成人急性早幼粒细胞白血病临床路径全套.docx

《成人急性早幼粒细胞白血病临床路径全套.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《成人急性早幼粒细胞白血病临床路径全套.docx（36页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、成人急性早幼粒细胞白血病临床路径全套一、成人急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4,M9866/3）的成人（16岁）患者。（二）诊断依据。按WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.）（2008）和血液病诊断及疗效标准（张之南、沈悌主编，第三版，科学出版社，2008年）诊断。具体为：1 ,有或无以下症状、体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及

2、瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。2 .血细胞计数及分类发现原始和幼稚淋巴细胞、贫血、血小板减少。3 .骨髓检查：形态学（包括组化）。4 .免疫分型。5 .细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH（必要时）。6 .分子生物学检查检测到PML/RARa融合基因，部分可伴有FLT3-ITD基因突变。（非典型APL显示为少见的PLZF-RARaNuMA-RARaNPM-RARaStat5b-RARa等分子改变）。（三）选择治疗方案的依据。根据中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（中华医学会血液学分会、中国医师协会血液学医师分会）确定治疗方案和疗程。1 .诱导治疗：根据诱导前外周血（

3、WBC、PLT）进行危险分层。（1）低/中危组（诱导前外周血WBC10109L）:全反式维甲酸（ATRA）+柔红霉素（DNR）或去甲氧柔红霉素（IDA）；ATRA+亚碑酸或口服珅剂+慈环类药物；ATRA+亚碑酸或口服碎剂。（2）高危组（诱导前外周血WBC10xl09L）:ATRA+亚碑酸或口服碎剂+慈环类药物;ATRA+慈环类药物;ATRA+慈环类药物士阿糖胞甘(AaC)。药物使用剂量(根据患者具体情况适当调整)：ATRA20mgm-2d-l口服至血液学完全缓解(CR)；亚碑酸0.16mgkgldl静脉滴注至CR；口服碎剂60mgkg-ldl口服至CR；DNR2545mgm2dl静脉注射,第2

4、、4、6或第8天;2人8一120加2小1静脉注射,第2、4、6或第8天；Ara-C150mgm-2d-l静脉注射，第1-7天。诱导阶段评估：诱导治疗后较早行骨髓评价可能不能反映实际情况，一般在第46周、血细胞恢复后进行骨髓评价。此时，细胞遗传学一般正常。分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。诱导治疗失败患者的治疗退出本临床路径。2 .缓解后巩固治疗。依据危险分层高危组患者(包括WBC10xl09L或FLT34TD阳性)、低/中危组患者(WBC10xl09L)进行治疗。2.1. ATRA+慈环类药物达到CR者:(1)低/中危组：ATRA+慈环类药物X3d,共2个疗程;(2)高危组：ATRA+亚碑酸

5、+慈环类药物3d+AraC150mgm-2d-l7d,共24个疗程；ATRA+高三尖杉酯碱(HHT)2mgm-2d-l3d+Ara-Clgm-2,ql2h3d,12个疗程。以上每个疗程中ATRA用法为2Omgm-2d-l口服14do2.2. ATRA+亚碑酸或口服碑剂达到CR者：(1) ATRA+亚碑酸xl4d,共巩固治疗46个疗程；或(2)意环类药物3d+AraC100mgm-2d-l5d,共3个疗程;巩固治疗结束后进行骨髓融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗；复查阳性者按复发处理。3 .维持治疗。依据危险度分层进行。3

6、.1. 低/中危组:（1） ATRA20mgm-2d-l14d,间歇14d（第1个月）；亚碑酸0.16mgkg-ld-l14d,间歇14d后同等剂量xl4d（第23个月）；完成5个循环周期。（2） ATRA20mgm-2d-l14d,间歇14d（第1个月）；口服碑剂60mgkgLdLl4d,间歇14d后同等剂量xl4d（第23个月）；完成8个循环周期（2年）。3.2. 高危组：（1） ATRA20mgm-2d-l14d,间歇14d（第1个月）；亚碑酸0.16mgkg-ld-l14d,间歇14d后同等剂量xl4d（第23个月）或亚碎酸0.16mgkgld128d（第2个月）；甲氨蝶吟（MTX）1

7、5mgm-2,qw4次,或者6筑基口票吟（6-MP）50mgm-2dl共24周（第3个月）。完成5个循环周期。（2） ATRA20mgm-2d-l14d,间歇14d（第1个月）；口服碑剂60mgkgLdll4d,间歇14d后同等剂量l4d（第23个月）；完成8个循环周期（2年）。4 .中枢神经系统白血病（CNSL）的防治。CNSL的预防，诊断时为低/中危患者，应进行3次预防性鞘内治疗；诊断时为高危或复发患者，应进行6次预防性鞘内治疗。确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：甲氨喋吟（MTX）10-15mg,Ara-C4050mg,地塞米松（DXM）5mgo5 .维持治疗期间的随访监测治疗。维持治

8、疗期间应每月复查血细胞计数及分类,如有异常应于1周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者继续维持治疗,确实阳性者按复发处理。（四）根据患者的疾病状态选择路径。初治APL的临床路径和完全缓解的APL临床路径（附后）。成人初治APL临床路径一、成人初治APL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为40天内。（二）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：C92.4,M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处

9、理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需35天（指工作日）所必须的检查项目。1 .血常规、尿常规、大便常规。2 .肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查。3 .胸片、心电图、超声检查（包括浅表淋巴结、腹部B超、心超）、眼底检查。4 .发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。5 .骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（PML/RARa,或少见的PLZF-RARa、NUMA-RARa、NPM-RARaStsb5-RARa,以及FLT3-ITD基因突变等检测。6 .根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸腹部MR

10、I或CT、血气分析等。7 .患者及家属签署以下同意书：授权书、病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）等。（四）化疗前准备。1 .发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物,可选用头抱类（或青霉素类）土氨基糖首类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2 .对于Hb10xl09L):ATRA+亚碑酸或口服碎剂+慈环类药物；ATRA+恿环类药物；ATRA+慈环类药物土阿糖胞甘(AaC)。药物使用剂量(根据患者具体

11、情况适当调整)：ATRA20mgm-2d-l口服至血液学完全缓解(CR)；亚碑酸0.16mgkgld-l静脉滴注至CR；口服碎剂60mgkg-ldl口服至CR；DNR2545mgm2dL青争脉注射，第2、4、6或第8天;IDA8-12mgm-2d-l第2、4、6或第8天;Ara-C150mgm-2d-l静脉注射，第17天。（七）治疗后必须复查的检查项目。1.血常规，肝肾功能、电解质，凝血功能。2 .脏器功能评估。3 .骨髓形态学检查，有条件者做微小残留病变和遗传学检测。4 .治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。5 .出现感染时，各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查需多次重复。（八

12、）化疗中及化疗后治疗。1 .感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头抱类（或青霉素类）士氨基糖首类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2 .脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别喋吟醇）、治疗诱导分化综合征（地塞米松）、抑酸剂等。3 .成分输血:适用于Hb80gL,PLT30109L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DlC倾向则PLT10109L或FLT3-ITD阳性）、低/中危组患者（WBC10xl09

13、L）进行巩固治疗。1.1. ATRA+慈环类药物达到CR者：（1）低/中危组：ATRA+慈环类药物x3d,共2个疗程；（2）高危组:ATRA+亚碑酸+慈环类药物3d+AraC150mgm-2d-l7d,共24个疗程；ATRA+高三尖杉酯碱(HHT)2mgm-2d-l3d+Ara-Clgm-2,ql2h3d,12个疗程。以上每个疗程中ATRA用法为20mgm-2d-l口服14do1.2. ATRA+亚碑酸或口服碑剂达到CR者：(I)ATRA+亚碑酸xl4d,共巩固治疗46个疗程；或(2)慈环类药物3d+AraC100mgm-2d-l5d,共3个疗程；巩固治疗结束后进行骨髓融合基因的定性或定量PC

14、R检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗；复查阳性者按复发处理。2 .中枢神经系统白血病(CNSL)的防治。CNSL的预防，诊断时为低/中危患者，应进行3次预防性鞘内治疗；诊断时为高危或复发患者，应进行6次预防性鞘内治疗。确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：MTX10-15mg;Ara-C4050mg;DXM5mgo3 .缓解后维持治疗，依据危险度分层进行。3.1. 低/中危组:（1） ATRA20mgm-2d-l14d,间歇14d（第1个月）；亚碑酸0.16mgkg-ld-l14d,间歇14d后同等剂量xl4d（第23个月）；完成5个循环周期。（

15、2） ATRA20mgm-2d-l14d,间歇14d（第1个月）；口服碑剂60mgkgLdll4d,间歇14d后同等剂量l4d（第23个月）；完成8个循环周期（2年）。3.2. 高危组：（1） ATRA20mg/（m2d）14d,间歇14d（第1个月）；亚碑酸0.16mgkg-ldll4d,间歇14d后同等剂量xl4d（第23个月）或亚碑酸0.16mgkgldJ28d（第2个月）；甲氨蝶吟（MTX）15mgm-2,qw4次,或者6筑基喋吟（6-MP）50mgm-2dl共24周（第3个月）。完成5个循环周期。（2） ATRA2Omgm2dLl4d,间歇14d（第1个月）；口服碑剂60mgkgId

16、lXl4d,间歇14d后同等剂量l4d（第23个月）；完成8个循环周期（2年）。4 .维持治疗期间的随访监测治疗。维持治疗期间应每月复查血细胞计数及分类,如有异常应于1周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因持续阳4周内复查，复查阴性者继续维持治疗,确实阳性者按复发处理。（六）治疗后恢复期复查的检查项目。1.血常规、肝肾功能、电解质。2 .脏器功能评估。3 .骨髓检查（必要时）；4 儆小残留病变检测（必要时）。（七）化疗中及化疗后治疗。1 .感染防治:发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用

17、头抱类（或青霉素类）土氨基糖首类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2 .脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别喋吟醇）等。3 .成分输血:适用于Hb80gL,PLT30109L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DlC倾向则PLT50109L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原VL5gL时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。4 .造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）

18、1.0109L,可酌情使用G-CSFo（八）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）有无变异及原因分析。1 .治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间并致费用增加。2 .若腰穿后脑脊液检查示存在中枢神经白血病，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。3 .治疗期间髓内和（或）髓外复发者退出此路径。二、完全缓解的成人APL临床路径表单适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病达CR者（ICDl0：92.4,M9866/3）拟行缓解后续治疗患者姓名工J生别年龄一门诊号一住院号二住院日期：年

19、月日出院日期：年月日标准住院日28天内时间主要诊疗住院第1天 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 患者家属签署输血同意 书、骨穿同意书、腰穿同意住院第2天 上级医师查房 完成入院检查 骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测） 腰穿+鞘内注射 根据血象决定是否成分输血工作书、静脉插管同意书重长期医嘱： 血液病护理常规点 二级护理 饮食普食糖尿病医其它 抗菌药物（必要时）嘱 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常 规 肝肾功能、电解质、血型、 凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部B超 头颅、颈胸腹部MRI或 CT、血气分析、超声心动（视 患者情况而定） 完

20、成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 确定化疗方案和日期长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学、微小残留病检测 腰穿，鞘内注射（MTX1015mg,Ara-C4050mg,DXM5mg） 脑脊液常规、生化、流式、细胞形态（有条件时） 输血医嘱（必要时） 其他医嘱 静脉插管术（有条件时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 其他医嘱主介绍病房环境、设施和设宣教（血液病知识）要备护入院护理评估理工作无有，原因:无有，原因:1.1.2.2.名医师签名时住院第3天间主患者家属签署化疗知情同意书要上级医师查房，制定化疗方案诊住院医

21、师完成病程记录疗工作重长期医嘱： 化疗医嘱（以下方案选一，药物具体剂量详见住院流程）点ATRA+慈环类药物达到CR者： 低/中危组：ATRA+慈环类药物x3d。医高危组：ATRA+亚碑酸+慈环类药物3d+Ara-C150mgm-2d-l7do嘱ATRA+HHT2mgm-2d-l3d+Ara-Clgm-2,ql2h3do ATRA+亚碑酸或口服珅剂达到CR者： ATRA+亚珅酸x28d。 ATRA+亚碑酸xl4d。 慈环类药物x3d+Ara-C100mgm-2d-l5do 亚种酸0.15mgkgOdL,每周5天,共4周，ATRA45mgm-2d-l14do 补液治疗（水化、碱化） 止吐、保肝、抗

22、感染等医嘱 其他医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 血常规 血培养（高热时） 静脉插管维护、换药 其他医嘱主观察患者病情变化要心理与生活护理护口化疗期间嘱患者多饮水病口无口有，原因:情1.变2.异记录护签名医师签名时住院第427天出院日主上级医师查房，注要意病情变化诊住院医师完成常规疗病历书写工复查血常规、肝肾作功能、电解质、凝血功能 注意观察体温、血压、体重等，防治并发症 上级医师查房，确定有无并发 症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出 院证明书等 向患者交代出院后的注意事 项，如：返院复诊的时间、地点, 发生紧急情况时的处理等 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） 造血生长因子（必要时）重长期医嘱：洁净饮食点 抗感染等支持治疗其他医嘱医临时医嘱：出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝肾功能、电解质等 血常规、尿常规、嘱大便常规 肝肾功能、电解质 输血医嘱（必要时） G-CSF5gKg-Id-1（必要时） 影像学检查（必要时） 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管维护、换药 腰穿，鞘内注射 脑脊液常规、生化、流式、细胞形态（有条件时） 其他医嘱主观察患者情况口指导患者办理出院手续要心理与生活护理护口化疗期间嘱患者多理饮水工作无有，原因:1.2.病无有，原因:情1.变2.异记录护签名医师签