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1、婴幼儿皮纹不对称对发育性髓关节发育不良的阳性预测价值：系统评价和meta分析李贤枫，张天久*,杨小红，徐艳朋，吕欣贵州省儿童医院，遵义医科大学附属医院小儿外科*通讯作者：张天久【摘要】目的：通过系统性评价和Meta分析评估婴幼儿皮纹不对称(AsymmetricSkinfolds,ASF)是否对发育性酸关节发育不良(DevelopmentalDySPIaSiaoftheHiP,DDH)有阳性预测价值，探讨婴幼儿ASF作为DDH早期筛查体征的必要性。方法：通过系统文献检索建库至2022年7月1日PubMedEmbaseWebofSCience、CoChrane、维普、中国知网、万方数据库及中国生物
2、医学文献数据库关于ASF与DDH的相关研究。纳入研究包括：具有腹股沟、大腿或臀部ASF行骸关节超声筛查的婴幼儿为ASF组；(II)无任何阳性体征进行髅关节超声筛查的婴幼儿为阴性体征对照组；(In)具有双下肢不等长、OrtoIani征、Barlow征或髅关节外展受限等阳性体征进行髅关节超声筛查的婴幼儿为阳性体征对照组；(IV)能够提供有效的数据信息。应用Statal5.1软件进行Meta分析和敏感性分析，并制作森林图和漏斗图，比较婴幼儿ASF组和阴性体征对照组、阳性体征对照组对DDH的阳性预测价值。结果：共16项研究符合纳入标准，共计49795例婴幼儿；和阴性体征对照组24266例，诊断DDH为
3、276例进行比较，ASF组为5593例，诊断DDH为296例，Meta分析结果显示，ASF组中DDH的发生率高于阴性对照组(RR=I.029,95%CI:1.003-1.055),p=0.028;和阳性体征对照组1777例，诊断DDH为302例进行比较，ASF组为20916例，诊断DDH为370例，Meta分析结果显示，ASF组中DDH的发生率明显低于阳性体征对照组(RR=0.90,95%CI:0.85-0.95),p=0.000o结论：婴幼儿ASF对DDH有一定的阳性预测价值，是发生DDH的危险因素之一，但危险程度较双下肢不等长、OrtOlani征、BarIOW征或髅关节外展受限等阳性体征低
4、。【关键词】皮纹不对称；发育性酸关节发育不良；预测价值；队列研究；Meta分析Thepositivepredictivevalueofasymmetricalskinfoldsinthediagnosisofdevelopmentaldysplasiaofthehipwithinfants:asystematicreviewandMetaanalysis1.IXianFeng9ZHANGTianJiu*,YANGXiaoHong9XUYanPeng5LVXinDepartmentofPediatricSurgery,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalUnivers
5、ity,GuizhouChildren1SHospitalCorrespondingauthor:ZHANGTianjiuAbstractObjectiveToevaluatewhetherASFhasapositivepredictivevalueforDDHthroughsystematicreviewandmeta-analysis,andtoexplorethenecessityofASFasanearlyscreeningsignforDDHininfants.MethodsThedatabasewasestablishedthroughsystematicsearchuntilJu
6、ly1,2022forrelatedresearchonASFandDDHinPubMed,Embase,WebofScience,Cochrane,VIP,CNKI,WanfangDatabaseandChinaBiomedicalLiteratureDatabase.Includedstudiesincluded:(I)Infantswithgroin,thigh,orbuttocksASFforhipultrasoundscreeningasASFgroup;(Il)Infantswithoutanypositivesignsforhipultrasoundscreeningascont
7、rolgroupofnegativesign;(III)Infantswithpositivesignssuchasunequallengthoflowerextremities,Ortolanissign,Barlowssignorlimitedhipabductionascontrolgroupofpositivesigns;(IV)Hadvaliddatainformation.Statal5.1softwarewasusedforMetaanalysis,andforestplotandfunnelplotweremadetocomparethepositivepredictiveva
8、lueofDDHinASFgroup,controlgroupofnegativesignandcontrolgroupofpositivesign.Results16studiesmettheinclusioncriteriawithatotalof49795infants;5593casesinASFgroupand296casesdiagnosedwithDDH,comparedwith24266casesincontrolgroupofnegativesignand276casesdiagnosedwithDDH,theresultsofMeta-analysisshowedthatt
9、heincidenceofDDHinASFgroupwashigherthanthatincontrolgroupofnegativesign(RR=I.029,95%CI:1.003-1.055),p=0.028.20916casesinASFgroupand370casesdiagnosedwithDDH,comparedwith1777casesincontrolgroupofpositivesignand302casesdiagnosedwithDDH,theresultsofMeta-analysisshowedthattheincidenceofDDHinASFgroupwassi
10、gnificantlylowerthanthatincontrolgroupofpositivesign(RR=0.90,95%CI:0.85-0.95),p=0.000.Conclusion:ASFininfantshasacertainpositivepredictivevalueforDDH,anditisoneoftheriskfactorsforDDH,buttheriskislowerthanthatofpositivesignssuchasunequallengthoflowerlimbs,Ortolanissign,Barlowssignorlimitedhipabductio
11、n.IKeywordsJasymmetricskinfolds;developmentaldysplasiaofthehip;predictivevalue;cohortstudy;meta-analysis发育性酸关节发育不良(DDH)是儿童常见的发育畸形之一，治疗方式及治疗效果与治疗时的年龄密切有关，越早发现，方法越简单，效果越好，并发症越少。在发达国家，为了提高早期诊断率，已进行了广泛的婴幼儿DDH筛查，目前超声检查和Graf分型被认为是诊断婴幼儿DDH的金标准。我国尚未普及大范围的婴幼儿DDH超声筛查，所以需要我们专科医生对具有DDH危险因素的婴幼儿进行早期识别和检查，不仅可减少医疗资
12、源的浪费，还可提高DDH的诊断率。DDH在不同年龄段的临床表现差异较大，对行走期的儿童来说，跛行步态或摇摆步态等异常步态易于被发现。在婴幼儿期的表现不够明显，有臀位产、羊水过少和阳性家族史是发生DDH的高危因素，具有双下肢不等长、OrtoIani征或Barlow征阳性和微关节外展受限等阳性体征的婴幼儿发生DDH的危险性也较大叫但经常被父母发现而就诊，或者被保健医生和儿科医生转诊的常见婴幼儿ASFH，且在许多国家和地区被推荐作为婴幼儿DDH筛查的一个重要阳性体征，是否明确对DDH有阳性预测价值仍有争议，ASF和DDH之间有无相关性，ASF是否为DDH的危险因素仍需要进一步研究。皮纹不对称ASF是
13、婴幼儿在是小儿外科门诊就诊和儿科医生转诊进行发育性髅关节发育不良DDH筛查的主要体征之一，究竟婴幼儿ASF对DDH有无阳性预测价值，是否为DDH的危险因素，两者之间有无相关性，目前争议较大，也无较高水平的科学证据。本文对近年来婴幼儿ASF进行DDH筛查的相关临床研究进行系统性评价，并通过Meta分析，旨在明确婴幼儿ASF对DDH有无阳性预测价值，是否为DDH的危险因素，为今后婴幼儿DDH的早期临床筛查提供更多的循证医学证据。资料与方法一、文献收集与检索计算机检索PUbMed、EmbaSe、WebofScienceCochrane维普、中国知网、万方及中国生物医学文献数据库。检索时间均为建库至2
14、022年7月1日。中文检索词为：皮纹不对称、臀纹不对称、腹股沟纹不对称、腿纹不对称、发育性麟关节发育不良、发育性脆关节脱位、先天性麟关节脱位、麟臼发育不良。英文检索词为：developmentaldislocationofthehip,developmentaldysplasiaofthehipasymmetricskin,asymmetricskinfolds,asymmetricalskincreases0通过手工方式进一步检索纳入文献的参考文献。二、纳入与排除标准1、纳入标准：（1）研究类型为前瞻性队列研究或回顾性队列研究，语种限于英文和中文。（2）研究对象均为012月婴幼儿。（3）暴露
15、因素：皮纹不对称，包括腹股沟皮纹不对称、大腿皮纹不对称和臀部皮纹不对称。（4）对照组：分为无任何阳性体征的阴性体征对照组；和表现为双下肢不等长、OrtOIani或BarlOW征、懿关节外展受限等阳性体征的阳性体征对照组。（5）结局指标：根据Graf分级标准诊断DDH。2.排除标准：（1）在筛查前已经明确诊断为DDH的婴幼儿；具有系统性疾病或遗传性疾病的婴幼儿。（2）无对照组，不能提取有效数据信息，没有全文文章的摘要、未公开发表的毕业论文、笔记、信件、会议文章等。（3）纳入人群重复。三、文献筛选及文献质量评价（I）文献筛选：利用Endnote软件进行筛选，手工剔除重复文献，阅读文献标题及摘要后确
16、定初步纳入文献，最后通过阅读原文确定纳入的研究文献。（2）文献质量评价：通过纽卡斯尔-渥太华量表（NOS量表）对纳入的文献进行质量评价。（3）数据提取：提取的数据包括：第一作者、发表年份、国家、研究类型、阳性体征组、阴性体征组、ASF组、年龄及诊断标准。其中Graf分级标准对DDH进行判定时，具体使用哪个分界点存在争议。虽然大多数研究都将Hb型及以上作为DDH的诊断标准，但在一些研究中基于该标准不能提取有效数据，因此我们使用了各自研究的判断标准，即Ha、11b和In型。以上步骤均由2名研究者单独进行，当有争议时由第3名研究者评价后共同讨论决定。四、统计学分析使用StataI5.1软件进行Met
17、a分析，采用双侧检验。计算RR及95%CI,作为效应量；根据异质性检验的结果选择统计模型，若异质性检验12350%,则选用固定效应模型计算合并效应量；若异质性检验结果P50%,采用随机效应模型；Meta分析结果使用森林图展示。发表偏倚采用Statal5.1软件中EggeJS法进行评价，使用漏斗图进行展示。发表偏移检验显著性水准为0.1,其余统计结果显著性水准为0.050结果一、文献筛选结果根据检索策略，共检索296篇文献，排除重复研究（20篇）后，初步查阅了276篇研究的题目及摘要，对其中的32篇进行全文阅读，排除15篇不能提取有效数据、无对照组等，排除1篇重复人群。最终纳入16项队列研究，其
18、中回顾性队列研究13篇，前瞻性队列研究3篇。见图1图1文献检索流程图Figure1Theflowchartofliteraturesearch二、纳入研究基本特征及文献质量评价纳入患者为24266例，ASF组为12166例，阴性体征对照组为24572例，阳性体征对照组为1221例。采用纽卡斯尔渥太华量表（theNewcastle-OttawaScale,NOS）对16篇研究进行质量评价，该量表主要包括以下3个方面：（1）研窕人群的选择（4分）；（2）组间的可比性（2分）；（3）结果评价（3分）。NOS满分9分，其中04分为低质量研究、59分为高质量研窕。16项研究中有15篇研究评分26,表明纳
19、入研究质量均较高。所纳入文献的基本情况及NOS评分结果见表Io三、Meta分析ASF组和阴性体征对照组9篇研究凡8一被纳入了ASF组和阴性体征对照组之间比较，共29859例，其中阴性体征对照组为24266例，诊断DDH为276例，ASF组为5593例，诊断DDH为296例；异质性检验结果为P=81%,p=0.000,两组之间异质性较大，采用随机效应模型合并效应量，Meta分析森林图显示，婴幼儿ASF组相对于阴性体征对照组发生DDH的危险比为1.029(RR=1.029,95%CI:1.003-1.055),z=2.191,p=0.028(图1)。四、Meta分析ASF组和阳性体征对照组11篇研
20、究48,K)J,522被纳入了ASF组和阳性体征对照组之间比较，共22693例，其中阳性体征对照组为1777例，诊断DDH为302例，ASF组为20916例，诊断DDH为370例；异质性检验结果为I2=88.3%,p=0.000,两组之间异质性较大，采用随机效应模型合并效应量，Meta分析森林图显示，婴幼儿ASF组相对于阳性体征对照组发生DDH的危险比为0.900(RR=O.900,95%CI:0.852-0.950),z=-3.784,p=0.000o(图2)。五、发表偏倚和敏感性分析应用Stata15.1软件进行发表偏倚检测和敏感性分析。经Egger,s法检验得P0.05,提示存在一定的发
21、表偏倚。采用逐一剔除单个研究的方法，对纳入文献进行敏感性分析，结果未发生明显改变，提示所得结果较稳定。表1纳入研究基本资料Table1Basicinformationofincludedstudies第一作者发表年份地区研究类型ASF组阴性体征对照组阳性体征对照组DDH诊断标准年龄NoS量表（分）病例数DDH例数病例数DDH例数病例数DDH例数Mifumil22j1990日本049929/793IIbV6月6曾隽I2015中国1157356/32570IIbV6月6黄杰（网2018中国122714/1064IIaV6月6MJ,72018英国0840/212IIIV6月6孙思媛）2019中国11
22、460567/62691IIbV6月6KangMS%2019韩国14580/12623IIaV12月6KuralB,o2019土耳其17214216574034IIbV6月8袁振宇2021中国154648716489419IIaV6月8LiuB42021中国121071013793330537IIbV6月8付丽I2022中国171340/353IIaV6月6SA,52022土耳其032118832016IIbV6月8OmeroH1812001土耳其1451714315/IIbV8月6蒋飞2017中国1211649126207/IIa6周-12月6冯婷婷IQ2021中国13184617()5/H
23、a6周-12周6王玉欢I川2021中国115648697102/IIa67周6余雄武I2021中国12011611376/IIb/6注：O=前瞻性队列研究，1=回顾性队列研究，NoS量表=纽卡斯尔-渥太华量表RiskRatio作者（发表年份）(95%Cl)WeightOmerogluH(2001)；1.25(1.06,1.46)2.16蒋飞（2017）11.02(1.02,1.03)17.68KuralB(2019)I0.95(0.85,1.06)4.00I裳振宇(2021)-1.02(0.99,1.05)14.26冯婷婷（2021）;-1.11(1.06,1.17)11.12余雄武（2021
24、）；-三-1.07(1.03,1.12)12.77王玉欢（2021）-41.01(0.99,1.04)15.23LiuB(2021)-0.96(0.94,0.99)14.30IOverall.DL(I2=81.0%,p=0.000)1.03(1.00,1.05)100.00.811.5NOTE:Weightsarefromrandom-effectsmodel图2ASF组和阴性体征对照组Meta分析森林图Fig. 2 signForestplotofmeta-analysisofASFgroupandcontrolgroupofnegative作者（发表年份）RiskRatio(95%Cl)%
25、WeightAndoM(1990);-S-1.02(0.97,1.07)11.35三凭(2015)-8-：0.85(0.8110.89)11.36AndertonMJ(2018)-0.90(0.79,1.03)6.94黄杰(2018)!*-1.02(0.98,1.07)11.31KangMS(2019);0.84(0.79,0.90)10.34KuralB(2019).0.65(0.51,0.81)3.88孙思媛(2019)0.88(0.85,0.90)12.00袁振宇(2021)-*0.90(0.83,0.99)9.46LiuB(2021)*0.93(0.90,0.97)11.69付(202
26、2)40.97(0.88,1.07)9.03SevencanA(2022).0.57(0.43,0.77)2.64Overall,DL(I2=88.3%,p=0.000)0.90(0.85,0.95)100.00.411.1NOTE:Weightsarefromrandom-effectsmodel;continuitycorrectionappliedtostudiesWlthzerocells图3ASF组和阳性体征对照组Meta分析森林图Fig.3Forestplotofmeta-analysisofASFgroupandcontrolgroupofpositivesign8/Effect
27、皿Eflct0AB图4A：ASF组和阴性体征对照组Meta分析漏斗图；B：ASF组和阳性体征对照组Meta分析漏斗图Figure4A:Meta-analysisfunneldiagramofASFgroupandcontrolgroupofnegativesign;B:Meta-analysisfunneldiagramofASFgroupandcontrolgroupofpositivesign.Mu-fW0M wnm. r*n IWmd tudy a OfVWned Lower CI UmA二 Etm*Upper Cl LMOm0fogjH(2OO1)KUr- B(2019)Sa7(202
28、l)。1(2017) IOa 川 2i)oIMM (2021)O王玉 Nai)Io8MncnA2022)Uu B (2021) Il IO IMeta anafywS es*matM. given named study s omitted I lowf Cl LN EsttmoleUPPef O LwtKmgMS(2O19)AndMlon MJ 201SAnoM1MO)OKnl2019R H2O15)*20211 I A (201)K V(2C22)o JSMcanA2O2?)UuB2O21) OM2O19). AB图5A：ASF组和阴性体征对照组Meta分析敏感性分析图；B：ASF组和阳性
29、体征对照组Meta分析敏感性分析图Figure5A:SensitivityanalysisgraphofASFgroupandcontrolgroupofnegativesign;B:SensitivityanalysisgraphofASFgroupandcontrolgroupofpositivesign.讨论DDH是婴幼儿期动态发育异常的常见髓关节疾病，若能在早期发现并进行干预，方法简单，效果良好，所以通过早期婴幼儿筛查是最有效的途径。在很多国家和地区，已经对婴幼儿进行全面系统的DDH超声筛查；在我国要全面实行婴幼儿DDH筛查计划较为困难，目前主要还是依赖于家长对可疑阳性体征的细心观察，
30、以及专科医生的筛查才能早期发现；对具有臀位产、羊水过少和DDH阳性家族史，以及双下肢不等长、Orani征、Bark)W征阳性和麟关节外展受限等阳性体征的婴幼儿进行超声筛查，不仅能节约医疗资源，还能提高DDH的诊断率叫但ASF对诊断DDH有无阳性预测价值争议较大，本研究通过纳入的16项相关研究进行系统性评价和Meta分析，结果表明婴幼儿ASF对DDH有阳性预测价值，也是DDH的危险因素之一(RR=I.029,95%CI:1.003-1.055),与双下肢不等长、OrtoIani征、BalioW征以及腰关节外展受限等阳性体征比较，ASF的危险程度相对较低(RR=O.900,95%CI:0.852-
31、0.950)。一、ASF和DDH的Meta分析结果ASF是婴幼儿常见的体征之一，容易出现在腹股沟、大腿内侧和臀部等部位，常常被家长发现就诊，也常是由保健医生和儿内科医生转诊的重要体征，虽然ASF真实流行情况尚不清楚，据报道ASF在婴幼儿中发生率约为2O%-25%3,2他因部分文献对ASF定义的描述存在一定的差异，且存在体检医生经验和患者体位的不同，ASF发生与否以及出现的部位也可能有所不同，这些都会造成ASF描述和诊断缺乏规范性125。虽然很多国家和地区推荐ASF是进行婴幼儿DDH筛查的阳性体征之一，但ASF是否和DDH具有相关性，以及在诊断DDH中的价值因缺少高质量研究数据的支持而受到了一定
32、的质疑，部分研究支持婴幼儿ASF和DDH存在一定的相关性9此以，但也有较多研究数据不支持这一判断6,UjZ。在本次纳入的I6篇研究中，有9篇进行了ASF组和无任何阳性体征的阴性对照组对比分析，通过Meta分析发现，ASF组中DDH的发生率略高于阴性体征对照组(RR=I.029,95%CI:1.003-1.055),表明婴幼儿ASF对诊断DDH仍有一定的阳性预测价值，ASF也是DDH的危险因素之一，婴幼儿ASF仍是推荐进行DDH早期筛查的有意义的体征之一。根据AhmetSeVenCanI等报道，腹股沟、大腿和臀部不同区域的ASF与DDH的关系可能存在差异，其中腹股沟和臀部的ASF与DDH有很强的
33、相关性，单独的大腿ASF与DDH无关，因本次纳入的研究很少对ASF发生的部位进行了分组统计分析，故本文未进行ASF发生部位进行亚组分析。目前已知臀位产、羊水过少和DDH阳性家族史是DDH的高危因素，双下肢不等长、Orani征、BarloW征和骸关节外展受限和DDH具有相关性，对诊断DDH的预测价值较大，故本次对常见诊断DDH有预测价值的阳性体征进行了对比分析。在本次纳入的11篇文献对ASF组和阳性体征对照组进行了比较，通过Meta分析发现ASF组中DDH的发生率明显低于阳性体征对照组(RR=O.900,95%CI:0.852-0.950),结果表明，虽然ASF是DDH的危险因素，但危险程度明显
34、低于阳性体征对照组，提醒我们在进行婴幼儿DDH筛查时，除了常见的ASF外，还必须重视和检查危险程度较高的双下肢不等长、OrIOIani征、BarIoW征以及能关节外展受限等阳性体征。二、Meta分析的研究质量、发表偏倚及敏感性分析本次Meta分析共纳入16篇ASF和DDH相关的研究，其中回顾性队列研究13篇，部分未充分提及具体的随机和盲法等要素，故文献评分质量不高，纳入的样本数据可能存在一定偏倚。本研究各文献之间的异质性检验结果提示各研究之间异质性较高，通过漏斗图发现可能存在一定的发表偏倚，通过敏感性分析发现各研究之间。采用逐一剔除单个研究的方法，对纳入文献进行敏感性分析，结果未发生明显改变，
35、提示所得结果较稳定可靠。见图4。三、该研究的局限性本研究只纳入了中文和英文文献，可能存在地域上的局限性。其次纳入研究ASF的判定标准和ASF发生部位可能存在一定差异，大部分文献均未提及婴幼儿体位等因素对ASF判定的影响，当同时存在ASF和其它阳性体征时，虽然尽量归类为阳性体征对照组，但部分文献数据未能进行分类，对研究结果会有一定的影响。该研究未对ASF发生部位进行亚组分析，对DDH的预测价值可能有一定影响。最后本研究纳入文献数量有限、样本量有限，可能会对研究结果产生一定的影响。婴幼儿ASF对诊断DDH具有一定的阳性预测价值，也是DDH的危险因素之一，仍可作为临床DDH早期筛查的阳性体征；和双下
36、肢不等长、OnoIani征、BarIoW征以及股关节外展受限等阳性体征比较，DDH的预测价值偏低，发生DDH的危险性也较低。以上结论需要规范ASF判定标准和DDH诊断标准，并进行多中心、大样本和高质量的前瞻性队列研究加以进一步论证。参考文献References1 PandeyRA.JohariAN.ScreeningofNewbornsandInfantsforDevelopmentalDysplasiaoftheHip:ASystematicReview.IndianJOrthop.2021.55(6):1388-1401.2 ZhangXL,YuJM,ChenT,etal.Analysis
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