鼻窍肌膜失荣，故鼻黏膜色淡。全身及舌脉所见，为脾气亏
22、虚之证。治法健脾益气，摄血止蚓。方药归脾汤加减。方中白术、茯苓、黄黄、人参、炙甘草益气健脾，助以木香理气健脾，则生化无穷，气血充沛，统血有司，血自归经；当归、龙眼肉养血，助以酸枣仁、远志则养血安神。若病程久，见面色萎黄者，血分亏甚，酌加阿胶、白及、仙鹤草养血止血；纳差加神曲、麦芽之类健脾开胃。若兼纳差便澹，肢凉畏寒，手足不温，腰膝酸软，小便清，脉沉弱者，乃属阳虚而气不摄血，可用附子理中汤加减，方中干姜改为炮姜炭以助止血。【外治与针灸治疗】一、外治止血法1 .简易塞鼻止蚓法：以棉纤、脱脂棉，或蘸12%麻黄碱生理盐水、止血药粉，或用明胶海绵，塞入鼻腔压迫出血点。亦或以两手指紧捏鼻孔近梨状孔处，以压
23、迫止血。2 .吹药粉法：选用生大黄粉、蒲黄粉、血余炭、马勃、田三七粉、云南白药等具有止血作用的药粉吹入鼻腔出血处,直至血止。二、针灸治疗L体针法：肺热熏鼻证取尺泽、曲池、合谷、天府、二间，或取肺俞、尺泽、鱼际、丰隆；胃热熏鼻证取内庭、历兑，或至阴、昆仑，泻法；肝火犯鼻证取巨髅、太冲、风池、阳陵泉、阴郊，泻法，伴高血压，加刺人迎或曲池；心火犯鼻证取阴邦、少冲、少泽、迎香，泻法，并点刺少泽、少冲出血；阴虚鼻窍失濡证取肺俞、太溪、迎香；阴虚阳亢证加刺三阴交、行间，平补平泻法；脾失统血证取脾俞、肺俞、足三里、迎香，补法，伴贫血症，加刺膈俞、膏盲；脾肾阳虚证取肾俞、命门、太溪，补法，或加温针。2 .放血
24、法：实热证，三棱针点刺少商、商阳出血；或刺耳垂，挤出血液10滴。3 .灸法：脾肾阳虚证，取百会，温和灸，每次2030分钟。【预防护理】1 .对大出血者，应予镇静剂，少活动，多休息。2 .冷敷：鼻出血属实热证者，患者取座位或卧位，以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者前额或后颈部，亦或用手蘸冷水轻轻拍打项部，有凉血止血之效。3 .敷足心：用独头蒜或吴茱萸研粉，温水调敷于足心（涌泉穴），左侧Iffi敷左脚心，右鼻则敷右足心，两侧蝴敷双侧足心。4 .保持心情舒畅，忌辛辣炙燃之品，保持大便通畅。【自学指导】1 .鼻蚓，西医也称鼻出血，不是一个独立的疾病，而是多种疾病的常见症状之一。2 .了解鼻蜘的历史沿革：内
25、经中论述鼻蚓的原文有40余条，并认为“蚓”的基本病理是“阳络伤则血外溢，血外溢则蚓血。”古代文献关于鼻蝴的分类方法很多，有按致蚓的疾病分，如伤寒鼻1I、时气鼻蚓、热病鼻蚓、温病鼻蚓、虚劳鼻蚓等；有按鼻Iffi的久暂或出血量的多少分，如鼻久蚓、鼻大蚓等；有按病因病理分，如外因鼻蜘、内因鼻蝴、酒食蚓、折伤蚓、火热鼻蜘等。认识这些，对于熟悉鼻Ia的病因病理，掌握其辨证论治有一定帮助。古代关于鼻蝴的病因病理认识，主要有肝火、肺热、心火、阳明胃热、太阳之帆、气虚、阴虚、阳虚等8个方面。关于鼻蚓的治疗方面，在古代文献中，主要有针刺治疗、辨证论治、局部止血法（吹鼻、滴药、塞药等）、导引法、扎指法等。这些方法
26、绝大多数至今仍有临床实用价值。3 .现代中医认为，鼻蚓的发生与肺、胃、肝、心、肾、脾等脏腑失调有关，多因于火热伤于鼻窍阳络，证有虚实之分。实证病因病理主要有肺热、胃热、肝火、心火、肺胃郁热等；虚证病因病理主要有阴虚、脾虚等。4 .鼻蚓是多种疾病的常见症状之一，有时可能是某些严重疾病的先兆症状或早期诊断的重要症状。因此，在诊断方面，不能以诊断“鼻蜘”为满足，而应尽可能地找到致蚓的原发疾病或原因，以便对鼻蝴的预后估计、处理措施和治疗方案做到心中有数。临床上，鼻蝴的原因一般按西医的分类，分为局部因素与全身性因素两类（见参考文献资料），鼻蚓的局部原因往往容易发现，若属全身性因素引起者，往往需作某些必要
27、的检查，以及应请相关科室会诊方可。5 .临床上，鼻蝴轻者仅涕中带血；较重者，渗渗而出或点滴而下；严重者，血出如涌，鼻口俱出。临床上，95%以上的患者，其鼻蜘发生的部位位于鼻中隔前下方血管丛区,因此处毛细血管网丰富，且位置在鼻腔前部，容易受到损害；40岁以上鼻蚓患者，鼻腔后部出血者较多，可能与动脉硬化、高血压发生率增高等有关。6 .鼻蚓属急症，应根据“急则治标，缓则治本”的原则，对正在出血的鼻蚓患者，在简明扼要地询问病史（包括引起鼻Ift的可能原因、时间、出血量估计、已经采取了哪些措施等）、简要的局部检查后，首先予以止血处理，然后再作进一步检查与其他治疗处理措施。7 .鼻蜘的辨证论治，应以局部辨
28、证和整体辨证相结合，而以整体辨证为主。局部辨证方面，当以出血量的多少、血色、鼻黏膜色泽等为主要依据，这在实证与虚证之间往往有较大差别，但不同的实证或不同的虚证之间，则差别不显。因此，应以整体辨证为主。【参考文献资料】1 .西医认为，鼻蚓产生的原因可分为局部因素与全身因素两类。局部因素者，如鼻和鼻窦的外伤、异物、急慢性炎症、鼻中隔病变、鼻腔或鼻窦肿瘤等。全身因素者，凡可引起动脉压和静脉压增高、凝血机制障碍或血管张力改变的全身性疾病，如急性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏，以及肝、肾等慢性疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等等，均可诱发鼻出血。治疗方法主要有
29、外治止血、药物治疗、病因治疗三个方面。外治止血方面，如烧灼止血法、冷冻止血法、前鼻孔填塞法、后鼻孔填塞法、血管结扎止血法等。药物治疗方面用止血剂（安络血5mg,肌注，日4次；或抗血纤溶芳酸O.l-0.2g,缓慢静脉注射或加入5%葡萄糖生理盐水中静滴,日2次），必要时用镇静剂等。2 .清张璐张氏医通卷五：Iffi血，血从经络中渗出而行于清道也若至夜发，此因多汗，卫气大虚，不能固其营血也，当归补血汤；不效，加木香；更不效，必是气虚火旺，大剂保元汤。3 .清林佩琴类证治裁Ift血卷二：血从清道出于鼻,为蚓。症多火迫血逆，亦有因阳虚致蝴者。火亢则治宜清降，生地黄饮子、茜根散。阳虚则治宜温摄，理中汤、黑
30、神散。既于脉之洪滑弦细别之，暴蝴则治须凉泻，犀角地黄汤、七汁饮。久Iffi则治须滋养，止Iffi散、生脉散。更以血色之鲜浓暗淡辨之。且火迫致蚓，有六淫之火，有五志之火。如风寒壅盛于经，迫而妄行，表症仍在，脉浮紧用麻黄汤,缓用桂枝汤。成氏谓此非治蚓，仍以散邪。仲景固言蚓不可汗也，若感温热风暑而蚓者，宜辛润清凉，如杏仁、丹皮、山桅、茅花、丹参、鲜地黄、连翘、石斛、犀角、麦冬、阿胶、蔗汁、藕汁。因火邪亢极而蚓者，宜苦寒咸寒，如黄苓、黄连、山桅、枳壳、瓜篓、元参、犀角、童便。此治Iffi外因也。其思伤心脾，惊悸不眠，归脾汤。劳伤元气，咳嗽发热，补中益气汤去白术，加麦冬、五味，或当归补血汤加薄荷、杏仁。
31、怒伤肝阴，火冒头晕，生地、丹皮、白芍、山桅、阿胶、甘菊、鲜桑叶。欲伤肾精，阴虚失纳，上喘下遗，都气丸加杞子、菟丝饼。若火不归元，喘促烦躁，脉微肢厥，八味地黄丸，镇阴煎。阴虚阳浮，六味饮加秋石、龟甲、白芍、五味。卫虚营损，气短色枯，养荣汤。气衰血脱，神疲昏愦，独参汤。胃火血升，犀角地黄汤加茅花。此治蚓内因也。其酒升血沸，面赤汗多，四生丸。努力负重，伤中损络，保元汤加阿胶。此治蝴不内外因也。若蚓多，服凉剂不止，系内虚寒而外假热，千金当归汤。蚓久不止，热在下焦血分，六味饮加五味、童便。Iffi久成劳，照虚损治，病后小劳屡蝴，石膏牡蛎汤。蚓后屡发，或洗面即蚓，并以茅花煎汤，调止蝴散服。蚓血未净，停瘀入
32、胃，致面黄屎黑，加味犀角地黄汤。大Iffi而头痛口渴，玉女煎。大蚓不止，面目浮肿，苏子降气汤，使气随血下，得力全在肉桂。凡久蝴须加气药，如木香、黑香附之属，所以引血归经耳。4 .清林佩琴类证治裁卷八：倒经，经期气逆，直犯清道而为吐蚓，宜折其逆势而调之，用山桅、丹皮、生地、丹参、白芍、苏子、郁金、童便，或用四物汤合韭汁、童便服。因怒火伤肝致逆者，龙胆、丹皮、青皮、黄苓、白芍、山桅。因心气不足，蚓血面黄者，茯苓补心汤。医案：沈氏，按月倒经，血出鼻口，此由肝火上迫，不循常道，宜抑肝火，导归冲任，可使下行，此即搏跃过题之理。拟四物汤去川苜，其当归用醋制，加生、熟山桅各二钱，丹皮二钱，黄苓、枳壳各二分，
33、降香、甘草各一钱，郁金五分。每月经前服四剂，后得逆转为顺。5 .清许克昌外科证治全书卷二：阴虚火动，气逆于肝，血随鼻出，不甚不足虑，甚而久者，与吐血无异。治宜凉血行血，用黄苓、白及二两，水丸服之效。如不甚,只用外治，一用水纸搭于鼻冲，责其火在胃也；一用水附颈后，责其火在膀胱也；一用线扎中指，左Iffi扎左，右蚓扎右，左右皆Iffi,左右皆扎，责其火在心包络也，皆治鼻蚓捷法。【复习思考题】1 .内经是如何论述鼻蚓的基本病理的，古代医藉对鼻蚓的病因病理是如何认识的，古代关于鼻蜘的治疗方法主要有哪些？2 .现代中医关于鼻蝴的病因病理如何认识？3,鼻Iffi多发生于鼻腔何处，为什么？4 .鼻蜘的治疗原则如何？怎样止鼻蚓?5 .鼻Iffi的辨证、治法、代表方剂如何?6 .鼻蝴的预防护理主要有哪些方面？
