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1、,外科换药基本操作技术,外科专业是临床医学的一个重要学科，外科医疗水平的高低，一定程度上，可反映出医院的整体医疗水平。但是，冰冻三尺，非一日之寒，做一名合格的外科医生，主要由两个因素所决定：一是上级医师对下级医师的严格要求，精心指导，正确的引导他们完成每一个技术操作和手术步骤；二是下级医师积极发挥主观能动性，虚心好学，爱岗敬业，二者之中后者更重要。请相信：千里之行，始于足下，只有点滴积累，极少成多才能在实际工作中得心应手。,引言,伤口换药技术，是外科医师必须掌握的基本操作技术，同时也是其他各手术专业医师不可忽视的一部分。换药方法的正确与否，可直接影响到病人的伤口愈合和康复。因此，伤口换药是外科
2、治疗的重要内容之一。,千里之行 始于足下,伤口换药概述,伤口换药又称伤口更换敷料，简称换药。是一门技术性较强的基本操作技术，而有些医务人员错误的认为换药是一项简单、机械、没有什么技术的工作，但是每一位病人的伤口性质、局部情况、全身条件都不尽相同，若千篇一律的采用一个模式换药，势必会使某些伤口延迟愈合或长期不愈合，不但给患者造成肉体上的痛苦，而且还加重了患者的经济负担。所以一位真正训练有素的外科医师都应该注重这,项基本技术操作。,无菌操作是基本原则,一、换药的原则,严格无菌操作,1、了解和观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理。2、清洁伤口，去除异物、渗液或脓液，减少细菌的繁殖和分泌物对
3、局部组织的刺激。3、伤口局部外用药物，促使炎症局限，加速伤口肉芽生长及上皮组织扩展，促进伤口尽早愈合。4、包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少患者痛苦。5、保持局部温度适宜，促进局部血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。,二、换药的目的,三、伤口换药的适应症,1、无菌手术及污染手术，术后34天检查伤口局部情况。2、估计手术后有刀口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。3、伤口包扎后出现肿胀、疼痛加重，皮肤颜色青紫、局部有受压情况者。4、伤口有引流物需要拔出或观察者。5、伤口化脓需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。6、伤口敷料松脱、移位、或包扎、固定失去应有作用者。7、伤
4、口愈合需要拆除切口缝合线者。8、伤口需要定时局部外用药物治疗者。9、手术前创面准备，需要对局部进行清洁、湿敷者。10、各种瘘管渗出物过多者。11、大小便污染或鼻、眼、口分泌物污染附近伤口敷料。,关于伤口换药的几个基本问题,一、伤口局部用药 初涉外科专业工作的医务人员和患者在换药的时候都爱问“给伤口上什么药”或“为什么不给伤口贴药”等等之类的问题，具有这种思想的人主要是受民间医生治疗疮疡传统方法的影响，错误的认为，只有外敷某些药物，才能“消炎”“拔毒”“生肌”，才叫名副其实的伤口换药。其实不然，现代医学伤口换药的含义，远远超出了这个局部外用药的范围，而主要是通过伤口换药了解伤口、清除分泌物、去除
5、坏死组织、培养肉芽组织、促进上皮生长，最终达到伤口愈合的目的。,临床实践证明，在多数情况下，伤口局部外用药物并无必要，因为一些外用药对伤口不但无益，反而阻碍了伤口的引流，使肉芽水肿，影响上皮组织的长入，延迟了伤口的愈合。关于局部外用消毒剂，一般不易在伤口内使用，因为消毒剂既然能杀灭细菌，同样也有破坏人体组织的作用。往往是杀毒杀菌作用越强，破坏人体组织的作用愈大，例如碘酒和酒精，一旦和伤口内组织接触，将大大影响组织愈合。,因此医师必须确立这样一种观点：创伤愈合是一种正常的生物作用，伤口局部外用药对于伤口愈合并无多大帮助，换药的目的在于创造良好的环境，促进这种生物作用更好的发挥。,二、伤口局部引流
6、的原则：1、伤口换药的主要目的之一是清洁伤口，清除伤口内分泌物，使伤口得到良好的引流。2、引流的方法是通过在伤口内安放某种引流物，使聚积在伤口内的分泌物流出体外，或通过引流物本身的吸附作用达到引流目的。,3、引流应遵循以下原则：（1）保持引流通畅 引流口应足够大，引流物填塞应松紧适当.（2）引流彻底.（3）引流物选择得当.（4）适时去除引流物.,三、伤口换药的间隔时间 1、伤口换药有人错误的认为换药次数愈多愈好，间隔的时间愈短愈好，以为这样伤口才能保持清洁，伤口愈合也就更快，其实这种观点是不正确的。2、每次换药，都会不同程度的损伤肉芽组织上的毛细血管，影响肉芽组织的生长，即便是轻微的擦拭也使如
7、此。企图通过勤换药，使伤口加快愈合显然是不可能的，应根据具体情况适时换药。,3、换药间隔时间的原则（1）无菌手术后缝合切口不放引流物的，可于术后34天更换敷料，观察有无出血、血肿、感染等情况，根据具体情况，再确定下次换药的时间，如其后病员出现原因不明的发热，刀口跳痛等情况，则随时再次换药，检查伤口有无异常。（2）无菌手术缝合后切口放置引流物的，可于术后2448小时更换第一次敷料，根据情况决定是否拔除引流物或继续引流，并酌情确定下次换药时间。（3）污染切口缝合后不放置引流物的，可于术后23天更换第一次敷料，观察伤口确定下次换药时间。（4）污染切口缝合后放置引流物的，与无菌手术缝合后切口放置引流物
8、的原则相同。,(5)一般化脓性感染的伤口，往往需要在伤口内放置引流物，最初可每天换药一次，脓液及分泌物减少以后，可隔日换药一次；肉芽组织生长良好，分泌物明显减少时，可适当在延长换药间隔时间。(6)严重化脓性感染或肠瘘，脓液或分泌物较多，可根据情况随时换药。(7)不管何种伤口，一旦敷料松脱或移位，失去应有的作用，则应随时换药，有时可仅更换外层敷料，伤口内引流物或紧贴伤口的内层敷料不必揭除。,化脓性甲沟炎,4、伤口换药与全身应用抗菌药物的关系（1）无菌伤口：小型无菌手术缝合后伤口，一般无需全身应用抗菌素，中、大型无菌手术可于手术前一天至术后三天，预防性应用抗菌药物。（2）感染性伤口：分急性期和慢性
9、期 急性期表现为伤口局部红、肿、热、痛，压痛明显，或有脓液自伤口溢出，此时应及时、正确、合理的应用全身抗菌药物，防止炎症进一步扩散，避免发生全身性化脓性感染。在血管丰富的组织发生伤口感染时尤其如此。在选择抗菌药物时，原则上要根据感染细菌的种类，抗菌素的抗菌谱等因素综合考虑，有条件的应做细菌培养和细菌药物敏感试验，以便于正确选用抗菌药物。,伤口感染,慢性期伤口感染：局部肉芽组织灰暗、水肿，或伤口内分泌物减少，表示伤口感染已经转为慢性感染阶段，多为引流不畅、异物留存、局部营养不良等因素所致。特别是形成瘘管、窦道的病人，其伤口周围纤维结缔组织增生，局部血运不良，如果继续全身应用抗菌药物，往往不能收到
10、满意的效果，且给病人造成经济上的浪费。,伤口感染,特别应该提醒的是：目前抗菌药物的盲目滥用已经成为普遍性问题，有些医生对于一般性感染也习惯应用广谱的、价格昂贵的抗菌素。其实每个医生都必须明白：任何抗菌药物的应用，都不能代替伤口局部的正确处理。,不能滥用STOP,滥用抗菌素后果很严重,换药室的设置及配备,1、换药室的设置 应包括有菌和无菌两间换药室，条件不具备时，也可用一间换药室，内设无菌与有菌两个工作区。换药室内应光线充足、柔和，空气新鲜、温度适宜、干净整洁。,2、换药室的配备 换药室内应安装紫外线消毒灯管、空气消毒机等消毒设施，严格消毒。定期测试紫外线照射强度。严格区分无菌、清洁、污染的物品
11、，并且要标上标志，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一套的原则。室内应有：换药床，器械柜，换药车，活动圆椅，大小敷料罐，无菌大方盘和小方盘，酒精灯，不锈钢镊子罐，酒精、新洁尔灭、碘伏、纱布、干棉球、盐水棉球罐；一次无菌性手套，一次性换药碗、注射器等。眼科剪、组织剪、敷料剪、钢丝剪、持物钳、血管钳、刀柄、持针器、石膏剪、锯、阴道窥器、压舌板、针、线、口镜等。根据专科情况配备绷带、弹性绷带、石膏绷带等,换药室制度及无菌操作技术,换药室应有专人负责管理1、换药室应保持清洁、卫生、无灰尘、不宜有风，按时消毒，定期采集空气样本及室内细菌培养。2、进入换药室准备换药前，必须穿好工作服，戴口罩、帽子，剪短指
12、甲，清洁双手。3、每周清理无菌物品一次，过期的重新消毒。4、持物钳或长镊子应经常浸泡在消毒液内，并定期更换消毒液，持物钳或长镊子不得接触病人伤口或其他有菌物品，不宜夹取油质敷料，取出的持物钳尖端应始终保持向下，不可倒转，取放时不可触及瓶口。5、移开的无菌容器盖或瓶塞，应倒置放在稳妥处，用后马上盖好。,6、用过的器械应放在污染器械桶内浸泡消毒，沾染脓血的器械需先清洗后再消毒，特殊感染伤口用过的器械，需经特殊处理消毒。7、污敷料应放入污物桶内，不得随意乱扔。8、一次有多个病人伤口换药时，应遵循先无菌再沾染后感染，先简单后复杂的顺序进行，如遇特殊感染伤口的病人应及时洗手、消毒。9、医生当天有手术时，
13、不应给感染伤口的病人换药。10、手术后第一次换药，应由术者亲自参加。主管医生应按时观察伤口情况，以便作出正确的处理。11、医者应有高尚的医德，换药动作轻柔，尽量减轻病人痛苦，较大或复杂的伤口不应让病人目睹，以免对其产生恐惧心理，造成不良的精神刺激。,换药常用物品及其用途,一、一般物品及其用途1、棉球：干棉球和药液棉球两种。干棉球用于擦拭、吸取渗出物或脓液，药液棉球浸有酒精、碘酒、新洁尔灭、碘伏等，用于消毒皮肤，也可制成生理盐水棉球，用于蘸洗创面或创腔。2、纱布：有干纱布和药液纱布两种。干纱布用于覆盖创面，起到保护伤口，吸附和引流渗液的作用。药液纱布为浸有生理盐水、抗生素或酒精等药液的纱布，用于
14、清洗创面、创面湿敷。有时还可用凡士林制成油纱，覆盖于分泌物较少的创面上，保护创面，有利于上皮生长，同时有利于换药时敷料的揭除。3、引流物：凡士林油纱或其他药液制成的细长纱布条，用于伤口填塞引流，还有橡皮条、橡皮管等、,4、棉垫：两层纱布中间有脱脂棉花，用于较大的伤口及渗出物较多的伤口。5、绷带、胶布、纸垫、胸腹垫、无菌治疗巾或孔巾。,常用药物制剂及其用途,1、酒精：酒精又叫乙醇，是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮；20%50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。,消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。如果使用高浓度酒精，对
15、细菌蛋白脱水过于迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。由此可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是75%。,表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立即置于密
16、封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。,3、0.9生理盐水：主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去除一些杂质和感染物。湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在68小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好34次/日）。创面同时加用庆大霉素湿敷，头12次效果是较好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。,4、高
17、渗盐水：主要用于：创面水肿较重时。高渗盐水的目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。,5、高渗葡萄糖：脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合；对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效
18、者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。,6、凡士林纱布（油纱）：提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血；对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。,7、3双氧水:与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌、除臭作用。多用于清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。双氧水对组织有一定的烧灼性，所以不能用于眼部冲洗。8、抗生素溶液：一般用庆大霉素，局部冲洗、湿敷，最好根据创面脓液培养和细菌敏感试验选用配制，应于用前需临时配制。9、0.02呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表
19、面消毒。10、0.1%新洁尔灭：为一种有机季铵盐阳离子表面活性消毒剂，破坏细菌细胞膜及细菌内部物质，具有较强的杀毒作用，多用于皮肤消毒，因为其对组织无刺激性，故也可以用于粘膜消毒和伤口内冲洗。11、胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。12、2红汞：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。,13、鱼肝油：有加强局部组织营养、促进结缔组织生长、加速上皮组织扩散的作用。常用于填塞愈合缓慢的伤口。14、10%鱼石脂软膏：有消炎退肿作用，多用于各种皮肤炎症、肿痛、疖肿早期，涂抹于患处。已形成脓肿或脓肿已溃破者不宜使用。15、0.02%高锰酸钾：有缓慢释放氧的作用，有除臭、杀
20、菌、防腐作用，多用于冲洗伤口、会阴和坐浴等，也常用于严重化脓性感染的伤口和创面湿敷，应于临用前配制。16、50硫酸镁溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。17、5硼酸软膏：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜.使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。18、磺胺嘧啶银：多用于II度烧伤创面，用蒸馏水调成糊状，涂于创面，也可配成1%5%溶液浸湿纱布，覆盖烧伤创面，称为半暴露疗法。,操作步骤,1、操作者洗手、戴口罩及帽子，携带已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室；2、让病人保持适当体位；3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿
21、敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盘（盆）内；4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精纱球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒程序则由外向内）；5、用另一把镊子夹持盐水棉球搽洗创面；6、伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料，胶布固定必要时加用棉垫，绷带包扎固定。整理床铺，各用物归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。,拆线时间头颈面部45天；下腹部、会阴部67天；胸、背、上腹部、臀部810天；四肢、手足背1012天；足底部1315天，张力缝线1416天；新鲜创面植皮后912天。贫血明显、营养不良、老年、体弱
22、、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。注意观察针眼情况：1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次；2、针眼有脓液，可用棉球挤压针眼使脓液溢出，经2碘酒局部烧灼后再用75酒精纱布湿敷；3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用75酒精纱布湿敷，每6小时更换一次。,换药次数,1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次；4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数；5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引
23、流，常在术后48小时拔除；6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。也可以：I类切口，无感染征或其他异外情况，可术后3天或折线时检查伤口；II类切口，术后3天常规观察伤口，更换敷料一次，无异外情况，可于折线时再换。,常见伤口的处理,1、清洁伤口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。术后未到拆线时间清洁伤口的换药，有以下几种可考虑换药:（1）术中放置引流管式引流等。术后24天拆开敷料观察皮肤周围无红肿、感染。拔除引流物之前，轻轻按压患部并观察有无淤血式积液。如没有则将引流物拔除；引流液较多时，应将引流管
24、稍做旋转拔出一点，重新包扎延迟拔除；（2）怀疑局部加压包扎造成血液循环障碍，使局部感觉麻木或肿胀者可考虑重新换药；（3）术后敷料有渗出、渗液时，需观察植皮成活情况者，可考虑重新换药。,2、对于有皮肤缺损的伤口：缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。,肉芽创面,3、感染或污染伤口：原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流。一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。感染伤口换药要每天一换。要求
25、及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口愈合。谨慎使用抗菌药物。,4、切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。一般换好长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药；待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。利用高糖换药的原理：（1）利用糖的高渗抑菌作用；（2）利用糖的粘性；（3）利用其高渗环境，减轻周围组织的
26、水肿。忌用：不用于感染伤口 选择：50%GS溶液纱条或者葡萄糖粉剂,5、窦道的问题：（1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。研究发现，术后切口感染及窦道形成之脓液进行培养，发现约有1/41/3合并有厌氧菌感染，故搔刮后之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵，可收到较好效果。（2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上之腹壁窦道，可行手术切除。切除前须行窦道造影，以了解其深度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝，沿着色方向切除窦道。,伤口延迟愈合的原因,1、引流不畅2、异物留存3、慢性骨髓炎4、坏死组织存留5、局部血运不良6、伤口性质特殊7、换药技术不良8、蛋白质缺乏9、维生素缺乏10、糖尿病,换药过程中的意外情况,1、伤口急性大量出血2、病人或陪人突然晕厥,结束语,换药是外科专业医师要求必须掌握的一门技术，是外科治疗疾病的主要手段，因此，每一位外科专业的医师，特别是初涉外科工作的年轻医师，都应该努力提高外科基本操作处置技术，以便为长期的外科生涯打下良好的基础。,
