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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日剖宫产孕妇突发哮喘急性发作急救分析哮喘是一种气道慢性非特异性炎症，表现为气道对不同刺激的高反应性，导致可逆的气道狭窄阵发性发作，出现咳嗽、喘息和呼吸急促。哮喘反复发作可导致慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病、心功能衰竭、呼吸衰竭等并发症。当妊娠合并哮喘的患者，产检时，应让患者及家属认识哮喘的风险，认真监测病情。对反复发作的患者应积极采用药物治疗，控制病情。其次，除与患者及家属认真交流外，麻醉科医生还应与产科医生良好的沟通患者病情。【一般资料】患者女，36岁，【主
2、诉】因停经9月，无产兆于2010年12月28日入院。【现孕史】第四次妊娠。末次月经：2010年4月5日，【预产期】2011年1月12日。【孕产史】孕3,足月产1女，13岁。流产2次。无异常孕产经过。患者有支气管哮喘病史10余年，多于冬季发作，未用药物控制。无药物过敏史，无家族哮喘病史，第一次分娩时无哮喘发作病史。本次孕期哮喘间歇发作。2010年12月9日哮喘再次发作，用沙丁胺醇、地塞米松后缓解。【入院查体】体重73kg生命征平稳，血压lll65mmHg,脉搏78次/min,神志清，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在哮鸣音。【产科检查】宫底36cm,腹围102cm,胎儿估重3600g,胎位LOA,胎心
3、144次min,无宫缩，胎膜未破。心电图、血常规、血生化及凝血常规无异常。未作动脉血气分析及肺功能检查。【临床诊断】38周妊娠、哮喘。患者及家属要求行剖宫产。【手术过程】术前2天用普米克令舒2mg加入生理盐水20ml高压雾化吸入，每日两次；甲强龙40mg加入生理盐水20ml静脉推注，每日一次，预防哮喘发作。2010年12与29日14:00时，在硬膜外阻滞麻醉下行剖宫产术，硬膜外穿刺置管（L2-3向上3cm）顺利，神经阻滞平面达TlO,麻醉效果良好。14：20手术顺利，产一男婴，Apgar评分生后1分钟及5分钟均为10分。胎儿娩出后产妇即感胸闷，烦躁，Sp02迅速由100%下降至80%o由鼻导管
4、吸氧改为面罩吸氧，效果不佳，SpO2继续下降至30%o此时患者呼之不应，意识不清，血压降至60/3Ommhg,急行气管插管，人工控制呼吸。插管过程顺利。人工通气时气道阻力大，呼吸囊压力达70CnIH20时仍不能进行有效通气，看不到胸廓起伏，听不到呼吸音。心率降至32次/分钟。立即给胸外心脏按压，给予喘定25OnIg加入5%葡萄糖IOonI1、氨茶碱250mg加入生理盐水IOOmI静脉滴注；分别静脉注射地塞米松IOmg、副肾素ling、阿托品Img。气管插管后不能通气时间近1分钟，气道阻力突然下降，气道峰压20cmH20,能有效通气，Sp02迅速上升至100%,心率上升至135次/mino听诊双
5、肺有广泛哮鸣音。动脉血气：PH7.03,PC0250mmHg,P02377mmHg,TC0214.7mmHg,乳酸4.3moll,电解质正常，经20%甘露醇125ml、味塞米20mg脱水、5%碳酸氢钠125ml纠正酸中毒、冰帽降温。16:00患者意识恢复,烦躁，不能耐受气管导管，给予咪达嗖仑5mg镇静。生命体征平稳后于18:00转入ICU病房。18:30拔出气管插管。拔管前给予加强龙40mg静脉注射。拔管后呼吸平稳，SpO297%-100%o继续进行脱水，抗哮喘，抗生素预防感染等治疗。3天后转回产科病房。于2011年1月5日出院，无其他后遗症。【哮喘发病】哮喘发病的危险因素包括遗传因素、变态反
6、应、上呼吸道感染、运动、冷空气刺激和情绪紧张等。妊娠对哮喘的影响：妊娠对哮喘发作频率及程度的影响尚无一致结论。一项对330例妊娠合并哮喘患者的前瞻性研究报告，妊娠期哮喘症状33%无变化，28%改善，35%恶化。另一项对1087例妊娠合并哮喘患者资料分析发现，其中36%哮喘改善，23%恶化，41%无变化，提示妊娠期哮喘可能受多种因素的综合影响。可能引起恶化的因素有：雌激素分泌增多等因素可引起组织粘膜充血水肿。30%孕妇有鼻炎样症状，还可表现鼻腔阻塞、鼻出血、发音改变等症状。可能成为哮喘发作的诱发因素。另外，妊娠造成的胃食管反流误吸可能诱发哮喘。有人认为，如果妊娠期哮喘病恶化，常发生于妊娠2936
7、周，而在妊娠最后4周病情通常较轻，分娩时哮喘加重非常少见。可能对哮喘起改善作用的因素有：孕激素可介导支气管扩张;雌激素或孕激素可介导B肾上腺素受体支气管扩张作用的增强；糖皮质激素介导的B肾上腺受体反应性增加；前列腺素E介导的支气管扩张作用；内源性或外源性支气管扩张剂的半衰期增加或蛋白结合率降低。【问题讨论】此例患者带给我们一些思考：妊娠合并哮喘患者选择剖宫产终止妊娠是否得当？能否通过预防性给药避免哮喘术中急性发作？麻醉前还需要作哪些必要准备？选择硬膜外阻滞是否恰当？急性发作时能采取的救治措施还有哪些？【相关分析】1 .选择剖宫产终止妊娠是否得当？本例患者，妊娠38周，有哮喘病史10余年，未用药
8、物控制。2周前哮喘再次发作，用沙丁胺醇、地塞米松后缓解。双肺内仍可闻及少量散在哮鸣音。术前2天用普米克令舒2mg加入生理盐水20ml高压雾化吸入，每日两次；甲强龙40mg加入生理盐水20ml静脉推注，每日一次。此时，患者呼吸功能尚好，孕期已经超过哮喘病易恶化的孕36周，病程属间歇发作期，术前对哮喘发作也进行了药物预防。符合尽快娩出有生命力的胎儿的原则，虽有哮喘急性发作的可能，但无手术和麻醉禁忌，剖宫产选择是合适的。2 .预防性给药能否避免哮喘急性发作？妊娠合并哮喘的治疗焦点应为避免哮喘急性发作和减少气道炎症。基本治疗原则是：除极个别情况外，孕期用药种类和剂量应与非孕期相同。为减少药物对母体全身
9、及可能对胎儿的影响,应当尽量采用吸入途径给药。妊娠期哮喘的治疗原则，已公认按哮喘分级进行有计划的阶梯式治疗。常用药物治疗的母婴安全性已得到证实。为提高患者用药的依从性，还强调，未治疗的哮喘病的危险性远远超过药物治疗的危险性。按轻度间歇发作吸入短效B2-受体激动剂（如沙丁胺醇），色甘酸或吸入幽组化合物；轻度持续发作可加用缓释茶碱；中度持续发作用长效B2-受体激动剂（如沙美特罗）和吸入低剂量到中等剂量的幽组化合物，备用茶碱；重度持续发作在上述治疗的基础上，可全身应用幽组化合物如每日或隔天全身用强的松治疗。吸入幽组化合物的局部抗炎作用强，吸气给药，直接作用于呼吸道，所需剂量较小，通过呼吸道进入血液药
10、物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。常用的吸入激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德等。口服或静脉给茶碱，有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。吸入性抗胆碱药物已被中华医学会胸心血管外科分会推荐为围术期肺保护药物，并已有专家共识，其舒张支气管的作用比B2-受体激动剂弱，起效也较慢,但长期应用不易产生耐药。异丙托品，长效制剂塞托澳锭。妊娠早期患者慎用。本例患者孕期未服用以上任何药物预防治疗，分娩2周前曾发作哮喘，虽经内科治疗，应用普米克令舒、甲强龙等症状缓解，但机体仍处于敏感状态，双肺仍有哮鸣音，病情未得到完全控制
11、。尽管入院后给予吸入及静脉糖皮质激素治疗预防2天，仍未能避免患者哮喘的急性重度发作。此例患者也提醒，按阶梯式治疗，长期给药预防哮喘发作的重要性。本例患者重度发作的诱因可能有：层流手术室室温控制较低;麻醉、手术造成的患者精神高度紧张和应急状态；胎盘剥离面的羊水接触；胎儿娩出时，挤压腹部引起的胸腔、腹腔压力升高等。3 .麻醉前还需要作哪些必要准备？本例患者术前经呼吸内科会诊，给糖皮质激素治疗和预防哮喘发作，麻醉科没有被邀，患者以急诊入手术室。入院后虽经呼吸内科协助处理，仍没有作动脉血气分析及肺功能检查，致使对PEFR、FEV1/FVC等与哮喘控制有关的重要呼吸指标不了解，动脉氧分压及二氧化碳分压不
12、明。术前检查不完备，增加了麻醉风险性。术前呼吸内科会诊建议术中静脉注射甲强龙，吸入万托林、普米克令舒，由于不是麻醉科的常规备药，也没有按照建议执行。特殊患者术前应与手术科室进行良好的沟通。没有科室间良好的沟通，不完善的麻醉前准备，给该患者的麻醉及抢救造成了被动，教训深刻。4 .选择硬膜外阻滞是否恰当？麻醉方法的选择主要考虑患者的一般情况和伴发疾病。能满足良好的止疼，最低的应急，对母婴生理干扰小，又不致诱发哮喘发作。区域阻滞麻醉能达到镇痛，无镇静和呼吸抑制。但镇痛常不充分。产妇全身麻醉对生理干扰大，需要气管插管，以保证患者气道通畅。插管可造成呼吸道刺激，诱发哮喘发作；麻醉诱导用镇静剂抑制呼吸；肌
13、松剂有些有组胺释放作用；卤化物吸入麻醉剂可致产后子宫出血。肌松拮抗剂新斯的明可致支气管痉挛，气道分泌物增加。如有椎管内麻醉禁忌，必须采用全麻，要慎重筛选。5 .急性发作时能采取的救治措施还有哪些？哮喘发作时治疗以解除气管痉挛、改善通气、维持循环稳定为主，可大流量吸氧，面罩加压通气，必要时气管内插管机械通气，吸入速效B2受体激动剂如沙丁胺醇或特布他林，静脉注射糖皮质激素如甲强龙和茶碱类药物，出现心律失常及血压变化时及时处理。如患者神志清醒，精神紧张，应在机械通气的基础上给予镇静剂。本例患者哮喘发作时气管严重痉挛，面罩加压及气管插管后均不能有效通气，缺氧严重，出现血压和心率的下降，意识丧失。科室常备药品只有氨茶碱、喘定、肾上腺素等，急救用药受到限制。气道痉挛的突然消失，是肾上腺素的作用，或缺氧造成的平滑肌张力下降，或多种因素的综合作用，不好判断。好在患者哮喘发作出现在胎儿娩出后，且缺氧时间较短，恢复通气后氧合迅速好转，加上有效的缺氧脑保护措施，没有出现脑损害后果，最后痊愈出院。
