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1、2023非心脏手术患者的术中血液管理策略：渥太华术中输血共识输注红细胞在大手术中十分常见，40%70%的红细胞输注发生在术中。尽管红细胞输注具有挽救生命的作用，但其费用高昂，供应有限。围手术期输血的决策是一个复杂而动态的过程，主要依赖临床医师的判断并结合生理参数辅助。虽然围手术期血液管理策略在减少不必要的红细胞输注方面取得显著进展,但围手术期输血仍存在很大临床变异。此外,各种认知、情感、社会和环境因素也会影响输血。鉴于缺乏指导术中输血决策的证据，并受各种行为因素的影响，制定一份全面共识指南十分必要。2023年12月28日，JAMA/Vefw勿8刊发非心脏手术患者的术中血液管理策略的相关共识，以
2、指导术中输血决策并最大限度减少在非心脏手术中的输血实践中的不必要变异。r三Open.6ComensmStatementISurgeryIntraoperativeBloodManagementStrategiesforPatientsUndergoingNoncardiacSurgeryTheOttawaIntraoperativeTransfusionConsensusYoriLeneLM6RiraeUMac.MOMeH.HAt.MD；ArebJerxlh.MD；MjnqM.LMj.MOStuartGN.JuttmPreueau.PO.AbnTbmoutKMOMichddVerretM.Ch
3、nMOPhefG.Weett.MO.gAFergusson.PQ.GJIUUmeWrteiMO.fortheOcuwaCommuionIngOPermePanemBbodMUzgeHWntKeyPoimsQWon Howcanvnrdopefaitivertd Nood 3 (RBC) IraasfusWo varnbcy 6 noncjrd wrgery be reduced?FifMfings IntheDdphicomenMe survey study. J 狂 wtnber expert (Mnd of rgeom. oestheslogs. and tranfiAiome(ftnep
4、eciaists recommended a wide varty of StrMe0e 2 5 be med tn the properXw. ffitraopfatvt, and potopratrv pod to mmmz tfitB0pef*Uve R8C tran&fiAion wiaMity among pMU dergong Mx nonur&K surgeryMeW m叫 KnMioruIytndocMd comeram documem 5 be used to devdop IocjI imuutional trjmfmion protocols with the go Oi
5、 minttnng Imnjnted GtrJoPerMfve RBC trmfmion VarubAtybetween PhysciansAbstractIMPORTANCETheremadcedVaftabiinyGredbloodTI(R80transfusionduringteitroperiveperiodTedevelopmentandImPIemeaUt)ofexti11gCMCdIPrKtk。guidelineshavebeenMfectivemreducingtisMabilityOJc11VETbdevelop3intermttonallyendoedCommUSUteme
6、raboutMdoPerMlVetransfusionInmajornoncardiacsurgery.EVIDENCERCVlCWADdphiCOmfmuSSUrVeytechniquewithJnanonymous3rounditerativeratingandfeedbkprocesswasused.Anexpertpanelofsurgeons,anesthesidogtsts.andtransfusionmed*dnespecialistswasrettedIntematlondlly.SutementsWefeinformedbyextensivepreparatorywork,i
7、nductingJsystematicreviewsofintraoperativeRBCgukMnesanddmaltaKanEerVIeWstudywithpatientstoexploretheirpepectvesaboutOtraoperatrvetramfusion.andintefewwftPhySiCUmtounderstandthevariousbehaviorsthatinftuenceintraoperativetransfusiondecsonking.ThktyWtghtsttemesweredevelopedaddressing(1)decisoma*cmg(mte
8、fprofessionalConYnUniCabon.CMCalfactors,proceduralcosderMons.andMfits).(2)restrictiveIfMWheionstrategies.(3)p*bn(-centredComkterMiom,Jnd(4)resexcConsiderMiom(qupone.OUtcOnWKandprotocolSmPtmiOn)Panelbtswvraskedtoscorestatementsona7*po*tIJkeftscale.Consensuswasesubshedwtatleast75%agreement.FINDINGSTbe
9、34-wmbrexpertpanel(of33women(42%)included16anesthesMopsts.11surgeons,and7transfusionspecuksts；pmefcstshidamedof16yemexperience(range.2S0yev$),ruilyanQinMb(52%117of33D.theUS(27%(9d13).3dEurope05%(SOe33).The该共识采用德尔菲法，通过迭代匿名调查收集专家意见，以生成共识。该研究获得渥太华医院研究伦理委员会的道德和机构批准。参与者口头同意参与研究活动。研究团队由一位普外科医师、一位麻醉科医师、一位血
10、液科医师、一位有德尔菲调查经验的方法学家以及一位研究生和住院医师组成，随后组建一个专家小组，选择国际公认的输血实践和患者血液管理策略的专家。专家小组主要由麻醉科医师和外科医师组成。该小组在性别（33位中14位女性42%）、地理区域（33位中有17位来自加拿大52%、9位来自美国27%、5位来自欧洲15%和2位来自澳大利亚6%）以及实践特点（代表多种外科和麻醉专业）方面具有多样性。准备工作包括系统综述和对术中输血的患者和医师进行的深入访谈。为节省研究团队和专家组成员的时间和精力，选择了封闭式、结构化（改进后）的第1轮德尔菲调查。在每个陈述后，专家组成员可提供评论或建议新的陈述。研究团队将审核评论
11、并确定新的或编辑过的陈述。在第1轮中没有取得共识的陈述,经过修订后提交给专家组成员，并提供上一轮结果和评论。在第2轮中达成共识或不一致的陈述被排除在外。没有达成共识的陈述经过修订后，并与上一轮的结果和评论一起呈现给参与者。专家组成员：共33人参与共识制定（包括16名麻醉科医师、10名外科医师和7名血液学或输血专科医师）。其中，14人为女性,并代表多个外科亚专业，包括肝胰胆外科、肿瘤外科、创伤外科、骨科、妇产科、泌尿外科、血管外科和胸外科。专家组成员在学术医院中拥有中位数为16年（范围为2-50年）的工作经验。大多数专家在加拿大行医（52%17/33）,其余在美国（27%9/33）、欧洲（15%
12、5/33）或澳大利亚（6%233）1 .输血决策（1）跨学科沟通专家组建议在每例手术前应回顾患者术前基线血红蛋白水平，以预测是否需要进行红细胞输注，并在术前检查中由外科医师和麻醉科医师讨论术中红细胞输注的可能性。专家组建议，除极其紧急的情况（如无法控制的大出血）外，决定是否进行输血通常应由相关外科医师和麻醉科医师共同决定。此外，如有可能，术中每次输血开始前外科医师和麻醉科医师应进行讨论。专家组建议在麻醉科医师和外科医师的术后总结中，应对术中任意一次输血是否合适进行例行审查。（2）临床因素专家组建议在决定是否进行术中红细胞输注时,应考虑以下临床和患者相关因素：持续性手术出血和可能的进一步出血、估
13、计的失血量、血流动力学稳定性、组织器官缺血的迹象和患者合并疾病情况。（3）血红蛋白测量专家组建议使用术中的现场测量设备来评估其血红蛋白水平，并认为其足够准确并可指导术中输血，其误差范围在4g/L之内（由医疗质量管理研究所定义的允许的性能限度）。专家组建议仅在有临床指征下测量术中血红蛋白水平。专家组建议在每次术中红细胞输注前和在连续输注多个单位的情况下，应测量血红蛋白。（4）操作流程和审核专家组建议在大多数情况下一次只输注一单位红细胞，使用预先确定的输血方案并以血红蛋白阈值指导术中红细胞输注。他们还建议在申请术中输血时，应在电子病历系统中提供输血指征，除非情况极其紧急（如大出血）。最后，专家组建
14、议由外科医师和麻醉科医师组成的机构和内部审核小组对术中输血的适当性进行审查。2 .限制性输血策略专家组一致认为，在手术室使用限制性输血方案来指导红细胞输注存在利益和风险的不确定性。但专家们一致认为，在手术室实施限制性输血方案（包括使用限制性血红蛋白输血阈值）是可行的。3 .以患者为中心的考虑专家组建议在进行术中输血决策时，应考虑患者的偏好和围手术期治疗目标，包括血液制品的偏好。专家组建议在术前知情同意中讨论输血和贫血的风险和益处，并考虑患者对这些风险和益处的看法。最后，专家组建议在手术期间应定期告知患者他们接受的任何!血液制品输血。4 .研究设想专家组一致认为，需要更强有力的证据来指导术中红细
15、胞输注，并将扩展这一证据基础作为重要的研究优先事项。他们愿意参与一个比较限制性和自由的血红蛋白阈值的临床试验，以及一个包括常规处理组的三臂试验。研究者将血红蛋白70g/L和90g/L分别作为可接受的限制性和自由血红蛋白输血触发值。专家组确定在试验过程中中止术中输血方案的原因，包括无法控制的大出血、难治性血流动力学不稳定和心脏或脑缺血的证据。排在前五位的研究结果应包括围手术期的总体病残率、术后死亡率、临床上有意义的心脏和脑缺血，以及术后功能能力或状态。专家将30天确定为测量术后病残率的理想时间点，将30天或90天确定为测量术后死亡率的理想时间点。该共识的总结参见框1。框1术中红细胞输注共识推荐总
16、结Box.SummaryoomforIntrioperatfvtItedBkxlCdiTrsmfusAonRecommendataomImerprof9nional CommunicationThe Clients bseiie hemo0obm should be foulty reviewed prior to every oseThe potential for intrs0per4trve trjsfmion %ouid be dncuued pMl of the PCeOPerJtg Cheddbt prior to every one.The deos*on to mtute an
17、 IntQoPeratg good transfusion should be shared between the anptfhe$ioiQg!tt d surgeon, except m cases of UrKOmroited wswe hemorrtweTe anest besidocAt And SUrgeOn ouM dcuss the MkMion for trnfuon Prkor to intraoperative transfusion, except In cases of extreme urgency (eg, mssve hemorrtuge).A rvtew of
18、 te xopcUtneM of tmraocrjtM Irjmfusion events should be fxma*y included in te postoperative debriefHemoglobin MeMurefnentEmdCm dovM co-owU. blood g41 aaly2r) ar xcurzt。nogh to guadQGtnK)Pmvy tramfusion.Pomt-Of care hemogtobgjob* should only be measured 力 the operating room if determined to be dinc4t
19、ty indicated.Hemo0otM should be rxtme*y measured XfOrg every InIQOPerme QramfuWon If (he situation permitsHemoglobin should be measured betwven wcceve intr30erAtive tramfusions in cmcs where multiple UrvtS e beng trmfused. situ*on Permt%.Procedural ConSidefatiOm and Auditsin the operating room, a si
20、ngle unit of blood should be trmfused at a tne in most cases.The ordering NrXun should be prompted to provide an indication w OCgm M ErdOPm(IW tranfuU umg * electronic meR* rces should be adopted for GtrdOPerMiVe Cransftjwonsk WfWCh would tndude a restrictive hemogtoi transfusionChrwhoidoftngger70gL
21、P gdL) H an tie trnmton dechio5 8 their betwfPatiem preferences should be incorporated mto intraoperative transfusion desx making.Tfansfuston ded transtoion should VKIUde a prMutx of the d and borwfitPreoprMlve content dBculom shodd emptuze the spectrum of slc associated wKh IramfgonPreoperative Con
22、Iem dhcuiom should emphasize the pectrum of rHk associated with anemia.Pjtwn(i should JiWJy be InfOnnOd that they rcccwd b*ood IramfUUon during their surgeryResearch Considef atkmA stronger evidence 2se is needed to guide intraoperatm transfusion decs0fi makingEj4ndig the evidence base around intrao
23、perative trl Irjmfuuon protocols.I would be willing co partlcn trgef IousemtheCperaongroomasparTofacMMcaItndI.讨论围手术期血液管理需要多个医疗亚专科人员的共同参与，包括手术室的专业人员。外科和麻醉团队在估计患者术中失血量上常出现不一致,并因此可能带来不必要的输血。尽管既往临床实践指南概述了在进行术中输血决策时需要考虑的因素，但往往忽视外科医师和麻醉科医师之间的沟通的重要性。该共识强调了涉及到输血的多学科之间的广泛合作，并建议麻醉科医师和外科医师进行共同决策。与既往指南及共识一致的是，渥
24、太华术中输血共识也推荐限制性输血策略。它建议在术中红细胞输注中将血红蛋白触发值设定为70g/L,适用于没有重大心脏合并症的患者。该共识也有局限性。首先，该小组主要由北美参与者组成，欧洲和澳大利亚的代表性有限，没有亚洲、非洲等地区学者参与。这种地理、临床实践、文化信仰等差异和影响术中输血决策的系统，可能使该共识的适用性不足。此外，该共识可能不适用于所有手术场景，如神经外科手术。此外，既往贫血、虚弱、重要医学合并症或年龄较大的患者，是否适用本共识也待商榷。最后,麻醉科医师是术中红细胞输注的主要决策者，在该小组中占有较大比例；外科医师和血液科医师等在研究设计和执行中都能发挥重要作用，并且被认为是标准
25、化输血实践的必要群体。总之，这份国际共识为高危非心脏手术患者的术中红细胞输注实践提供了专家指导，填补了相关知识空白，并以标准化实践的方式减少不必要的差异和不适当的输血。此外，该共识就未来临床试验的关键要素达成一致。原始文献：1.enetT,McIsaacDLHalletJH,etal.IntraoperativeBloodManagementStrategiesforPatientsUndergoingNoncardiacSurgery:TheOttawaIntraoperativeTransfusionConsensus.JAMANetwOpen.2023;6(12):e2349559.doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.49559.
