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1、2024梗阻性及局限穿孔性直肠癌的治疗策略摘要结直肠癌是全球常见的恶，的中瘤之一,在我国的结直肠癌手术病例中，直肠癌患者约占57.6%,占据了主要比例。部分直肠癌患者在就诊时可能伴有肠梗阻或局限性穿孔等紧急情况，需要立即采取相关治疗措施。目前，针对梗阻性直肠癌和穿孔性直肠癌有多种外科手术策略和内镜下治疗策略可供选择，外科医生需要进行精确而全面的病情评估，明确当前治疗的目标，并根据患者的临床和肿瘤状况制定合适的治疗方案，以在最小化紧急直肠手术相关并发症风险的同时，优化患者的肿瘤学治疗效果。结直肠癌(colorectalcancer,CRC)是胃肠道中最常见的恶性肿瘤。全球数据显示，CRC发病率居
2、所有癌症第3位，死亡率居第2位1在我国，CRC手术病例中以直肠癌患者为主，约占57.6%2o约1/3的直肠癌患者在就诊时存在需要紧急处理的情况(如肠梗阻、穿孔、出血等)，穿孔及肠梗阻是最常见的严重并发症3-4,肿瘤局限性穿孔发生率为2.6%12%5,肿瘤所致肠梗阻发生率为8%29%6-7.梗阻及穿孔被认为是CRC的不良预后因素7,对该类患者进行积极科学合理的诊治,仍能取得良好的疗效8,如处理不当则可能加重病情，加速病情发展，甚至危及患者生命。笔者将着重对梗阻性直肠癌及穿孔性直肠癌的治疗策略进行详细论述。1病情评估及应对策略的选择直肠癌并发肠梗阻或肠穿孑睡属于常见的外科急腹症情形，对此类患者进行
3、精准且全面的病情评估，明确当前治疗阶段的治疗目标，对于制定恰当的治疗策略至关重要9。1.1 准确全面评估病情梗阻性直肠癌及穿孔性直肠癌在老年直肠癌患者中多见，一般具有疾病分期晚、合并疾病复杂等特点。对于此部分患者在行急诊治疗前进行准确全面的病情评估十分必要。病情的评估包括了患者一般状态的评估及肿瘤学相关评估，以充分准确地判断患者的营养状况、手术耐受情况及是否存在水电解质紊乱、腹腔重症感染、远处转移等复杂情况。急诊完善腹部盆腔增强CT检查对于评估患者腹腔内病情有较大参考价值,为进一步评估患者疾病全身状态必要时可完善肺部CT、PET-CT等检查。对患者T殳状况及肿瘤状况进行准确全面评估,是后续为患
4、者制定合理治疗方案的必要基础。1.2 明确当前阶段治疗目的随着快速康复外科理念、损伤控制性外科（damagecontrolsurgery,DCS）等概念的引入，临床中对于梗阻性直肠癌及穿孔性直肠癌的处理亦提出了新的更高的要求。临床中在为此两类患者制定治疗方案时，不仅要考虑患者肠梗阻或穿孔这一急诊情况，同时仍要考虑患者的远期生存疗效、生活质量等问题。临床中应遵循在准确全面评估病情的基础上，综合考虑患者的安全性、肿瘤的根治性等问题。针对梗阻性直肠癌及穿孔性直肠癌患者，解除梗阻和控制感染是近期主要的治疗目标，而良好的远期生存状态及满意的术后生活质量是更高一层的治疗目标。对于存在远处转移的患者，建议以
5、缓减症状为首要目的，根据DCS理念可选择性采取乙状结肠造口或横结肠造口以形成粪便转流；而对于未发生远处转移的患者，应以缓减症状的同时兼顾远期疗效为处理原则进行合理的综合治疗。2梗阻性直肠癌治疗策略直肠癌相关性急症包括梗阻、穿孔及大出血，尤以梗阻为常见，约占所有肿瘤相关急症患者的80%5直肠癌合并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，多伴有腹痛、发热等症状，常见于老年人，其病情急，病程较晚，临床处理较为棘手。临床中通过准确全面评估病情，明确当前治疗目的，可制定出合理的相应治疗方案。此部分笔者将重点讨论梗阻性直肠癌的治疗策略。2.1 急诊手术梗阻性直肠癌患者往往一般状况差，手术相关风险较高，尽管急诊手
6、术的实施具有一定挑战性，但急诊手术治疗仍是梗阻性直肠癌的标准治疗方案之一。梗阻性直肠癌的急诊手术方式较多，手术方式主要分为I期切除吻合与分期手术切除吻合，手术途径包括开腹手术及腹腔镜手术。I期切除吻合是指急诊手术时行直肠癌原发灶切除，并同时行吻合术；分期手术切除吻合则是先行肠造口术，待患者一般状态好转后再行肿瘤原发灶切除术及肠造口还纳术的治疗策略；其他手术方式还包括Hartmann术式等。-般认为，对于梗阻性右半结肠癌，I期切除吻合是较合理的选择。对于梗阻性左半结肠癌及梗阻性直肠癌，由于近端结肠中往往残存较多的肠内容物，I期切除吻合后的术后并发症（特别是吻合口漏）可明显增加，因此分期手术切除吻
7、合可能是较为合理的选择。2.1.1 肠造口术多采用乙状结肠襟式造口术,其具有手术操作简便、快速、污染小等优点。乙状结肠造口除了用于直肠癌伴梗阻时作为分期手术之外，还常用于直肠穿孔修补后作为保护性造口以转流粪便，利于修补口的愈合等。在临床中，若造口近端乙状结肠或更近端结肠有梗阻性病变时不宜选则乙状结肠做襟式造口。此外，在行乙状结肠造口术时应选择乙状结肠移动度较大的部位做造口，一般游离左侧侧腹壁乙状结肠先天性粘连后即可轻松拉出乙状结肠。造口缝合固定前应再次确认乙状结肠走行自然，以免发生扭曲或张力过大而导致术后造口相关并发症的发生。2.1.2 Hartmanrl术该术式亦常作为梗阻性直肠癌的手术方式
8、。法国外科医生HenriHartmann于1923年首次报道使用该术式治疗高风险的直肠癌患者，该术式最大特点在于I期切除肿瘤，近端结肠造口，远端关闭，避免了对水肿状态的肠管进行吻合，在临床中被广泛采用。尽管近年来术中肠道冲洗技术使得部分梗阻性直肠癌患者获得了I期切除吻合的机会，但由于该项技术耗时较长，对患者一般状况要求较高，在临床中的应用受到了限制。而Hartmann术具有手术时间短、手术并发症较少、围手术期病死率较低等优势，同时待患者一般状况文拜专后，部分患者仍有机会进行造口还纳从而恢复肠道的连续性10。在行Hartmann术时需注意应适当游离结肠,使肠管经腹拉出后造无张力。远端肠管也应适当
9、游离，使其尽可能靠近造口位置，并可用丝线缝合标记并固定于腹膜上，以便U期行造口还纳时较易找到远端肠管11。2.1.3 术中结肠冲洗术+I期吻合术在患者身体状况允许的情况下，经术中结肠冲洗，I期切除吻合亦可作为梗阻性直肠癌可选择的治疗方案12-13。术中结肠冲洗技术首次于1980年被Dudley教授14所提出,该项技术通过术中顺行冲洗肠道，清除结肠内积存的粪便和细菌，减少毒素吸收并减轻肠壁水肿，从而达到降低手术污染风险的目的。但该项技术亦存在明显的局限性，如增加腹腔感染风险；手术时间延长增加围术期相关风险；额外切除没有病变的阑尾等15。因此，在与患者及其家属充分沟通的情况下，术中结肠冲洗+I期切
10、除吻合这一手术策略可应用于患者一般情况较好，且I期吻合意愿十分强烈的三11o关于手术途径，一般认为腹腔镜手术不适用于肠道严重扩张和一般状况差的梗阻性直肠癌患者,其存在可能增加手术难度和提高医源性损伤的风险,不推荐应用于梗阻性直肠癌患者16。因此，针对梗阻性直肠癌的手术途径，笔者建议以传统开放手术为主。2.2 经肛放置肠梗阻导管+手术治疗目前临床上常用的经肛门肠梗阻导管(transanaldecompressiontube,TDT)为Dennis导管，其具有6个减压侧孔，临床中主要通过内镜联合X线透视下置入。经电子结肠镜下放置TDT具有操作成功率较高(80%100%),减压效果良好(72.5%1
11、00%),且操作简单易行17等特点。同时与行急诊手术相比，TDT桥接手术治疗显著提高了患者的微创手术率和I期切除吻合率18。TDT是否会对局部肿瘤产生压迫，引起肿瘤扩散从而影响患者的预后的问题是结直肠外科医师关注的另一焦点。既往研究19显示，与急诊手术相比，TDT桥接手术组并没有增加周围神经浸润、淋巴浸润、血管浸润等风险。同时，TDT组的脓肿及病理学穿孔发生率明显降低，提示TDT操作对肿瘤及周围组织无明显压迫影响。与行急诊手术相比，接受TDT桥接手术的患者在术后5年总生存率(OVerallsurvivalzOS)、无病生存率(diseasefreesurvivalzDFS)等肿瘤学效果方面的差
12、异并无统计学意义18o综上，在内镜下置入TDT可以进行快速减压、引流，有效解除梗阻症状,并可提高I期根治性切除手术成功率。TDT桥接手术被认为是梗阻性直肠癌治疗的安全有效手段。可能是一种具有良好应用前景的非侵入性治疗策略。但在临床应用过程中，TDT桥接手术亦存在一些局限性：由于TDT管腔较细，容易堵塞，一定程度上降低了梗阻的临床缓解率；置管后需要繁琐的冲洗或定期更换，增加了人工负担；若粪块过于干燥，可能导致冲洗效果差；后续护理过程中导管滑脱；置管过程中发生肠穿孔(穿孔发生率为010%20)等并发症。当前国内尚缺乏大样本报道数据，置管相关穿孔及其他并发症发生情况尚不完全清楚，仍需更多大样本前瞻性
13、研究来得出确切结论以更好地指导临床。2.3 肠梗阻支架放置+手术治疗1994年，Tejero教授21首次报道了如何使用自膨式金属支架(self-expandingmetallicstents,SEMS)治疗梗阻性直肠癌。当前在临床中，应用于肠梗阻的支架种类较多，但SEMS仍是大多数中心的主要选择，且近年受到越来越多医生的关注。关于SEMS作为梗阻性直肠癌桥接限期手术的应急手段，当前临床中关注点主要聚焦在SEMS桥接手术的安全性、有效性、肿瘤学效果等方面。2.3.1 SEMS的有效性及安全性既往研究22显示，SEMS放置成功率可达90%以上,临床缓解率可达93.8%,并发症发生率约为8.5%o并
14、发症中肠穿孔是与SEMS置入相关的严重不良事件，穿孔发生率为1.9%5.4%22-23,高龄(70岁)及支架的位置以及肿瘤部位未被腹膜覆盖被认为是SEMS操作发生肠穿孔的独立危险因素23。SEMS桥接手术治疗方案是治疗梗阻性直肠癌的一种安全和有效的策略，能够显著提高I期吻合率、降低肠造口率24。2.3.2 在肿瘤学预后方面各研究间结论尚不完全一致。有研究24-25显示,与急诊手术相比,SEMS桥接手术患者在3年和5年的OS和DFS方面并无明显差异。而2015年的一项meta分析26显示，与急诊手术相比，SEMS桥接手术能够显著提高梗阻性CRC患者的长期生存率HR=0.46,95%CI为(0.3
15、1,0.68),P0.01o在梗阻性结肠癌方面，有研究27-28显示，SEMS桥接手术组患者的复发率、5年肿瘤相关病死率及5年OS显著降低。当前，在梗阻性直肠癌方面，暂无相关数据报道。有研究表明，接受SEMS桥接手术治疗的梗阻性CRe患者的外周血循环肿瘤细胞CirculatingtumorcellxCTC冰平29及循环游离细胞DNNcirculatingcell-freeDNAzcfDNA)和循环肿瘤DNA(circulatingtumorDNAzctDNA)水平30显著升高。同时基础实验数据31显示zSEMS治疗的梗阻性CRC鼠模型总体生存时间明显缩短，腹膜转移率及肝脏转移率明显增高，发现S
16、EMS操作是影响模型预后的独立危险因素。这些数据提供了SEMS促进肿瘤细胞播散入血的直接或间接证据，在一定程度上解释了SEMS桥接治疗患者预后更差的原因。鉴于此，2014年欧洲胃肠内镜学会指南32并不推荐SEMS作为梗阻性CRC桥接手术治疗手段。同时,2017年世界急诊外科学会指南门6源于对长期生存结果的担忧，特别强调了SEMS桥接手术的不确定性。在临床工作中，我们需重新慎重审视SEMS在梗阻性直肠癌治疗中的地位。2.3.3 SEMS+新辅助治疗+手术方案的提出既往研究33发现，SEMS后手术间隔时间越短,吻合口漏发生率越高，手术间隔时间过短是术后并发症的独立危险因素。不建议SEMS后7d内手
17、术，大于15d的间隔时间可能有助于降低术后并发症34。但对于较长时间的手术间隔，一定程度上增加了肿瘤进展的机会，鉴于此，SEMS联合新辅助治疗的方案应运而生。目前有研究35显示,SEMS置入后行新辅助化疗可显著提升患者的5年OS,提示SEMS后行新辅助化疗可能是梗阻性左半结肠癌较有潜力的治疗策略。但在梗阻性直肠癌领域，尚无相关研究结果展示，针对梗阻性CRC行SEMS联合新辅助治疗方案仍需更多高质量的临床证据的支持。综上，SEMS桥接手术成为了梗阻性直肠癌治疗的重要选择，能明显降低吻合口漏发生率，提高I期吻合率，但出于对此方案在肿瘤的局部复发及对远期的预后生存方面影响的顾虑，临床中应谨慎选择。S
18、EMS联合新辅助治疗在降低围术期并发症发生率及改善患者预后生存方面可能具有独特优势，在以后有望成为梗阻性直肠癌的治疗新策略。3穿孔性直肠癌治疗策略穿孔是结直肠癌第2常见的急症，仅次于肿瘤所致的肠梗阻，发生率为2.6%12%5穿孔是直肠癌的危险并发症，穿孔所致继发性腹膜炎相关死亡率高达30%50%3,36.穿孔最常见的部位是肿瘤原发灶部位，其发生穿孔的原因可能与肿瘤脆性组织及肿瘤所致坏死相关。穿孔亦可发生在梗阻性CRC的近端，其穿孔的原因为远端梗阻导致近端肠管的压力增加及扩张，最终导致近端肠管的缺血和梗阻部位近端的穿孔。特别需要注意的是当穿孔发生于梗阻部位近端时，往往会迅速发展为弥漫性腹膜炎、感
19、染性中毒性休克等危重情况。2017年世界急诊外科学会指南16建议当穿孔性直肠癌患者发生弥漫性腹膜炎时，治疗的首要任务是控制腹腔感染及败血症的来源，及时进行针对腹腔感染的综合治疗以挽救患者的生命，同时应争取使患者获得更好的肿瘤学效果。针对穿孔性直肠癌,外科方法主要包括腹腔镜探查/开放探查及充分的腹腔冲洗，以识别病变情况及确定穿孔部位。手术策略方面，临床中多选择肿瘤切除后行近断端肠造口术（Hartmann术针对一般情况较好的患者，经充分评估后，肿瘤原发病灶切除+I期吻合术+预防性造口的手术策略可作为可选择的手术方案之一。而对于存在远处转移的直肠癌患者，若患者一般情况较差，肿瘤旷置+近端肠造口的手术
20、方式可作为选择方案之一37-38o直肠癌合并穿孔患者的围术期并发症发生率和围术期病死率明显升高，但在患者情况允许的情况下，应进行肿瘤的根治性治疗以确保更好的肿瘤学效果，在特定情况下，可尝试进行腹腔镜手术16,37-38o4总结肠梗阻及穿孔是直肠癌常见的并发症，往往需要采取紧急的以挽救患者生命为原则的外科治疗。临床实践中，应根据患者全身情况和肿瘤的具体情况进行综合判断来制定个性化治疗策略。虽然发生肠梗阻或穿孔的直肠癌预后更差，但经过积极合理的治疗，其预后亦可得到明显改善。最好的管理必须针对每个患者具体情况进行调整。在治疗直肠癌的急症（肠梗阻、穿孔等）时，必须根据患者的具体情况、外科医生的经验和设施等可用资源进行个性化管理。
