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1、外科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告(2022年度)单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日新生儿阑尾炎新生儿阑尾炎罕见且临床表现不典型,诊断难度相当大,穿孔率极高,常常需要通过外科手术才能确诊。病例介绍患儿,男,生后5天。主诉:发现皮肤黄染3天。现病史:患儿于3天前发现面部皮肤黄染,无发热,无恶心呕吐,无腹泻,吃奶较少,在外未用药物。因皮肤黄染逐渐加重,于今日转来儿科就诊,经皮测黄疸:20.5mgdl,完善检查后,收入院治疗。患儿发病以来,以人工配方奶和母乳喂养,精神尚可,大便为黄色稀便,小便量少。既往史:按计划接种疫苗。已接种卡介苗及乙肝第一针。个
2、人史:GlPl,足月,因其母胎膜早破19小时,*后行剖宫产娩出,生时哭声响亮,无青紫及窒息。出生体重3.5kgo生后人工配方奶和母乳喂养。家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族成员中无糖尿病史,否认家族性遗传病和传染病病史。体检:T36.5oCP120次/分R40次/分Wt3.45Kg发育正常,神志清,精神可,查体欠合作。全身皮肤黏膜黄染,未见皮疹出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。巩膜黄染,耳、鼻无异常。口唇无紫缙,咽部无充血。双侧增殖体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音粗
3、,无干湿性啰音。心前区无隆起,心界叩诊正常,心律120次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,腹壁静脉不显露,腹稍胀,未见胃肠蠕动波,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。*及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,吸吮、拥抱反射存在。辅助检查:血常规+CRP:白细胞计数:13.50xl(9L,血红蛋白:148gL,血小板计数:196xlO9L,淋巴细胞比率:60.90%,中性粒细胞比率:38.10%;超敏C-反应蛋白:1.76mgl,经皮测黄疸:20.5mgdlo初步诊断:高胆红素血症。一、因为黄疸就诊,分析病因是第一要素新生儿黄疸是新生儿
4、时期常见的症状之一。根据引起黄疸的原因,可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。生理性黄疸是一种生理现象,不会对新生儿造成伤害,不需要处理;病理性黄疸会对新生儿造成伤害,需要及时辨别病因,并作出处理(其中包括各类病理性因素引起的黄疸,如母乳性黄疸、新生儿肝炎综合征、败血症或其它感染等)。二、因为病情波动,腹胀、便血令人吃惊入院后完善检查,给予蓝光照射、输液、保肝等治疗。患儿出现纳差、嗜睡,吃奶少,腹胀,大便带血或血样大便,无发热,无呕吐等症状。肝功中总胆红素升高,其中间接胆红素升高为主,余无异常;血糖:5.6mmolL;肾功正常;腹部X线提示腹内肠管胀气,未见液平;尿常规:(-);粪常规:红色血样大
5、便,镜检:RBC3+,WBC少许,潜血3+,余(-)O三、因为症状雷同,术前怀疑多种疾病鉴于以上原因,遂邀请科内会诊。会诊意见如下:本例因黄疸入院,初步诊断高胆红素血症作为病理性黄疸给予积极干预处理。病程过程出现新的问题:患儿出现纳差、嗜睡,吃奶少,腹胀,大便带血或血样大便,无发热,无呕吐等症状。肝功所见不支持新生儿肝炎综合征,腹部影像所见需高度警惕新生儿坏死性肠炎的早期不典型表现,同时还应考虑患儿是否与蓝光照射、奶粉或母乳过敏有关。会诊后与其父母沟通与交流,其父亲要求转上一级医院治疗。转院后情况反馈:患儿转院后进一步检查血常规+CRP:白细胞计数:5.94xlO9L,血红蛋白:170gL,血
6、小板计数:187xl(9L,淋巴细胞比率:11.30%,中性粒细胞比率:75.20%;超敏C-反应蛋白:13.7mgl;凝血四项:T-RP18.3(9.4-12.5)s,INRl.46,活化部分凝血活酶时间64.5(25.1-36.5)s,Fib2.83(2.38-4.98)gL,凝血酶时间21.8(15.8-24.9)s;血涂片检查:细胞形态大致正常,淋巴细胞百分比12.3%,单核细胞百分比.3%,中性杆状核细胞百分比29.6%,中性分叶状核细胞百分比46.8%,嗜酸及嗜碱细胞百分比均为0.0;次日复查血:白细胞计数:15.28xlO9L,血红蛋白:184gL,血小板计数:219xlO9L,
7、淋巴细胞比率:18.3%,中性粒细胞比率:57.30%;超敏C-反应蛋白:79.6mgl;腹部立位片:中上腹部肠管略示扩张,其内大量气体,右下腹部示2-3个液气平面,未见膈下游离气体。术前高度怀疑新生儿先天性肠旋转不良伴梗阻。请儿外科会诊后转儿外科治疗。四、因为剖腹探查,术后竟是新生儿阑尾炎电话随访:术后诊断为新生儿阑尾炎。新生儿阑尾炎罕见且临床表现不典型,诊断难度相当大,穿孔率极高,经常是通过手术才能确诊。新生儿阑尾炎常无典型或特征性临床表现。临床曾有报道新生儿便血,最终确诊为阑尾炎。讨论新生儿阑尾炎发病率极低,无典型临床表现及体征,误诊率和病死率高1。穿孔患儿早期诊断困难,容易误诊2。结合临床表现、B超、X线及CT检查等有助于明确诊断,疑为本病时应及早手术探查,是减少误诊及降低病死率的有效办法。侯金凤3等回顾性分析重庆医科大学附属儿童医院收治的6例及近20年来国内报道的149例新生儿阑尾炎病例资料,新生儿阑尾炎临床表现不典型,以腹胀、拒乳、发热、呕吐为主要表现,病情进展快,病原学以肺炎克雷伯菌感染为主,尽早手术,预后良好。参考文献