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1、重症康复在ICU的研究进展张朝辉I孟超群1。三峡大学第一临床医学院湖北省宜昌市中心人民医院重症医学科宜昌443001)【摘要】随着危重疾病死亡率的下降，幸存者的发病率和长期后遗症的增加变得更加普遍，危重症患者的康复治疗已成为一个重大的公共卫生问题。恨于对患者的影响以及由此对家庭和社会造成的影响，考虑与健康相关的长期生活质量，在重症监护病房开始的康复治疗正在成为预防和治疗ICU获得性衰弱的重要策略，以促进和改善长期康复。体文对近年来康复治疗在IeU开始的时机、康复批注恒语句逻辑不通顺，谙修改策略、安全性、有效性、康复实施过程中存在的问题及解决措施进行综述。【关键词】重症监护室：重症康复；康复治疗
2、ResearchprogressofintensivecarerehabilitationinICUZhangZhaohui1MengChaoqun141DepartmentofIntensiveCarcUnit,YichangCentralPeoplesHospital,TheFirstCollegeofClinicalMedicalScience,ChinaThreeGorgesUniversity,Yichang443001,Hubei,CHINAAbstractWiththedeclineofmortalityfromcriticalillness,theincidenceofsurv
3、ivorsandtheincreaseoflong-termsequelaehavebecomemorecommon,andtherehabilitationofcriticallyillpatientshasbecomeamajorpublichealthproblem.RehabilitationinitiatedintheintensivecareunitisemergingasanimportantstrategyforthepreventionandtreatmentofICUacquiredweaknessinordertopromoteandimprovelong-termrec
4、overy,consideringlong-termhealth-relatedqualityoflifeinviewoftheimpactonpatientsandtheresultingimpactonfamiliesandsociety.Thisarticlereviews(hetiming,rehabilitationstrategies,safety,effectiveness,problemsandsolutionsintheimplementationofrehabilitationinICUinrecentyears.作者简介张朝辉,男,硕士,主任医师,主要从事重症医学的临床研
5、究。E-mail:*通讯作者孟超群，女,硕士在读,主要从事重症医学的临床研究。E-mail:KeywordsjIntensivecareunit;Intensivecarerehabilitation;Rehabilitationtreatmenl批注U2:医学的进步是人类进步的象征，这个“由 于“关联词是否用的恰当？批注U3:表达缺乏人性化。批注U4：这个词用的也不准确.ICU的危重症患者 只是病情危重，心跳骤停的患者可以使用幸存者。I重症康复(intensivecarerehabiliialion,ICR)是指针对危重症患者在病情允许的范围内提高患者的身体、心理及社会功能所进行的治疗。而于
6、医疗保健技术一的不断进步，他来越多的ICU患者在住院后存活了下的。ICU的幸存者面临着独特的长期挑战。除了出院后死亡率和再入院率增加外，I幸存者I在生适的多个友面都有问题，包括身体功能、认知和心理健康，影响患者个体的卫生保健需求，并增加总体卫生服务利用率“I不幸的是，改善这些负面结果的最佳策略尚未确定。为了改善患者的预后，已经有许多研究探讨了重症康复在ICU的作用。本文重点对重症康复开始的时机、康复策略、安全性、有效性及康复实施过程中存在的问题及解决措施展开论述。I批注颤：逻辑性，人文性差，用词不当，建而1开始重症康复的时机长期以来，卧床休息一直被认为是一种治疗危重疾病的方法，尽管尚未得到证实
7、。然而，卧床休息可能会延迟恢复并造成伤害。在医学危重症患者中，不活动已被证明会减少肺容量，减少黏液菌的清除，并增加呼吸机相关性肺炎的发生率。据报道，ICU早期康复有助于预防或减轻卧床休息后后遗症，改善患者功能状态及预后。因此，ICU患者必须尽早在病情得到控制后开展早期康复，目前在ICU入院后2-3天内开始进行康复治疗普遍被接受。也有研究报道，建议在ICU入院后24h内对患者进行重症康复2009年，SChWeiCkert等人进行了一项早期的机械通气的ICU患者康复治疗的随机对照试验。104名患者被随机分为早期治疗组和标准治疗组。随机分配到干预组的患者在住院后1.5天开始治疗，而对照组在住院后7.
8、4天开始治疗。与标准治疗组相比，随机分配到干预组的患者出院时功能预后更好，澹妄持续时间更短，无呼吸机天数更多，但两组在住院时间和住院死亡率方面无显著差异。另一项纳入了23项随机对照试验(n=23O8)的meta分析表明，早期康复可能会降低ICU获得性衰弱(ICU-acquiredweakness,ICUAW)的发生率，增加站立患者的比例，减少机械通气天数，增加无人辅助步行的距离，并增加出院率2重症康复策略ICU患者的早期活动与改善肌肉力量和功能独立性以及更短的澹妄持续时间、机械通气和ICU住院时间有关。过去大量研究表明，危重症患者的早期康复治疗是安全、可行且有效的。在ICU进行早期康复，应根据
9、患者的情况选择适当的强度和类型。因此，在运动前应准确评估患者的合作水平、肌力、关节活动度、神经系统状态、功能状态（肌肉力量和活动能力）和心肺储备等问题，并根据评估结果确定康复目标，以确保能最低程度的降低功能失调及躯体生理功能丧失发生的概率危重症患者的康复前评估应以功能失调为重点，包括肌肉力量不足（呼吸肌和四肢肌肉）、体力活动川、关节僵硬以及功能活动能力受投。同时合作水平和心肺储备以及其他可能影响早期康复的危险因素的准确评估也尤为重要。应根据患者病情的危重程度、意识状态、合作水平和并发症等制定个体化的康复治疗方案。2.1 被动性康复昏迷患者和清醒但不能自主运动的重症患者适合被动性康复。这类康复技
10、术包括基本定位可以维持危重症患者肢体处于功能位置，预防软组织和关节挛缩、周雨神经压迫和压疮；使用连续被动装置可以更好的防止肌肉挛缩和保护肌纤维结构（2此外，严重烧伤、外伤和中枢神经损伤的患者软组织挛缩的风险较高，因此可以使用额外的矫形器，如踝足矫形器，以防止关节挛缩，降低肌肉张力随着技术的进步，被动脚踏车测力计也可以用于镇静、不活动和卧床的患者，这可以帮助维持关节活动度（rangeofmotion,ROM）。即使在患者恢复意识后，主动辅助和主动抵抗模式也可以用于执行下肢肌肉增强练习，床边测力计可用于改善ICU出院后股四头肌肌力，增加运动能力小”；神经肌肉电刺激的使用可以促进肌肉微循环，延缓不动
11、期间的肌肉萎缩，并提高肌肉力量和耐力U&初；倾斜的工作台提供部分负重，可以帮助从卧床逐渐过渡到承受全身重量刈。虽然倾斜台干预的证据水平不高，但可以帮助改善下肢力量，防止踝关节挛缩，增强患者觉醒。一开始，只有在没有手臂支撑的情况下倾斜才能提供有效的锻炼前如。2.2 主动性康复如果患者对外界刺激的反应适当且合作良好，在确保安全的前提下可以尝试从被动运动过渡到主动运动2。康复一般包括坐在床边，从床边移动到椅子上，站在床旁，原地行走，带或不带移动辅助设备的行走。特别是在站立和行走阶段，应注意防止监护线、导尿管、胸导管、尿袋等滑脱凶。早期和基于协议的康复对于功能恢复和缩短住院时间很重要,但对于神经ICU
12、患者仍然存在不足的证据。除了以上讨论的康复技术，有氧运动和力量训练也可以包括在内。使用床上踏车测力计进行耐力训练是常见的，对于因多处骨折（如上肢骨折）而导致活动受限的患者，可以使用下半身测力仪进行耐力训练。阻力性肌肉训练可以增加肌肉质量和力量产生。对于运动效果，在患者的耐受范围内，进行3组8-10次重复、强度为一次重复最大值的50%70%。对于阻力性训练，可以使用弹力带和滑轮等锻炼工具在床上进行锻炼您当使用像柏格度量表这样的工具时，可以在运动前、运动中、运动后评估患者的疲劳程度，以监测患者的运动强度”。3重症康复的安全性和有效性早期康复锻炼可以为危重患者带来长期积极的功能结果。许多研究已经反复
13、证明了早期康复的安全性和有效性，潜在安全事件的发生率非常低&%刈。即使是使用机械通气并接受持续性肾脏替代治疗、体外膜肺氧合或股动脉导管插管的患者，也可以在专业人员的辅助下安全的进行康复治疗而不会发生不良事件叫咒Sricharoenchai等对机械通气患者早期康复的研究表明，最常见的潜在事件是生理变化，这些变化通常是短暂的，且在休息后无需任何干预即可解决必：，此外，在颅内压正常或升高的神经ICU患者中，也可以安全的进行被动和主动ROM锻炼而不影响颅内压的。血流动力学不稳定，氧饱和度降低，各种导管、导线、探针的滑脱，患者康复期间跌倒等潜在的安全隐患是可以预防的，这需要工作人员对患者细致的监测以及熟
14、练评估患者康复过程中的生理变化*。可以在各ICU制定康复前筛选标准，以确定适合康复的患者和停止康复的标准的。在ICU中积极康复效果的证据仍在不断积累。Mende7.等研究报道，ICU康复对患者有积极影响，这可以通过运动能力、肌肉力量、出院时行走能力等功能状态的改善以及机械通气时间、ICU住院时间和住院总时间的缩短来评估吠有。此外，在神经ICU中对急性脑卒中患者进行早期活动可使其行走能力的快速恢复”。然而，以往的研究结果并不完全一致，因为各种因素会影响死亡率和住院时间以及康复要求在不同研究中有所不同。因此，根据患者的疾病和IeU状态来确定康复效果的研究仍需继续。4重症康复实施过程中存在的问题及对
15、策尽管有越来越多的证据显示早期康复的短期益处，如诡妄持续时间缩短、无呼吸机天数增加、ICU和医院住院时间减少，但将这种复杂的干预转化为临床实践仍然困难“4”。目前研究报道主要为以下四种障碍。4.1 患者障碍据报道，镇静水平和生理稳定性等患者障碍是开展早期康复的最大障碍。最常见的患者相关障碍是血流动力学不稳定，其次是血管通路设备、管道和引流。其他与患者相关的障碍包括意识水平下降以及患者疾病和治疗的相关因素。由于人群的性质及其临床条件的不同稳定性，需要以全面系统的方式对患者障碍进行评估和解释。利用多学科团队评估患者早期康复的适宜性，并制定一个特定单元的方案或程序（定义康复的纳入和排除标准），可以帮
16、助解决围绕这个问题的不确定性4.2 结构障碍与结构有关的障碍大多涉及缺乏有组织早期康复计划、工作人员数量限制以及工作人员培训不足。危重患者的早期康复需要仔细规划，这不仅是对患者，对临床医生也有风险网。让工作人员接受定期培训，购买合适的康复设备以及增加人员配置，特别是制定专业间协议，以帮助确定适合早期活动的病人，并协调患者活动，对早期康复实施的成功至关重要。4.3 过程障碍与过程有关的障碍主要包括遗漏或延迟筛查以确定适合行动的患者以及工作期望、角色和责任不明确。这突出了对ICU患者进行多学科评估的必要性，因为不同的学科对评估的不同组成部分具有不同的重要性。开展跨专业会议与流动查房，分担临床责任以
17、及与倡导者合作促进早期康复可能有助于克服其中一些问题网。4.4 文化障碍医疗人员的忧虑和对早期康复重要性的理解不足可能是目前实施重症康复最重要的障碍之一”匚基于教育（分享视频、文献等）、专业间的协调、领导层面的推进、康复患者的成功情况的及时反馈以及增加护上的参与等策略可以有效促进ICU文化的改变与建立，以此促进ICU高效康复一。ICU患者早期动员的障碍是多方面的，这些障碍的解决可能是复杂和具有挑战性的。研究已经确定了许多实际的策略，这些策略成功地解决了人们认为的妨碍早期动员的大多数障碍。多学科团队协作有很多好处,包括更安全的工作环境、工作满意度和增加的医护人员热情em。然而，合作的障碍，如专业
18、等级、刻板印象和不同的价值体系己经被广泛报道.。小结近年来，国内外对重症监护病房康复的重要性和必要性的认识越来越高，越来越多的证据表明ICU康复对患者预后、生活质量和恢复正常生活有积极的影响。到目前为止，研究一般局限于ICU中各种早期康复治疗的调查，以及这些治疗对ICU或出院时短期功能结局的影响，缺乏长期结果的影响。需要进一步的研究来了解重症康复与短期功能患者预后和长期功能独立性和生活质量之间的因果关系。在危重病人中，营养支持和康复锻炼是相互关联的。然而，目前还缺乏结合这两方面的多学科研究团队。需要进一步的研究来探索物理康复团队和营养团队使用的技术和技术如何相互影响，并协同工作，以最大限度地增
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