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1、*市妇幼保健院子宫输卵管造影、通液知情同意书姓名：性别:年龄：电话：子宫输卵管造影是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫腔、输卵管的通畅和盆腔情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段,检查时需要将造影管插入宫腔,注入造影剂，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括（但不限于）：1、术中或术后腹痛、出血。2、子宫穿孔、宫颈裂伤,必要时腹腔镜下或开腹行修补术。3、造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。4、术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等,严重者危及生命。5、因宫颈
2、瘢痕、粘连过紧致检查失败,或因出现严重并发症而终止检查。6、术后月经紊乱如闭经、经量少、不规则阴道流血等。7、术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发。8、如选择无痛检查,可能出现与麻醉有关的并发症。9、该项检查对轻度输卵管阻塞有一定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，妊娠和自然妊娠一样可能发生流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾愚等。10、由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如:通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度和通畅或阻塞的侧别,子宫输卵管造影也有假阳性。根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理。对于以上可能出现的意外情况和并发症,我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题,我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小，此情况已向患者交待清楚，患者表示明白，充分理解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外和并发症。患者或家属意见:医师签名:年 月 日患者签字:年月日
