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证书编号:互联网药品信息服务申请表申请单位名称（盖章）J申请网站名称J申请日期：审核机关：国家食品药品监督管理局制互联网药品信息服务单位名称互联网药品信息服务申请类别经营性口非经营性口单位地址（详细填写）企业法定代表人电话（区号）()传真E-mail网站名称站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）姓名联系电话传真E-mail责人:系人熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况毕业学校/专业对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉程度熟悉一般口熟悉一般口熟悉一般口上级单位或投资者名称单位地址（详细填写）电话（区号）()传真E-mail（审核意见）（加盖公章）年月日填表人:填报日期，年月日
