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1、摘要双相障碍与其他精神障碍共病率高，而分离障碍的临床表现复杂多样，二者共病时易误诊。本文回顾性分析1例双相障碍与分离障碍共病患者的临床资料并进行文献史习。双相障碍的临床表现多样，常与其他精神疾病共病，使临床表现更加复杂，易造成误诊和漏诊。双相障碍最常与焦虑障碍共病(74.9%),其次为冲动控制障碍和物质使用障碍1。双相障碍与分离障碍共病较少见，有研究报道国内发生率为0.6%2,国外为19.5%3。现将大学医院心理卫生中心住院治疗的1例双相障碍共病分离障碍患者的临床资料进行报道，并对相关文献进行分析总结。临床资料患者男，18岁，因“感思维分离，发作性倒地2年余，烦躁、易怒2年”于年月日就诊于大学
2、医院心理卫生中心。患者于2年多前与女朋友分手后，诉女友反复对他发脾气，并发送恐吓图片，摔砸患者物品。患者感担心，怕会被女友害死，担心自己会疯掉，夜间必须与父母一起睡觉才能入睡。患者感思维被控制，所说的话不是自己想表达的内容。自诉分离成两个人格后就不会想到女友，思维随着人格分离后，有“灵魂出窍”及被“鬼神附体”的感觉。患者向家人及老师、同学诉说后不能被理解，感压抑、常哭泣。在家常与父母争吵，于某次与母亲发生争执时，出现倒地，倒地时动作缓慢，躯体未明显受伤。倒地后伴肢体抽搐，意识清楚，呼之能应，无口吐白沫、牙关紧闭、双眼凝视、二便失禁等，事后能回忆，持续约20min后自行缓解。后与家人、老师、同学
3、发生冲突时，也反复倒地，症状同前。2年前逐渐感阵发性烦躁，常因琐事发脾气，有摔砸物品、踢桌子等冲动毁物行为，事后感烦躁有一定缓解。在当地医院神经内科就诊，行脑电图、头部CT检查等未见明显异常。后至当地精神专科医院就诊，诊断为精神分裂症，给予利培酮最大量6mg/d口服，治疗1个月，效果不佳。1年半前，患者无明显诱因出现情感高涨，兴奋话多，健谈，喜欢结交朋友，活动增多，每晚仅睡3h,次日仍精力旺盛，称学习能力是一般人的4倍，感自己轻松就能考上清华大学、北京大学。家属与患者对症状未予重视，症状持续约3d后自行缓解。后仍感阵发性烦躁、想打人、想骂人，在家砸东西。同时感觉思想与身体是两个人，称自己是“张
4、飞的脑袋，刘备的身体”，每次持续约数分钟，感觉很痛苦，无法正常思考。同时感高兴不起来，记忆力下降，注意力不集中，学习成绩受到一定影响。与家人发生争执时仍然会出现倒地的行为。再次至当地精神科就诊，仍诊断为精神分裂症，给予奥氮平最大量20mg/d治疗，治疗3周效果不佳。体重近半年来增加约8kg。为求进一步诊治收入大学医院心理卫生中心治疗。患者既往史无特殊；个人史：否认吸烟、饮酒及其他精神活性物质使用，性格内向，自我中心，好强，在意别人看法，从小在奶奶身边长大，与父母相处时间少；向家人倾述压力时，家人不理解，常常责怪患者不够坚强；不善交际，朋友很少；家族史：患者爷爷可疑抑郁症。入院检查一般情况：体温
5、36.5C,心率90次min,呼吸20次min,血压/73mmHg,神志清楚，心、肺、腹未查及明显阳性体征。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；肌力V级；躯干四肢深浅感觉对称存在，深浅反射对称引出，无亢进及减弱，生理反射存在，病理征及脑膜刺激征未引出。精神专科检查：自动入院，衣着整洁适时，表情焦虑，回答问题切题，声音平和，定向力好，意识清楚，接触主动。引出烦躁、容易激惹，情感高涨，精力旺盛，睡眠需要量减少等躁狂症状。引出人格解体症状。未引出幻觉妄想等精神病性症状。自知力部分存在。辅助检查：血常规、肝肾功能、激素水平、心电图、脑电图未见异常，毒物筛查阴性，头颅MRl、胸部CT未见异常。
6、心理测试：HAMD24评分25分,HAMA评分17分，32项轻躁狂症状量表(HyPOmaniaCheCkLiSt32,HCL-32)总分25分，人格诊断问卷(PersonalityDiagnosticQuestionnaire4thVersion,PDQ4)：分裂型7分，表演型7分，回避型5分，边缘型5分，回避型5分，依赖型5分，自恋型4分，偏执型3分，强迫型6分，提示存在异常人格倾向；应对方式(COPyingStyIeQUeStiOnnaire,CSQ)总分180分，提示应对方式欠成熟；90项症状自评量表(SymPtomCheCkIiSt90,SCL-90)总分185分，总均分2.06分，提
7、示患者存在抑郁、焦虑、偏执、恐怖症状。入院后根据DSM-5诊断标准，结合量表评估，考虑为双相障碍II型，目前为抑郁发作，严重程度为中度。另外，患者存在反复的个体思维、躯体的不真实体验，符合DSM-5中人格解体/现实解体障碍诊断标准A；患者在人格解体体验中，现实检验完整，符合诊断标准B；患者存在痛苦，记忆力下降，注意力不能集中，学习成绩下降，符合诊断标准C；患者毒物筛查阴性，体格检查未见异常，符合诊断标准D；症状不能用其他精神障碍解释，符合诊断标准Eo因此，该患者共病诊断人格解体/现实解体障碍。该患者还存在发作性倒地行为，从症状看，符合转换障碍，但患者没有痛苦体验，不存在继发性获益，不是影响其功
8、能损害的主要方面，也不是患者想解决的主要问题，因此，在诊断上未予考虑。治疗上给予丙戊酸钠缓释片500mg,早晚各1次，富马酸喳硫平片0.2g,早晚各1次，同时给予认知行为治疗、脑电刺激治疗各10次，21d后好转出院。出院时HAMD24：评分10分，HAMA评分8分。1个月后患者门诊随访时，情绪稳定，未再出现人格解体及发作性倒地的症状，基本能正常学习。讨论双相障碍指既有抑郁发作也有躁狂或轻躁狂发作的一类心境障碍，可与多种精神疾病共病，误诊率较高1,4,5,6,7。分离障碍的特征是意识、记忆、身份、情感、感知、躯体表现、运动控制和行为的正常整合的破坏和(或)中断，表现复杂多样。该患者起病后在当地医
9、院就诊，2次均诊断为精神分裂症，给予抗精神病药治疗后病情未见缓解。分析误诊的原因可能有以下4点：(1)患者起病年龄小，有被控制的体验，感知觉的异常，情绪不稳定，冲动毁物等行为，易考虑为精神分裂症。对于青少年患者，精神症状往往不典型，诊断精神分裂症应该谨慎，分离症状需要考虑其现实检验能力。(2)第2次在当地医院就诊，再次考虑为精神分裂症，可能与患者突出的烦躁，冲动想法、行为以及人格解体症状有关。(3)未关注到患者的生活事件、个性特征、成长经历、发作性倒地的表现，另外，短暂的躁狂发作被患者和家属忽略。(4)整个病程中未出现典型的抑郁发作，忽略了抑郁发作的可能性。患者入院前2年余存在感压抑、哭泣及阵
10、发性烦躁，容易发脾气，并有冲动毁物行为，加上感知觉的异常，易考虑为精神分裂症。DSM-5中抑郁的诊断标准提到，对于儿童青少年，抑郁发作时可以表现为容易激惹。由于患者当时为16岁，因此，烦躁、发脾气，冲动行为需要考虑到潜在抑郁发作的可能性。荟萃分析显示，HCL-32及心境障碍问卷(MoodDisorderQuestionnaire,MDQ)自评筛查工具对双相障碍筛查的敏感度和特异度分别为82%、80%及57%、70%8因此，本例患者第2次就诊时，由于抑郁情绪不突出，躁狂发作时间短，不易被患者及家属识别，应考虑使用HCL-32或MDQ筛查潜在双相障碍的可能性。另外，发病年龄较小，有情感障碍家族史的
11、抑郁也需要考虑双相障碍抑郁发作的可能性9,10,IlJo有研究运用分离体验量表评估发现，双相障碍患者可能存在非自主感、非真实感、人格解体和现实解体等分离症状3。但本例患者在情绪症状出现前，即有“灵魂出窍”“鬼神附体”的人格解体症状，DSM-5中提到，如果人格解体/现实解体发生在抑郁障碍之前，可给予相应诊断。因此，本例患者应考虑双相障碍与人格解体/现实解体障碍的共病诊断。分离症状被认为是处理强烈焦虑状态及创伤经历的一种应对方式，与童年期创伤，如性或躯体虐待及情感或躯体忽略存在密切联系12,13。童年期的情感忽略是最常见的创伤类型，与双相障碍的发病有密切关系14,15。童年期的情感忽略与双相障碍中
12、的分离症状发病也有关3。因此，分离障碍和双相障碍可能存在共同的心理机制。本例患者从小在奶奶身边长大，与父母相处时间少，缺乏父母的关爱，对于心理压力的倾述也得不到家人的理解等情感方面的忽略可能是其患双相障碍和分离障碍的心理基础。就分离障碍而言，目前尚无特效治疗药物，主要是在心理治疗的基础上给予对症治疗16,170认知行为治疗整合了认知和行为治疗的理论和方法，通过针对患者的错误观念、态度及不良行为模式等进行干预，有助于找出诱发分离症状的因素、处理创伤、挑战非现实的感觉，达到减轻精神症状，促进患者社会功能恢夏17,18。有研究显示，富马酸喳硫平及抗惊厥药治疗分离障碍有一定疗效19,20O另外，脑电刺
13、激治疗可通过兴奋大脑皮质而控制皮质下活动，从而改变精神动力学防御机制，治疗分离症状21。国内外多个指南推荐喳硫平为双相障碍11型抑郁发作的急性期治疗的一线治疗药物22,23。认知行为治疗作为双相障碍患者药物治疗辅助方式，可有效改善抑郁发作的症状，但对躁狂发作证据有限24,25。本例患者给予口服丙戊酸钠缓释片、富马酸唆硫平片，并同时给予认知行为治疗及脑电刺激治疗后好转出院，提示该治疗方案在双相障碍与分离障碍共病时可考虑使用。综上所述，通过本例个案报道并结合国内外相关文献复习，有助于精神科医生对双相障碍共病分离障碍的识别。尤其是起病年龄小，存在童年期情感忽略，情感障碍家族史阳性，临床主要表现为容易
14、激惹、烦躁、冲动等非典型抑郁症状，同时存在解体症状的患者，需要考虑到二者共病的可能性。在治疗方面,情绪稳定剂结合认知行为和脑电刺激治疗可能有效。【病例报告】男性双相障碍共病进食障碍1例摘要双相障碍是一种以反复的躁狂/轻躁狂或抑郁发作为特征的严重致残性精神疾病。进食障碍(eatingdisorder)是指以进食行为异常，对食物和体重、体型的过度关注为主要特征的一组综合征。有研究显示双相障碍与进食障碍的共病率较高，而进食障碍在男性中较少见，本文中报道1例男性双相障碍共病进食障碍患者的诊断及治疗过程，为临床诊疗提供参考。双相障碍是指临床上既有躁狂、轻躁狂发作又有抑郁发作的一类心境障碍门。进食障碍以进
15、食或进食相关行为的持续性紊乱为特征，显著损害躯体健康或心理社交功能。双相障碍共病进食障碍的终生或当前患病率为1.9%333%2,进食障碍患者共病双相障碍的比例为16.7%49.3%3,共病者通常病情较严重2,治疗更更杂，且营养重建的过程中易出现代谢紊乱，严重时可出现再喂养综合征(refeedingsyndrome,RSF)。男性进食障碍较少见，进食障碍患病率男女的比例约为1：9,本文中报道1例男性双相障碍共病进食障碍患者，旨在了解男性进食障碍的特点，以提高对二者共病的认识。临床资料患者男，35岁，因“间断情绪低落与兴奋交替出现16年，加重伴暴食后催吐2年”于年月日首次住我院治疗。年起患者因学习
16、压力大，出现情绪低落、兴趣减退、自责、伴自伤行为，门诊诊断适应不良，年经文拉法辛治疗后症状缓解，年停药。年因情感生活事件，出现“过度购物”行为，门诊诊断强迫状态，予氟西汀40mg/d治疗后缓解，但难以适应工作。年起患者情绪低落加重，且每天高强度健身，曾服用氟西汀、帕罗西汀、文拉法辛等药物治疗，疗效欠佳。年月出现情绪高涨、精力体力旺盛、活动增多、花钱无节制，暴食等表现，持续1个月，体重增加后出现节食及催吐，10月起服用草酸艾司西酰普兰30mg/d及丙戊酸钠缓释片500mg/d,碳酸锂0.25mg/d,情绪改善但进食障碍仍难以控制。年起患者频繁暴食并催吐，消瘦。年月在我院抑郁症治疗中心住院治疗。既
17、往史：年诊断甲状腺功能减退，服用左甲状腺素钠片治疗。个人史：性格敏感细腻，缺乏安全感，追求完美，但适应能力差，父母教育方式存在分歧。家族史：父亲患抑郁症，舅舅患精神分裂症。入院检查：体重指数(bodymassindex,BMl)14.6kgm2,皮肤苍白干燥，皮温低，毛发稀疏无光泽，善毛增多，牙齿稀疏，牙釉质腐蚀，手背可见RUSSelI征，舟状腹，肌肉容积对称性减少。神经系统查体未见明显异常。精神检查：意识清楚，定向力完整，未引出精神病性症状，情绪低落，自责，兴趣减退，焦虑，注意力难以集中，精力下降，入睡困难，早醒，反复出现暴食及代偿清除行为。既往曾有持续1个月的情感高涨，易激惹、兴奋，精力体
18、力旺盛、言语及活动增多、计划多、花钱无节制等表现，自知力完整。实验室检查：白细胞计数2.9xlO9L,中性粒细胞数1.02xl09L,中性粒细胞百分比35.70%,血红蛋白105gL,钾3.32mmolL,钠132.5mmolL,氯87mmolL,总蛋白55.2mmolL,白蛋白36.8mmolL,葡萄糖7.48mmolL,高密度脂蛋白1.75mmolL,睾酮94.43ng/dl,甲状腺功能检查示总T30.71nmolL,促甲状腺激素00813mIUL.心脏彩超示三尖瓣中度反流，心动过缓。量表评分：24项汉密尔顿抑郁量表(HamiltonDepressionScale-24,HAMD24)评分
19、30分，汉密尔顿焦虑量表(HamiltonAnxieyScale,HAMA)评分19分，临床总体印象严重程度量表(CIiniCaIGlObalImpressionSCaIe-SeVerity,CGI-S)评分5分，杨氏躁狂状态评定量表评分(YOUngManiaRatingScale,YMRS)。分。诊断：根据ICD-IO诊断标准及实验室检查结果诊断为：躯体疾病诊断：甲状腺功能减退、贫血、白细胞减少症、血糖值升高、血脂异常、腹泻、低蛋白血症、低钾钠氯综合征、低磷血症、水肿、心动过缓。诊断依据：患者治疗初期出现腹泻及水肿，根据相应的症状、体征及实验室检查结果作出躯体疾病诊断。精神疾病诊断：(1)双
20、相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作；(2)进食障碍。诊断依据：患者间断病程16年，存在完全缓解期；交替出现抑郁或躁狂综合征的表现，病史中存在3次抑郁发作，每次持续2年左右，以及1次躁狂发作持续1个月，社会功能严重受损；2年来出现暴食、节食、催吐等表现，近I年反免发作暴食及清除行为，强烈害怕变胖，追求增肌，体重及体型对自我评价产生不当影响。鉴别诊断：强迫症：患者存在过度购物行为，自觉无必要但不能控制，需与强迫症鉴别，考虑购物行为与焦虑水平高有关，否认仪式化行为，不存在反强迫，症状未引起显著临床意义的痛苦或损害，因此排除强迫症。&发性抑郁症：患者病史中有多次抑郁发作的表现，每次持续
21、2年左右，存在完全缓解期，需与复发性抑郁症相鉴别，但2018年有1个月的躁狂发作，故排除抑郁症。诊疗经过：(I)药物治疗及营养康复：治疗初期，重点在于营养重建，停用碳酸锂，草酸艾司西醐普兰减至Iomgd,丙戊酸钠缓释片500mgd,劳拉西泮3mgd,噗硫平2550mgd,益生菌调节肠道菌群。入院后未再出现暴食及催吐，减少碳水化合物，增加氨基酸、脂肪酸的摄入。1周时出现重度低磷血症(磷0.21mmolL),同时出现由双下肢逐渐蔓延至腰部的水肿，评估RSF风险。请内科专家及营养科会诊，严格限制糖及碳水化合物的摄入，补充B族维生素，给予肠内营养粉(安素)，补充富含钙、磷等微量元素的食物。患者低磷血症
22、5d后好转(图1),3周时水肿情况好转(图2),治疗中后期将丙戊酸钠缓释片加量至1OOomgd,瞳硫平加量至300mgd,草酸艾司西麟普兰维持Iomgd(2)心理治疗：患者存在病前人格易感性，细腻敏感，缺乏安全感，适应能力差。心理治疗方法为音乐引导想象(guidedimageryandmusic,GIM)4,通过聆听音乐接近自身情感，发现内在资源，共治疗7次。(3)护理：执行营养康复方案，监测生命体征，避免压疮,防摔伤。水肿期间每日测量腿围(骸骨上IOCm),监测BMI(图3)。图I患者住院期间血磷变化情况图2患者住院期间水肿情况变化图3患者住院期间体重指数变化情况转归及随访：1个月后患者情绪
23、平稳，进食改善，实验室检查基本恢复正常。HAMD24评分5分，HAMA评分6分，CGI-S评分3分，临床总体印象改善量表(CIiniCalGlobalImpressionScale-Improvement,GCl-I)评分2分。未见明显药物不良反应，达临床痊愈出院。随访1年，间断行音乐心理治疗，草酸艾司西猷普兰10mgd,丙戊酸钠缓释片500I000mgd,嘎硫平200mg/d维持，患者情绪平稳，BMI正常。讨论研究显示，双相障碍共病暴食和(或)清除行为的进食模式最为常见2,进食障碍病程中常见亚型的转换在该例中表现为暴食、限制性摄食及暴食/清除型，入院时患者BMl为14.6kgm2,体重及体型
24、对自我评价产生不良影响，过去1年患者反复有暴食及清除行为，根据DSM-5的诊断标准，符合神经性厌食(anorexianervosa,AN)暴食/清除型的诊断，严重程度为极重度(BMI15kgm2),且存在男性进食障碍中常见的电解质异常、贫血、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少等表现5。患者反复发作夜间暴食及清除行为，部分原因可能为需要独自进食，以减少病耻感，另外可能与进食障碍中人体昼夜节律系统功能紊乱存在关联6。该例患者病史中曾存在过度锻炼的表现，可能原因为增肌的目标在年轻男性进食障碍患者中尤为常见7o患者父母养育方式存在分歧，导致其缺乏安全感、敏感、适应不良，而低自尊、高焦虑水平、体重忧
25、虑可能增加该例患者进食障碍的风险。着重于情绪调节的心理干预措施可减少暴食冲动8,本例患者通过GlM及心理治疗师的干预，让患者更为接近自我，关注积极资源，干预后患者焦虑情绪缓解，更加积极稳定并具有安全感。患者在饮食恢免初期迅速出现严重低磷血症及重度水肿，积极评估RSF风险及治疗后，未出现严重临床并发症及器官功能受损。RSF发生率为0-62%,因定义不同而异质率较高9L2020年美国胃肠外营养和肠内营养协会建议RSF诊断标准为：增加能量供应的5d内出现血清磷、钾和(或)镁浓度下降10%以上或由此产生器官功能障碍10。治疗初期监测电解质水平，限制糖及碳水化合物，补充B族维生素，规定每日热量摄入标准1
26、1可减少RSF发生率。双相障碍共病进食障碍的药物治疗需尽量选择对二者都有益的药物。针对抑郁及焦虑情绪，推荐选择第2代抗抑郁药12,英国精神药理学协会指南中推荐首选选择性5-HT再摄取抑制剂13,本例沿用草酸艾司西献普兰，并以丙戊酸钠缓释片稳定情绪，停用锂盐。英国精神药理学协会指南中指出锂盐治疗需要稳定的盐摄入量和电解质水平，不适合暴食、呕吐或滥用泻药的患者，并且可能导致白细胞减少14。患者在I年随访期内预后良好，因既往以抑郁发作为主，长期处于压力性环境，受不利社会心理因素的影响，因此出院后在心境稳定剂的基础上保留抗抑郁药。通过对该例患者的诊疗，我们发现双相障碍共病进食障碍治疗的关键点在于积极调节情绪，制定饮食恢复方案，改善躯体状况，评估RSF的风险，加强心理治疗及护理并重视随访。
