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1、2022腰痛伴/不伴根性症状初诊患者影像学检查临床适用性评价指南影像学评估为腰痛患者精确诊疗方案的制定提供了重要依据。近年来，我国提出了基于证据的影像学检查的临床适用性评价(Evidence-BasedMedicalImagingClinicalAppropriateness,EB-MICA)这一理念，即：针对临床诊疗需求(某一特定疾病、综合征等的诊断或评估)，影像科医师与临床医师基于循证医学证据、专业技能和经验以及患者意愿,共同慎重评价某种影像学检查的必要性及检查选择的合理性。其中，必要性是前提，合理性是核心，临床需在必要性前提下选择合理的影像学检查。在此理念引导下，本指南将通过回答如何为腰
2、痛伴/不伴根性症状初诊患者选择合理的影像学检查方法这一关键临床问题，以期提高患者诊疗效果和效率，促进医疗资源的优化配置和使用。01、方法本指南涉及的几个重要定义包括：腰痛：源自lowbackpain(LBP),为背部12肋以下、骼崎以上区域的疼痛,常合并臀部牵涉痛(骼噎以下、臀沟以上)。急性：症状持续6周以内；亚急性：症状持续612周；慢性：症状持续超过12周。根性症状：存在比较明确的神经根体表支配区的疼痛，远端放射痛范围超过膝关节水平。初诊：1年内首次发作并就诊，且未进行过相关影像学检查。本指南适用于与腰痛伴/不伴根性症状患者诊治相关的临床医生和研究人员，计划目标人群为腰痛伴/不伴根性症状初
3、诊患者。通过本指南工作组中来自影像医学与核医学.骨科学临床流行病学等多学科专家合作，旨在：(1)明确腰痛伴/不伴根性症状初诊患者诊疗的临床需求；(2)确定文献检索策略并检索；(3)应用美国放射学会(AmericanCollegeofRadiology,ACR)使用的推荐分级的评估、制定与评价(GradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation,GRADE)方法评价证据质量，等级AD代表研究质量由高到低(表1)；表1GRADE证据质量的描述证据质t(表达符4)具体描述岛（八）作常夕把握观察值接近真实值中(B)勺观察值好中写把握:观
4、察值有可能接近真实值JiI也有可能差别很大低(C)对观察值的把握斤限:观察值可能与宾实IfM很大差别*ft(D)对观察伤几乎没。把握:观察他。我实值可能行极大差别(4)根据文献开展影像学检查的临床适用性评价；(5)以共识会议法形成各检查方法的适用性评价推荐意见，以红绿灯式3种底色形象地代表该影像学检查的临床适用性；(6)借鉴国际实践指南报告规范(ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare,RIGHT)阳书写指南。检索实施时间：2021年8月10日；检索时间范围：2000年1月1日2021年7月31So检索语种：中文，英文。中文数据库万方数据库
5、,中国知网数据库,中国生物医学文献数据库。英文数据库:PubMedzOvidMEDLINEEpubAheadofPrint,In-Process&OtherNon-IndexedCitations,OvidMEDLINEDailyandOvidMEDLINE(1946toPresent)o检索主题词:CT(computedtomography);磁共振成像(magneticresonanceimaging；MRI);检直examination);影像学radiology);核医学(nuclearmedicine);正电子发射型计算机断层显像(positronemissiontomography
6、/computertomography,PET/CT);超声(ultrasound);椎间盘造影(discography);月要椎(IUmbarspine);腰痛(IOWbackpain);腰椎间盘(IUmbardiSC);根性症状(radicularpain);坐骨神经痛(sciatica)老龄(aging);退变(degeneration);突出(herniation);肿瘤(tumor);转移瘤(metastasis);感染(infection);骨质疏松(OSteOPOroSiS);骨折(fracture);危险因素(redflags)检索限定试验对象为人，排除动物实验。排除个案报道、
7、专家述评、专题笔谈、讲座。最终纳入证据文献共计45篇549,并评价证据质量。02、证据汇总与推荐意见本工作组凝练了腰痛伴/不伴根性症状初诊患者诊疗关注的5个常见临床需求。根据ACR、北美脊柱学会（NorthAmericanSpineSociety,NASS）建议，确定临床常见的腰痛相关危险因素、根性症状相关危险因素，详见表2、3表2腰痛相关危睑因素因素病史一质疏松女性云60岁、男性才65岁；什质一松病史；长期应川储皮质激索骨折腰部创伤肿描恶性肿瘤病史；无明显原因的快速体重卜降；静息痛或夜间痛免疫抑制.感染免段抑制状态：发热表3根性症状相关危睑因素（表2基础上再包括）因索病史神经根受压放射性神经
8、根性症状神经根受损肌力下降、感觉减退；膀胱汽肠功能障碍,鞍区麻木对不同临床需求中常涉及的影像学检查开展临床适用性评价,总结如下。2.1 急性/亚急性腰痛、不伴根性症状（无危险因素）影像学检查为非必需5、6（A,A）。超过70%由肌肉拉伤或扭伤、韧带损伤、腰椎退行性变等原因引起（A）。初诊患者的影像学检查不能改善包括疼痛、功能、生活质量、心理健康等在内的临床结局8、9（B,C）o影像异常表现常缺乏特异性1。（A）,常与增龄所致退行性变相关【11、12】（A,B）。急性腰痛患者与无症状对照组的MRI表现无明显差异1引（D）o即使影像检查发现椎间盘突出，对腰痛原因的判断价值依然有限14（C）,因为2
9、9%43%的无症状人群也可发现椎间盘突出E（八）。对于无症状者5年随访，当腰痛症状出现时，仅4%的患者可见有临床意义的影像改变，多数新出现的影像表现与急性腰痛症状无明确相关，而与增龄有关【12】（B）。缺乏基于增强检查的相关研究；椎间盘CT造影目前临床应用较少。基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿，可选用腰椎X线平片或腰椎MRI平扫，过伸过屈位X线平片有助于观察腰椎稳定性。不常规考虑腰椎CT检查，MRI禁忌患者可选用。急性/亚急性腰痛、不伴根性症状（无危险因素）的检查方法建议见表4o表4急性/亚急性膜痛、不伴根性症状（无危险因索）的检查方法建议影像学怜透川性售价备注-川，一泊次1的U技能
10、,外心和/或出？；SJ可比；过伸过8，的于戏技使椎战定行艘棺MRl平扫UJftiAHIJKJ魅治国1的专业技能、经兔和/成生齐意星可选腺懵CT平打VK唐U也齐何选用MKI阿1；放的M林&Z,福2.2 慢性腰痛、不伴根性症状（无危险因素）60%以上的急性腰痛可发展成慢性或复发性15、16（A,A）。影像检查常无法使患者获益，MRI可能有助于发现具有临床价值的征象17、18（A,A）。基于MRI,50岁以下慢性腰痛患者的腰椎间盘膨出、突出、脱出、退变和峡部裂及Modic1型改变发现率均高于无症状者（OR分另!J为7.54、2.65、4.38、2.24、5.06、4.01,95%Cl分另（J为1.2
11、8-44.56.1.524.62、1.989.68、1.21-4.15x1.6515.53x1.10-14.55lP值均0.05)同（八）zMRI平扫所示峡部T2WI异常高信号可能是疼痛原因之一【19(D)e基于CT检查的一项研究表明，慢性腰痛患者椎管狭窄出现率高于无症状者(OR3.45,95%CI1.1210.68)(B)o同时，CT可协助评估骨质结构，有助于发现峡部裂、舐骼关节炎m（八）e然而也有研究表明，影像学所见的异常征象常与临床症状出现与否、症状严重程度不匹配21、22(A,A)。一项随访2年的研究表明，初诊接受腰部MRl或CT检查无法显著影响临床诊疗决策【23(A)及疼痛、功能和生
12、活质量评分等临床结局24（八）e椎间盘CT造影检查适用于考虑椎间盘源性疼痛的患者。基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿，可选用腰椎MRI平扫、CT平扫或腰椎X线平片。缺乏基于增强检查的相关研究。慢性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)的检查方法建议见表5o5慢性痛、不伴楸性足状(无危险因素)的检青方法it议彩他学检会a Hin if M伟平片KW MRIjFH椎椎丁平打MMac*av履懵CTlF扫增强Ktr Mt*ms*r unw*tt可能造川 埋建送Jll 可送Hl aanu诊治tv的专技it.*v或生感SMfih过仲过M仅(I助观察性机检定性JKkifrKl的专业技僮.经由物或密也可透将
13、干诊SftPCT第令枝债但*W连山，,凰母祖：有命于津法许双雄构qt偏关节炎小写虑惬何0tflnM2.3 腰痛、不伴根性症状(有危险因素)危险因素见表2。常需要开展影像学检查，主要目的是明确是否存在危险因素所致病变。对于骨质疏松、骨折危险因素：可应用双能X线吸收测量仪(dual-energyX-rayabsorptiometry,DXA)或定量CT(QCT)定量骨密度、诊断骨质疏松症2527(A,A,A)。腰椎X线检查是怀疑椎体压缩性骨折患者的首选检查25、28(A,A),腰椎CT平扫矢状位重建也有助于诊断椎体压缩性骨折【5、25(A,A)。腰椎MRI平扫有助于显示骨髓水肿28（八）o对于肿瘤
14、危险因素：腰椎MRI平扫是病变检出、定位的首选，鉴别转移瘤所致病理性骨折和骨质疏松性骨折的敏感度、特异度、准确性分别为85%100%79%100%86%95%R9(C),腰椎MRl平扫+增强有助于鉴别诊断肿瘤良恶性5、21(A,A)。99mTc放射性核素骨扫描可评估全身骨质受累情况。腰椎CT平扫可协助评估骨质破坏，但对神经、椎间盘和周围软组织的观察作用有限(A)。对于免疫抑制、感染危险因素：腰椎MRI平扫检出感染性疾病的敏感度、特异度和准确性分别为96%、92%和94%30（八）;腰椎CT平扫可协助评估患者骨质情况,但发现硬膜外脓肿和脊髓病变的作用有限【3。】（八）;腰椎X线平片评价感染所致椎
15、体骨质改变的敏感度略低，为43%75%31、32(a,A)。腰痛、不伴根性症状(有危险因素)的检查方法建议(明确是否存在危险因素所致病变)见表6o初值学检查XMif H MRI不打IfeUrr +打*-r ttWnMnn9懵 M rruw双健吸收离hhoA)CT(C)住，丁平打.堵|樽阿AeT造附F-HM； l,ETMr法阴性什价可健造Mi6!您、不悻MI性症状(有危险09*)的检直方法遁议(明*是否存在危险因索所HlR变)例钟版磨绘钟a危舱内&患，使用JfM乐篇件件折小，首通W.免嗫”制MQ危龄网生ArI梅lf彷ft陂改金可a介线平，；或MNI使川/fPNn*ltttt*旗段因*.电希.卧警
16、刻修新定Iilt密度.修陶讨用It松。定H1t!度Jt断价痰&松M2.4 腰痛、伴根性症状(无危险因素)常需要开展影像学检查，主要目的是明确根性症状的原因。腰椎间盘突出是主要原因【33、34(A,C),常需要影像学检查。首选腰椎MRI平扫35(A),判断椎间盘突出的敏感度为75%(95%CI65%83%),特异度为77%(95%CI61%88%),阳性预测值为84%,阴性预测值为64%【36（八）e此类患者69%可发现神经根受压征象3刀(C),横断位T2WI序列是判断神经根受压的关键，准确度为81.8%38(B)o必要时可使用腰椎MRI平扫+增强扫描检查，有助于鉴别椎管内致压物的来源【39(D
17、)o腰椎CT平扫临床常用，判断椎间盘突出的敏感度、特异度分别为77.4%(95%CI66.2%85.7%)、73.7%(95%CI61.8%82.9%)硼（八）,判断神经根受压的敏感度、特异度及准确度与MRI的一致性较好(ICC0.78)】(B),可协助评估骨质改变及致压物有/无钙(骨)化及严重程度。X线平片无法直接显示椎间盘情况。椎间盘CT造影为有创检查，不适用于初诊患者，且目前临床应用较少。腰痛、伴根性症状（无危险因素）的检查方法建议见表7o7IRfli、伴根性症状（无危险因*）的检音方法It议（期磷楸性症状的原IS）影倬学检查普注K*MRIjFfiAa曜Hler平H掰助Sf的价生也交及致
18、乐VHi/此件情化及尸嘴程度tenMiurnmsittkJ务网冷断检管内曾危物束源曙候线平HUWtiHpe%n修XfiUrT造影IcT孑打堆筌令夕力，1播2.5 腰痛.伴根性症状（有危险因素）常需要开展影像学检查，主要目的是明确神经受压或受损的原因。首选腰椎MRI平扫检查,也可应用腰椎CT平扫。常规应包括横断面图像和矢状位图像，以利于评估中央椎管、侧隐窝和椎间孔狭窄程度。腰椎MRl平扫诊断神经压迫的敏感度、特异度分别为93%、98%【42、43（A,A）,MRl弥散张量成像（diffusiontensorimaging,DTI）能可视化神经根受压情况并定量评估损伤程度144】（D）。腰椎MRI
19、平扫+增强有助于评价非特异性病理损伤或获得性神经改变（如创伤、缺血、炎症、脱髓鞘、轴突变性等）【45】（八）,且有助于鉴别椎管内致压物的来源【39（D）。应用CT后处理重建技术有助于评估致压物对椎管和椎间孔压迫情况，但CT对脊髓及神经根受累的评估存在局限性46（八）o脊髓CT造影可弥补CT平扫对脊髓、神经根受累的局限性，但为有创操作，需要腰椎穿刺和鞘内注射对比剂【47】（B）,现已少用。CT增强检查、腰椎X线平片、骨扫描、18F-FDGPET/CT均无法准确显示神经根【48、49（A/A）o腰痛、伴根性症状（有危险因素）的检查方法建议见表8o表S腰痛、伴根性症状（有危险因索）的检查方法建议（明
20、确神经受压或受损的原因）普注影像学悔查运用件部价KW MKI平日腴栉CT平打l MKI平打+增强用通怜秀.你散米IA或傕川I所2,nlr11M加3”，门）俺可视化裨经根受感情猊并定地评估批仇程耀协助泞估致乐物质边郴管和他网代情j.iHIlirrIttN神灶根受黑存在“限性可傕运川助JW价工恃洋件依理Ifle或级将H神经改生.整别诊断Hl管内致乐物来源讣CT造庭可能川创操fl魔椎线平片Ie推CT平扫+小强打猫全身骨归Ie,f-m; ,rrrrr03、其他方面3.1特殊亚组人群考虑对于检查禁忌的患者，建议谨慎选择检查项目。3.2患者意愿和价值观考虑建议医生与患者共同探讨检查的风险及获益。3.3有利
21、和不利因素估计有利因素：将促进临床医生更为合理地选择影像学检查方法。不利因素：语言为中文，限制了在非汉语国家的使用。需根据应用情况进行必要调整。3.4局限性和不足适用性评价借鉴了临床医生经验，考虑了临床应用习惯，可能产生偏倚；未进行患者意愿和价值观调查；没有考虑非影像学检查方法。3.5实施、传播和更新未来预期进一步开展指南实施效果的评价工作。成果可加入临床辅助决策支持系统（基于EB-MICA的影像检查方法智能选择系统，EBMICA.com）师。预计2025年前进行必要的修订和更新。参考文献1.吕哈，王振常，刘晓清，等.影像学检查的临床适用性评价：基于循证医学证据，合理选择检查方法几中华外科杂志
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