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1、黄褐斑的诊治常规黄褐斑是发生在面部的常见色素沉着病。病因有生理性反应：开始于妊娠中期，分娩后逐渐消退，可能因黄体酮和雌激素增多所致；症状性：可见于慢性疾病，如月经不调、慢性盆腔炎、慢性肝功能不全、结核病、癌瘤等病患者；药物因素：口服避孕药（约有20%服药者发生），氯丙嗪、苯妥英钠；其他：日光、热刺敷、化妆品、外用药物等。【临床提要】L基本损害皮损为淡褐色至深褐色，两颊对称出现，呈蝶形，边界清楚。日晒后皮损颜色加深，偶见月经前颜色加深。2 .发病特征多见于青春期、中老年女性，好发于两颊,亦可见于颈、眉、额、鼻及口周等处，无自觉症状。3 .组织病理表皮型：黑素主要沉积在基底层和棘层。真皮型：除表皮
2、色素增多之外，浅层和深层真皮内的噬黑素细胞增多。4 .临床分型中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年制定的黄褐斑的临床诊断及疗效标准2003年。（1）按皮损发生部位分为四型。蝶形型：皮损主要分布在两侧面颊部，呈蝶形对称性分布。面上部型：皮损主要分布在前额、题部、鼻部和颊部。面下部型：皮损主要分布在颊下部、口周。泛发型：皮损泛发在面部大部区域。(2)按病因分为两型。特发型：无明显诱因者。继发型：因妊娠、绝经、口服避孕药、日光等原因引起者。5 .诊断中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年制定。面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑。
3、无明显自觉症状。女性多发，主要发生在青春期后。病情可有季节性，常夏重冬轻。排除其他疾病(如颤部褐青色痣、Riehl黑变病级色素性光化性扁平苔葬等)引起的色素沉着。【治疗处理】先确定黄褐斑的临床类型。若患者是真皮型或混合型，则单纯外用脱色剂治疗效果常不显著，可采用化学剥脱和脱色剂合用，并适当延长疗程。另外，应尽可能帮助患者找到诱发病因并避免之，有内科病者应及时彻底治疗。口服避孕药的患者必须停用，改用工具避孕。应使用遮光剂和避免日晒，禁止日光浴和去热带或日光照射强烈的地方旅游，因为数分钟的日光浴能使治疗数月的成果丧失殆尽，应尽量避免使用有香味的化妆品和光感性药物或食物。关于黄褐斑药物治疗的疗程，一
4、般应8周以上，疗程越长，显效率越高。（一）治疗原则治疗之前应明确和去除致病因素，如口服避孕药、光敏药物和日晒。表皮型的疗效优于真皮型和混合型。目前认为可能可以避免的发病的原因和因素有妊娠、服避孕药、内分泌改变、劣质化妆品、肝病及紫外线等，应用中西结合治疗。（二）基本治疗L作用靶位抑制酪氨酸酶以及使黑素沉着增多相关酶活性，拮抗促黑素生成细胞因子，去除或破坏黑素。2 .除去致病因素，治疗慢性疾病盆腔炎、肝病、结核、肿瘤、甲状腺病避孕药。3 .避免/减少色素避免日晒，宽谱UVA遮光剂。4 .脱色/减少色素。5 .局部治疗氢能、增白霜、脱色剂、维A酸（阿达帕林）、壬二酸、曲酸、果酸、化学剥脱术、激光。
5、6 .系统治疗维生素C、维生素E、谷胱甘肽。7 .中医中药辨证施治。（三）治疗措施1 .局部治疗每日应用广谱遮光剂Parsol1789化合物吸收UVA光谱,而含有二氧化钛和氧化锌配方者可有效阻止UVA和UVB辐射。1) 氢醍：通过抑制酪氨酸酶和黑素细胞毒作用来阻止黑素合成。KIigmma和WiniS（1975）提出了一种由5%氢醍、0.1%维A酸、0.M地塞米松和维生素C组成的配方，可通过改变维A酸和氢醍浓度，以及糖皮质激素效能来改良配方;其中氢醍可为2%5%,维A酸可为005%0.1%。氢醍以低浓度（皮损较少者，3%）开始，根据需要增加，每日2次（清晨和睡前）外搽，清晨应用广谱遮光剂。but
6、hioninesulfoximine似可增强氢醍的脱色效果。维A酸增强氢能的表皮穿透和降低黑素细胞的活性。维A酸/氢能疗法中可加入羟基乙酸以提高疗效。氢醍治疗的副作用包括刺激性接触性皮炎、假褐黄病和甲褐色变（氢能氧化产物沉积所致），刺激性反应与氢醍浓度和维A酸联用有关。2）糖皮质激素外用：脱色能力取决于糖皮质激素的化学结构；起效迅速，脱色不完全，停药后复发。一般推荐用中效或弱效类糖皮质激素制剂，如0.1%曲安奈德、0.1%地塞米松，而不主张用超强和强效类糖皮质激素制剂。3）壬二酸：10%20%壬二酸能可逆性抑制酪氨酸酶，已用于治疗黄褐斑、座疮和其他色素沉着病（如物理性和炎症后黑皮病）。单独应用
7、治疗本病的疗效尚未肯定，但联用2%氢醍霜的有效率达73%；一般应用20%壬二酸霜。4）0.025%0.05%维A酸：剂型有霜剂：0.025%.0.05%、0.1%；凝胶：0.01%.0.025%、0.1%；溶液：0.05%o为增加脱色剂效果的药物，通过它的溶角质特性而减轻色素沉着。5) 4-异丙基邻苯二酚：外用有效率为66%,但刺激性和变应性皮炎发生率较高，6) 5-FU：外用5-FU2周后，继续应用漂白霜，可获良好的疗效。7) N-乙酰-4,5-半胱氨酚：是一种酚硫醴胺，有黑素细胞毒作用，仅影响活性黑素细胞；其比氢能更稳定，刺激性较小。JinIbOW(1991)用其治疗12例，9例出现色素完
8、全脱失。8) 5炉引味美辛：其作用类似类固醇，对表皮黄褐斑有效，特别是妇女面颊部。9)局部使用维生素E也能减少紫外线诱导的皮肤反应，遮光剂中添加维生素E可能产生进一步的局部遮光作用。10)超氧化物歧化酶(SOD)霜通过抑制和清除氧自由基来减少黑素合成。2 .物理治疗(1)化学剥脱术：25%三氯醋酸或95%酚溶液对选择的斑片可有暂时性疗效，常在一周后产生漂白效果。(2)激光：Q-开关红宝石激光、Q-开关NdoYAG激光和510m脉冲染料激光可破坏色素组织，不伤及周围正常组织，但色素消退的效果不一，红宝石激光对表皮型最有效。(3)倒模面膜治疗：有改善面部皮肤血液循环、促进脱色药物吸收、加速色素斑消
9、退的作用，每周治疗23次，10次为一疗程。3 .全身治疗可使用各种系统性保护剂。(1)维生素：维生素Cl3gd,部分患者有效。或予维生素E(60gd)有研究发现，系统使用维生素C和E可减少日光灼伤反应，这种光防护作用靠两种维生素使用，单独使用维生素C或E效果不佳。(2)谷胱甘肽：400mg次,联合维生素C(LOg/次)静脉注射，每周2次，顽固性病例有效。4 .中医中药(1)辨证施治1)肝郁型：胁胀胸痞，以妇女为主，烦躁易怒，经前斑色加深，月经不调或乳房胀痛，苔薄白，脉弦滑。治则疏肝理气、活血化瘀，选用疏肝汤或化瘀汤加减治疗。柴胡10g,当归10g,川楝子10g,青皮10g,丹参15g,赤芍10
10、g,白芍10g,茯苓10g,红花6g,制香附10g,甘草IOg等随证加减，病情好转后用化瘀丸治疗以巩固疗效。2)脾虚型：见于面色花白或萎黄，腹胀，食欲不佳，月经错后，经血稀少，舌质淡、脉细。治则健脾化湿，活血化瘀，选用人参健脾汤和归脾汤加减治疗。黄英10g,党参10g,白术10g,茯苓10g,当归10g,川茸10g,红花6g,桃仁IOg,砂仁6g,山药20g,甘草6g。3)肾虚型：见于面色皓白，形冷畏寒，疲乏无力，腰背酸痛，尿频而清，舌淡苔白，脉沉细。温补肾阳，活血化瘀方，选用金匮肾气丸加减治疗。附子5g,桂枝10g,熟地10g,山萸肉10g,仙灵脾10g,菟丝子10g,当归10g,丹参15g
11、,红花6g,茯苓15g,山药15g,甘草6g等。(2)中成药：可选用归脾丸健脾、疏肝活血丸、知柏地黄丸、桃红四物汤、二至丸。治疗反馈：Piquero-Martin报道对60例病人24个月双盲对比研究发现20%的壬二酸与4%氢能在治疗本病上效果相似。Griffiths等报道，19名本病患者中约13人在予0.1%维A酸乳膏外用40周后有显著临床改善，而予赋形剂及SPF-15遮光剂联用的对照组中仅1人有改善。治疗反馈：Verallo-Rowell等报道在10%壬二酸与2%氢醍联合遮光剂约24周，双盲对照研究中发现73%的使用壬二酸患者病情改善，而仅19%的氢醍使用者病情改善，这表明10%壬二酸较2%
12、氢醍为优。治疗反馈：Manaloto等报道10名脱色剂及化学药物难治的黄褐斑病人予5.176Jc11)2M：YAG激光(2.94Um)治疗，10人均有显著改善，但常见术后36周出现炎症后色素沉着。Garcia报道予39例病人一半面部用羟基乙酸，另一半局部用曲酸的对比研究中发现二者改善病情的作用相似。（五）治疗评价1 .现有治疗黄褐斑药物效果还不够理想，且大多需要较长的治疗时间。用药的目的在于阻止黑素细胞的增生，抑制黑素小体的形成和促进使其分解。口服维生素C、维生素E对本病有一定的疗效。2 .联合治疗用氢能、维A酸、糖皮质激素联合治疗。文献报告单用其中一种药物治疗黄褐斑也有效，但易产生永久性脱色
13、、局部刺激、皮肤萎缩及毛细血管扩张等副作用，而三种药物混合外用则可减少副作用的发生，并能提高治疗效果。是疗效较肯定、且国内外最常用的主要配方之一。3 .N-乙酰-4-S-半胱氨酸酚是一种新的退色剂，据报告治疗黄褐斑有非常好的效果。该药刺激性小，性质稳定，并能特异性地作用于黑素合成细胞，其机制可能是减少功能性黑素细胞的数量和减少向角质形成细胞转运黑素小体的量。4 .防晒剂的应用如果用在其他治疗黄褐斑药物的期间加用宽光谱的防晒剂，将会取得更好的疗效。5 .糖皮质激素可影响细胞因子和炎症介质的产生，也可能直接作用于黑素细胞影响黑素合成。一般推荐用0.1%曲安奈德、0.1%地塞米松等。糖皮质激素制剂治
14、疗黄褐斑时应与氢醍和维A酸混合使用（如Klig-11an配方），每日外用12次，要外用数月显效。混合制剂中，类固醇激素除了本身有脱色作用，它还可减轻氢能或维A酸外用引起的炎症反应，但应注意长期外用糖皮质激素引起的副作用。6 .维A酸使用时通常先从低浓度开始，待患者能够承受后逐步提高浓度；否则就减少使用频率，可隔日使用；另外霜剂的刺激性小于凝胶和溶液。单用维A酸有脱色素作用，但目前多与其他脱色剂合用（如Kligman配方），局部应用常见的不良反应有光敏、皮肤干燥、红斑和脱屑。为防止光敏和维A酸的见光分解，一般多晚间使用。使用维A酸期间，应避免使用过氧化苯甲酰、水杨酸、雷琐辛等角质松解剂，以免增加其毒性反应。激光治疗作用有限，因为可发生炎症色素沉着。（六）预后本病仅有黄褐颜色的色素沉着，女性多发，对健康无影响，然而对心理压力较大，治疗疗效较差。
