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1、2024妊娠合并梗阻性肥厚型心肌病患者的护理一.案例介绍患者温某，女，26岁，主因停经40+周,发现心电图异常4小时，见红3小时于2023.2.27入院。患者平素身体状况良好，4小时前欲住院待产，于外院行心电图示:T波倒置伴ST段下移，冠状动脉供血不足。孕期偶有胸憋、气紧，可平卧，活动后无IL、慌、气紧不适,3+小时前出现阴道少量褐色分泌物，内诊宫口开3cm,伴下腹规律疼痛,建议转上级医院就诊。转运途中胎膜自破,羊水清，就诊我院急诊，考虑妊娠合并心脏病、临产收入我科。患者于当地行心脏彩超未见异常,孕期不明原因晕厥2次，口服补充葡萄糖后症状可缓解，未进一步诊治。入院诊断：妊娠合并心脏病，心功能I
2、级,宫内妊娠40+5周，G1PO住院节点病情描述;病情变化面的2.27T:36.2P:74W分R:20次/分L梗阻性肥厚型心肌病诊断明确，要求心率静思状态控制在70次/分左右；19:10BP:12170mmHg;规律宫缩，内诊宫口开大5cm,S-I;2.告病重；入院床旁行心电图、心脏彩超；3.产程进展快，经阴道试产。心内科急会诊。21:07会阳侧切娩一329Og男婴,APga制评1粉.胎儿娩出后，腹部加压减少回心血氢2.280:3018:00返回病房，子宫收缩好，心率波动于98-12班/分胸骨左缘3-4助间可闻及收缩期杂音；体温37.4。L口服拉贝洛尔50mgQ8h降心率；2 .静脉输注头抱味
3、辛抗感染;3 .心内科会诊：改口服美托洛尔25mgQ12h降，薛。3.1-3.2心率波折68-84W分.同上治疗3.3产后恢复好，心率波动于70-80次/分.出院，继续口服美托洛尔治疗。出院诊断：套内妊娠40+5周已分娩GlPlLoA;妊娠合并心脏病:梗阻怅巴厚型心肌病;胎盘老化二、案例分析与讨论(一)患者孕期不明原因晕厥2次,住院期间如果发生晕厥怎么办？思考：1.发生晕厥可能的原因:低血糖?癫痫?短暂性脑缺血?反射性晕厥?直立性低血压性晕厥?心源性晕厥:冠心病?心律失常?结构性心脏病？结合该患者检查结果：(1)心电图多导联ST段异常，胸前导联T波倒置，部分ST段压低(V3、V4显著)(2)心
4、脏彩超：左室壁非对称性增厚、左室流出道梗阻-非对称性梗阻性肥厚型心肌病?二尖瓣关闭不全情争息状态下AP=159mmHg,室间隔厚度19mm)(3)听诊：胸骨左缘3-4肋骨间可闻及收缩期杂音，符合梗阻性肥厚型心肌病。(故患者属于心源性晕厥严重心脏病导致的心律失常会使心输出量突然下降，导致脑缺血引起晕厥)相关知识：肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy,HCM）：主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的、或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，以心室壁非对称性肥厚、心室腔缩小、左心室血液充盈受阻为主要特征。当除外容量和压力负荷的原因后，左室厚度15mm即可诊断肥厚
5、型心肌病。（分型）（一）根据血流动力学分型-临床常用1 .梗阻性HCM：静息时或激发后LVOTG峰值均30mmHgoLVOTG（左心室流出道压力阶差）.非梗阻性HCM：静息时或激发后LVOTG峰值均V30g（二）根据遗传学特点分型1.家族性HCM：先证者外，三代直系亲属中有一个或以上HCM2 .散发性HCU（临床表现）HCM临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。儿童或青少年时期确诊的HCM患者症状更多，预后可能更差。最主要的临床表现有：1.呼吸困难（劳力性呼吸困难）2.胸痛3,头晕4.心悸5.晕厥6.SCD（心脏性猝死）2.患者发生晕厥怎么办？（1）仰卧、保持呼吸
6、道通畅、吸氧；同时呼救，通知医生；（2）迅速建立静脉通路并遵医嘱用药、监测生命体征、心电图检查；（3）如心跳呼吸停止，立即心肺复苏。（二）经评估患者心功能为I级，入院产程进展快，可经阻道试产，产时我们应该做好哪些准备？1 .评估风险(心律失常、心衰、心跳呼吸骤停、猝死)。2 .准备好所有急救药品及仪器(急救车除颤仪等)，心电监护，持续胎心监护，密切观察母婴情况。3 .分娩时体位采取半卧位，臀部抬高，下肢放低。4 .做好疼痛评估，必要时使用镇痛剂。5 .重视患者主诉，避免诱发心衰。6 .为患者使用会阴侧切的方法缩短第二产程，胎儿娩出后腹部盐袋加压减少回心血量。(三)患者顺利分娩，分娩后有哪些主要
7、的护理问题和护理措施？1.潜在并发症：心力衰竭心律失常.栓塞猝死与疾病本身及产后回心血量熠加有关护理措施：(1)严密心电监护，及时发现及处理各类心律失常。(2)准备好所有急救药品及仪器，配合医生及时抢救。急救药品：(利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等抗心律失常药及肾上腺素阿托品等其他抢救药品)急救仪器：(急救车、除颤仪、呼吸机等)(3)保证静脉通道固定通畅，以供急救时静脉给药。(4)监测电解质和酸碱平衡状况。(5)用药护理遵医嘱使用B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，如美托洛尔注意有无心动过缓(P60次/分)等不良反应。心肌病治疗以8受体阻滞剂及钙通道阻滞剂为最常用，常用药物有美：托洛尔或维拉帕米、地尔硫草
8、。-一减慢心率，降低心肌收缩力，减：轻流出道梗阻。I避免使用增强心肌收缩力的药物，如洋地黄等及减轻心脏负荷的药物I,如西地兰、硝普钠、硝酸甘油等。-扩张动静脉，加重左室流出道i梗阻。(6)饮食护理原则：少食多餐，预防便秘；出入量管理原则上产后72h负平衡推荐500mldo(7)嘱患者保持情绪稳定，保持周围环境安静，避免不良刺激。I如何识别早期心衰？ .出现胸闷、心悸、气短；I .心率超过110次/分，呼吸超过20次/分; .尤其是伴有呼吸困难时。2 .有受伤的风险与梗阻性肥厚型心肌病所致头晕及晕厥有关护理措施：(1)活动：休息时半卧位或床头抬高30。，变换体位时，缓慢进行,循序渐进，避免晕厥。
9、避免持重、屏气及剧烈体力活动。减少餐后的即刻活动。(以免血液大量供应胃肠道引起心脏缺血)(2)床旁24小时留家属陪同，学会呼救的方法。(3)住院期间，医护人员学会孕妇CPRo3 .疼痛：与分娩侧切及会阻水肿有关护理措施：1 .指导患者健侧卧位休息。2 .做好会阴护理，同时预防感染。3 .给与患者冷敷会阴，鱼石脂涂抹侧切口周围。心脏谪妊娠风险分级ITl级且心功能I级者建议哺乳。可虑到哺乳，尤其I!三I是母乳喂养的高代谢需求和不能很好休息，对于疾病严重的心脏病产妇，即使iI=三心功能1级，也建议人工喂养。-妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)(四)如何指导患者母乳喂养？患者能否母乳喂养？患者心
10、功能I级，但根据孕产妇妊娠风险评估表，患者属于严重的心脏病产妇，故患者不能母乳喂养，建议人工喂养。所以应指导患者回奶。经验总结针对妊娠合并肥厚型心肌病的患者，护土应具备评判性思维，对病情做好评估，并能及时发现病情变化。对于此类高危孕产妇，在患者入院时即准备好所有急救药品及仪器，保障母婴安全。同时要重视患者主诉，为患者及其家属进行健康教育，提供心理支持。参考文献1国家心血管病中心心肌病专科联盟、中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023专家组.中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023J.中国循环杂志,2023,38(1):1-32.安力彬，陆虹，顾炜等.妇产科护理学第7版，人民卫生出版社，2022年10月第2次印刷3葛均波，徐永健,王辰等.内科学第9版，人民卫生出版社，2022年7月第9版第8次印刷4中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)J.中华妇产科杂志,2016,51(6):401-409.5何亚荣，郑明，周法庭等.2020年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南解读一成人基础/高级生命支持J华西医学，2020,11(35):1311-1323
