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1、青海省医疗保障局办公室关于印发违法违规使用医保基金负面清单（第二批）的通知青医保办发（2023）160号各市、自治州医疗保障局，全省定点医药机构，中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司、中国人寿保险股份有限公司青海省分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司青海分公司：为进一步规范定点医药机构医保基金使用行为，提高医保基金使用效率，保障参保人合法权益，规范经办机构业务行为，健全经办机构管理制度，根据国家、省内飞检及日常监管发现的定点医药机构常发频发违法违规使用医保基金问题及经办机构存在问题进行汇总梳理，形成了违法违规使用医保基金负面清单（第二批）和青海省医疗保障经办机构业务管理负面清单（以下简称
2、为“负面清单）。请各级医疗保障局、医疗保障经办服务中心（含商保经办）根据负面清单，做好日常监督管理及政策宣贯工作，督促引导定点医药机构开展自查自纠，主动整改，促进行业自律，规范合理使用医保基金，维护基金安全。附件：1 .青海省医疗保障定点医药机构违法违规使用医保基金负面清单（第二批）2 .青海省医疗保障经办机构业务管理负面清单青海省医疗保障局办公室2023年12月28日附件1青海省医疗保障定点医药机构违法违规使用医保基金负面清单（第二批）编号违法违规行为问题定性说明1“全身麻醉”同时收取麻醉面罩重复收费诊疗项目目录中内涵一次性耗材不可另行收费2“全身麻醉”同时收取“吸痰护理”、“呼吸机吸痰护理
3、”重复收费全身麻醉项目内涵包含气道管理3“全身麻醉”同时收取“麻醉监护下镇静术”或“输液泵辅助静脉输液”重复收费全身麻醉项目内涵包括麻醉监护下镇静术、输液泵辅助静脉输液操作步骤4“一般细菌培养”串换为“无菌体液细菌培养”、“无菌体液细菌培养+鉴定+药敏”上传结算串换收费串换项目收费5行“扁桃体切除术”按左右侧全价收费两次超标准收费计价单位均为：次，双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收费的基础上按50刷攵取6女性患者开具“游高前列腺特异性抗原(FPSA)测定”、“总前列腺特异性抗原(TPSA)测定”超医保支付范围女性患者开具男性肿瘤标志物检测7行双膝“膝关节单段置换术”时按两次全价计费超标准
4、收费同一手术项目中两个以上切口的手术，按50%收取8“手术标本病理诊断”超标准收费超标准收费计价说明：以两个蜡块为基价，超过两个每个加收5元9静脉给药镇痛收取“镇痛泵体内取出术”串换收费皮下、脑室、椎管内置入的镇痛泵取出可以收取“镇痛泵体内取出术”费用，静脉给药镇痛不可收取该项费用编号违法违规行为问题定性说明10“宫颈活检术”未按次收费超标准收费计价单位为：次11电子胃镜检查、电子结肠镜检查“无插管全麻”按“全身麻醉”计费串换收费应收取“无插管全麻”费用12“a1微球蛋白（QLMG）测定”收取两次以上费用过度检查非常规检查项打包收费，打包项重复13“QT离散度”按常规检查打包收费过度检查项目内
5、涵：皮肤清洁处理，安放电极，完成标准十二导联心电图记录，测量QT间期，根据公式计算校正QT间期和QT离散度14“重症监护”同时收取“无创血压监测”重复收费重症监护包含心电、血压、指脉氧饱和度监测15“尿常规化学分析”重复收取“尿比重测定”、“尿蛋白定性试验”、“尿糖定性试验”重复收费“尿常规化学分析”项目内涵包括“尿比重测定”、“尿蛋白定性试验”、“尿糖定性试验”检验内容16“弓形虫抗体测定”、“风疹病毒抗体测定”、“巨细胞病毒抗体测定”、“单纯疱疹病毒抗体-I型测定”、“单纯疱疹病毒抗体-II型测定”按常规检查打包收费过度检查无指征检查17题脉采血计费次数大于临床实际操作次数超标准收费计费单
6、位：次，与实际诊疗次数不符18行“胰十二指肠切除术（WhiPPle手术）”同时重复收取“经腹腔镜胆囊肠吻合术”、“肠切除肠吻合术”重复收费“胰十二指肠切除术（WhiPPle手术）”，项目内涵包括“经腹腔镜胆囊肠吻合术”、“肠切除肠吻合术”操作步骤19行“经腹腔镜直肠癌根治术（DiXOn手术）”同时重复收取“腹腔淋巴结清扫术”重复收费“经腹腔镜直肠癌根治术（Dixon手术）”，项目内涵淋巴结清扫步骤附件2青海省医疗保障经办机构业务管理负面清单序号问题范畴政策依据1未按青海省医药机构医疗保障定点纳入退出管理办法（试行）的规定，成立评估小组开展现场评估工作。协议管理按照医疗机构医疗保障定点管理暂行办
7、法第二章第九条，统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。2经办机构办理中环节缺失，无申请和受理环-+-业务制度根据国家医疗保障经办政务服务事项操作规范转移、个人账户清退业务办理流程为申请-受理-审核-办结。3无法通过全国统一的医保信息平台开展线上转移接续业务。业务制度根据基本医疗保险关系转移接续暂行办法。4职工基本医疗保险存在长期挂账情况。财务制度根据社会保险底介财务制度第五十一条，负债包括基金运行过程中形成的借入款项、暂收款项、应付款项等。借入款项和暂收款项应定期清理、及时偿付。因债权人原因确实无法偿付的，经统筹地区财政部门批准后并入基金的其他收入。5业务操作人员权限在系统维护中存在角色兼容互斥。安全和风险管理制度根据青海省医疗保障经办政务服务事项清单。6办理个人账户退款、提现业务未执行审核制度。安全和风险管理制度根据医疗保障经办机构内部控制管理规程第三章第十二条,各地经办机构应执行业务审核制度,针对较高风险业务，实行一事双审，除执行初审、复核程序外增设复审、审批程序。第七章第三十五条,复审人员则对初审人员推送的业务进行审批并进行系统确认，确保所办理业务及流程准确无误。
