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1、以束金融学区广东金融学院2012-JX16-本科毕业论文（设计）对新型农村合作医疗保险延展性的探讨基于肇庆市鼎湖区凤凰镇的调查报告学生姓名：李闪闪学号：081531149系部：保险系专业：保险（保险实务）指导教师：粟榆副教授提交日期：2012年3月18H毕业论文基本要求1 .毕业论文的撰写应结合专业学习，选取具有创新价值和实践意义的论题。2 .论文篇幅一般为8000字以上，最多不超过15000字。3 .论文应观点明确，中心突出，论据充分，数据可靠，层次分明，逻辑清楚，文字流畅，结构严谨。4 .论文字体规范按广东金融学院本科生毕业论文写作规范和“论文样板”执行。5 .论文应书写工整，标点正确，用
2、微机打印后，装订成册。本科毕业论文（设计）诚信声明本人郑重声明：所呈交的本科毕业论文（设计），是本人在指导老师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，成果不存在知识产权争议，除文中已经注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学生签名:时间：年 月 日关于论文（设计）使用授权的说明本人完全了解广东金融学院关于收集、保存、使用学位论文的规定，即：1 .按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版本；2 .学校有权保存学位论文的印刷本和电子版，并提供目录检索与阅览服务
3、，在校园网上提供服务；3 .学校可以采用影印、缩印、数字化或其它复制手段保存论文；本人同意上述规定。时间:学生签名:摘要新型农村合作医疗保险制度实施以来，逐步改善了农村“看病难，因病致贫”的局面，为广大农村人民提供了有力保障。但新型农村合作医疗保险制度中存在包括被保险人素质、保障内容、保险报销制度、保险关系等方面的局限性促使我们思考新农村合作医疗保险的下一步发展。通过实地调研、团队研讨、局限性分析、PLS模型多因素分析后，建议以新型农村合作医疗保险为基础，以扩升新型农村医疗合作保险的延展性为目的，发挥商业保险在完善社保体系中的作用，使保险报销制度扁平化，监督管理一体化，保障方式多元化，构建一个
4、社会主义制度下深入人心的农村医疗保障体系。关键词：新型农村合作医疗保险；局限性；PLS模型；延展性AbstractSincethenewcooperativemedicalinsurancesystemimplemented,thesituationthatthesickpeoplecannotobtainpropertreatmentandgetimpoverishedhasbeenimproved,whichprovidesastrongguaranteeforavastnumberofthepeoplelivinginruralarea.However,thelimitationofin
5、sured,sowncondition,thecoverage,thereimbursementsystemandtherelationshipbetweentheinsurerandtheinsuredinthenewcooperativemedicalinsurancesystemurgesustothinkaboutthedevelopmentofthenewcooperativemedicalinsurancesystem.Throughlocalresearch,groupdiscussion,limitationanalyzingandPLSmodelmultivariateana
6、lysis,thispaperproposesthatthegovernmentshouldbaseonthenewcooperativemedicalinsurancesystemtowidenthecoverageofthenewcooperativemedicalinsuranceandtakeadvantageofthecommercialinsurancetopromotetheinsurancesystem.Onlywhentheinsurancereimbursementsystemgetimproved,thesupervisionsystemgetclearandtheins
7、uringmodegetdiversecantheruralmedicalcaresystemobtainthepeople,ssupportinthesocialistsociety.Keywords：thenewcooperativemedicalinsurance；limitation;PLSmodel;ductility目录摘要IAbstract一、凤凰镇新型农村合作医疗保险发展的基本情况1（一）凤凰镇参保人数概况1（一）凤凰镇新型农村合作医疗保险的缴费方式2（三）凤凰镇新型农村合作医疗保险的报销制度3二、凤凰镇新型农村合作医疗保险制度存在的局限性4（一）被保险人素质的局限性4（二）保
8、险保障内容的局限性4（三）保险报销制度的局限性6（四）保险关系人自身的局限性7三、建立PLS模型进行延展性需求分析8（一）PLS方法简介9（二）PLS模型构建与需求因素分析10（三）PLS模型结果的现实检测12四、扩升新型农村合作医疗保险延展性的具体建议13（一）扩大商业保险机构的参与，优化“保险合同”经办方式13（二）衍生儿童、老人等弱势群体的医疗附加险15（三）完善救助基金制度15（四）整合农村分散的医疗资源，构建“家庭医生”卫生模式17五、结束语17注释18参考文献19致谢20附录21对新型农村合作医疗保险延展性的探讨一基于肇庆市鼎湖区凤凰镇的调查报告2012年全国卫生工作会议上指出，“
9、十二五”期间，在筹资水平不断提高的情况下，要强化新农合的风险保护机制，并与医疗救助有效衔接，使重特大疾病补偿水平达到90%左右,并要逐步将20种重大疾病纳入保障范围。我国自从2003年开展新型农村合作医疗试点工作开展以来，取得了积极的成效。然而，在新型农村合作医疗制度全面推进中，还存在不少问题，特别是欠发达地区尤为严重。比如乡镇医疗技术人员匮乏、设备陈旧；定点医院治疗费用高、农民就医难；起付线和封顶线设计不尽合理；管理机构还不健全；监管制度不到位等等久提升新型农村合作医疗保险保障的延展性，深化商业保险在农村地区的经办方式，对新型农村合作医疗保险发展有重要意义。此次所调研的肇庆市鼎湖区凤凰镇作为
10、广东省较为典型的农村地区之一，新型农村合作医疗保险工作开展较为制度化、规范化，投保方式具有农村特色，群众基础扎实，具有较好的新型农村合作医疗保险示范作用。新型农村合作医疗保险制度改革问题在取得积极进展的同时，更深层次的矛盾、困难及问题也已显现，其中许多由局限性所导致的困难并不能仅靠自身的改革就能解决。在本文中所提出的“延展性”是指在承认新型农村合作医疗保险体制作为农村医疗保障体系的核心地位下，开放新的制度和管理模式，并衍生出一系列的新产品和新服务以满足农村人们医疗保障的多元需求及潜在需要，从而推动农村医疗保障体系的和谐、全面发展。2010年7月，广东金融学院保险系赴肇庆鼎湖凤凰镇暑期社会实践队
11、通过对肇庆鼎湖凤凰镇开办为期八天的“新型农村合作医疗保险”的调查，在当地政府的帮助下成功展开调研活动：与凤凰镇政府洽谈、走访农户、调查医疗机构、举办咨询会等等。本次调研从政府、医疗机构、农民三方取得全面、准确的信息，其中发放调查问卷300份，回收250份，其中整理获得有效问卷150份。一、凤凰镇新型农村合作医疗保险发展的基本情况为深入实施“便民廉医工程”，进一步巩固发展新型农村合作医疗制度，促进合作医疗工作又好又快发展，根据全国、全省新型农村合作医疗工作会议精神和省有关文件要求，肇庆市鼎湖区凤凰镇政府大力开展新农村合作医疗保险的管理工作咒我们经过实地调研并对所获取资料进行整理分析，总结出肇庆市
12、鼎湖区凤凰镇新型农村合作医疗保险的发展情况如下：(一)肇庆市鼎湖区凤凰镇参保情况介绍凤凰镇新型农村合作医疗保险由凤凰镇合作医疗办公室负责，该机构附属于当地农村合作办公室，主要负责“新农合”的组织、投保和宣传工作。凤凰镇共由九个村落组成，村落分布广和散落，为此各个村委会都设有“新农合”工作小组，主要负责各村的登记、补偿、审批和宣传工作。该组织形式符合当地的实际情况，能有效提高工作效率。肇庆市鼎湖区凤凰镇可参保人口共有9678人,其中外出人口651人,外来人口461人，根据持有本镇户籍可以进行参保，一个家庭一个档案的原则，实际符合参保人数为9027人，而实际参保人数为8856人，如图L1、图L2所
13、示，参保率达到98%：凤凰镇合作医疗办公室投保人数统计资料图L2凤凰镇合作医疗办公室投保比率统计资料（二）肇庆市鼎湖区凤凰镇新型农村合作医疗保险的缴费方式根据肇庆市人民政府关于2010年度全市新型农村合作医疗工作的指导意见，2010年肇庆市新型农村合作医疗的总筹资标准为每年150元/人。其中各级财政补助（包括中央和地方政府）120元/人，农民个人缴纳每年30元/人。五保户、低保户、特困户农民和纳入农村低保的残疾人分别由区民政局和区残联统一为其缴纳个人应负担的全部参合资金。如表IT所示，根据肇庆市鼎湖区凤凰镇9个村的不同实际情况当地政府采取了不同的缴费方式，其中新凤村等3个村采取了以生产队集体交
14、付的形式统一缴费，5个村实行村干部上门收纳保费的方式，而南坑村1个村由于获得市财政支持，免去了当地政府收取保费的流程。其中各村各单位应交付保费的明细情况如下：表1.1保费交付明细表村委出资（元）村小组出资（元）个人缴纳（元）参与的村数目（元）1020无320无105相比于2009年人均筹资110元,2010年人均筹资达150元在保费收入上有了较大幅度的提高，全市运用于“新农合”的总资金上升了约36.4%,有利于提高对农民的医疗保障程度。另一方面，五保户47人，低保户107户、残疾人员143人由镇政府负责出资参保，使他们免除缴纳个人参合资金，享受到更多优惠，体现了政府对生活困难农户的关怀。（三）
15、肇庆市鼎湖区凤凰镇新型农村合作医疗保险的报销制度1 .报销流程报销方式分为即时给付和事后补偿。即时给付形式是指申请人持上述有关资料到村委会农村合作医疗管理小组签章确认之后到原就诊医疗机构进行报销。事后补偿形式则是申请人持上述有关资料向村委会农村合作医疗管理小组提出报销申请，经村合作医疗管理小组提出审核意见后交回给申请人，申请人到镇（街道）合作医疗办公室进行申请，经镇（街道）农村合作医疗领导小组核准后交回申请人，申请人或其委托人到鼎湖区财政所办理报销手续。2 .历年实际报销情况根据肇庆市鼎湖区凤凰镇的实际，住院补偿封顶线为6万元，实际住院总补偿水平不低于总住院费用的40机其中参保人员的住院费用补
16、偿比例为：乡镇卫生院70%县级医院65%以上、县外医院45%以上。乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院起付线分别为100元、200元、500元。凡在本市内精神病专科医院住院的参合精神病人，其住院费用补偿比例按县级医院的标准执行。二、凤凰镇新农村合作医疗保险制度存在的局限性基于新农村合作医疗保险制度自身存在的局限性的分析去探讨延展性的作用和提升延展性方法是本文实地调研的主要目的之一。通过实地调研资料的分析得出以下结论：(一)被保险人素质的局限性作为保险的投保人和被保险人，必须充分了解保险的权利和义务，知道自身所获得的保障范围。根据调查问卷数据及镇政府数据整理分析可得，在投保率达到98%的情况下，4
17、3%的村民对新型农村医疗合作保险的保障范围及报销方式不清楚或不了解，这种现象的出现除了与镇政府宣传效果有关外，村民自身的素质问题也造成了保险信息交流的局限性，只有延伸服务领域，才能解决这种局限。1.文化水平低下作为教育水平比较落后的农村，村民保守的思想仍根深蒂固，不愿意学习、接触新事物，看不懂或不能完全看懂文字性的宣传，导致对保险信息的不了解，或了解不全面，特别在处理保险报销问题上，如果村民过往没有经历过报销流程，则常常会出现对“新农合”的报销操作无所适从的现象。3 .参保主体意识不强广大农村村民作为新型农村合作医疗保险的参保主体，由于保险事故发生频率不高，可报销范围较低，致使平时难以养成主动
18、了解“新农合”各项操作和妥善保管相关证件和单据的意识，特别在保险报销流程上，在需要报销时才进行咨询，导致报销困难。(二)保险保障内容的局限性4 .保障方式的局限性在当代城市经济进一步发展，城镇差异越来越大的前提下，农民外出打工已经成为中国农村的一种现实，留在农村的一般为老人和小孩。老人和小孩作为多发病、易发病的群体，他们才是真正需要接受农村医疗合作保险保护的主体。新型农村合作医疗保险采用了面向所有农民的统一保障方式，以家庭为单位投保，没兼顾公平性，无法将资源充分利用到最需要的群体上，也无法为有需要并有能力想要获得更多保险保障的人提供帮助，由调查数据显示可知，如图2.1：高投保率，低受益率与人民
19、想要获得更多合理保障的意愿形成了强烈的反差，这是“新农合”的一个明显缺陷，如何延展出一个更为符合农村实际的报销平台，这也是村民所关注的。5 .保障内容的局限性继续坚持以大病统筹为主、适当兼顾受益面的原则，不断提高受益率，扩大受益面，切实提高“新农合”的保障水平是新型农村合作医疗保险的指导思想。其中补偿方式分为：住院补偿、门诊补偿、特殊病种大额门诊费用补偿、白内障门诊手术补偿、住院分娩补偿、预防接种第二类疫苗补偿。而在实际运用中对村民起最大保护作用的也是最直接作用的就是住院补偿和特殊病种大额门诊费用补偿。长年住在农村的村民已经养成了“大病小治，能不住院绝不住院”门诊医疗模式,而旷日持久的非重大疾
20、病门诊医疗所带来的医疗费用支出并不少于住院支出，但医疗补偿情况截然不同。每年的人均报销金额与家庭医疗支出金额是接近的，对于获得医疗补偿的人而言大大的减轻了其家庭负担，然而这笔金额实际上只在5.6%的人身上发挥了作用。因此住院补偿以及指定病种的门诊补助方式从实际的运行过程中还是深受农村看病方式的局限，特别是针对儿童的遗传病例及老人常见病例（如表2.3所示）的医疗保障更是一片空白，单一在新农合基础加入病种是不实际的，如何合理拓展保障内容，以什么手段进行保障平台延展，也是解决该局限性的关键。表2.1家庭医疗费用支出比重年人均收入（元）年人均医疗费用支出（元）年均报销金额（元）医疗费用支出比率（%）5
21、2401250.00499.8723.85表2.2凤凰镇年受益率项目2008年2009年2010年报销人数（人）309638548人均报销金额（元）1783.931918.472143.79受益率（%）3.57.26.2表2.3儿童、老人未保疾病类别未保疾病儿童常见遗传疾病白化病、血友病、苯丙酮尿症、先天性神经管畸形、先天愚型等老人常见重大疾病急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病等3.农村流动人口的保障不足农村人口在流动到别的村或者城镇工作时无法获得合理保障，导致农村流动人口常常暴露在危险状态，特别作为家里的经济支柱的外出农民工，
22、他们的医疗隐患将会为农村建设带来巨大的影响。（三）保险报销制度的局限性保险报销是保险保障方式的最终执行形态，报销制度的设立是否合理，是农民感受其用处的最直接的方式，是体现这份民心工程的重要指标之一。从报销体制意见调查图（图2.3）可以看出村民对于报销体制的陌生感之大，这直接影响了新型农村合作医疗保险的功能的表现，扩大宣传仅仅依靠政府工作人员是难以实现的，解决这种局限性的关键在于如何实现服务平台的延展。O%1O%20%30%4。%50%图2.3凤凰镇新农合获悉情况统计图出现这种情况的原因可归结为以下几个因素：1.使用的对象大多都是老人。一方面是他们文化程度低，宣传困难，加之他们在没有涉及需要报销
23、情况之前并不关心保险的有关内容；另一方面他们年老体弱，外出就诊行动不便，加之抵抗力下降，多发常见疾病，常见病种门诊不可以报销，得不到实惠。2 .“空巢现象”严重。报销的操作一般为其子女代办，报销一般采取事后补偿，要到多个级别的政府部门间来回跑，行动不便，农村年轻人外出打工导致报销不及时,及增加单据不齐的可能性。3 .基本无经济来源，生活贫困。生活艰难，主要精力在于解决温饱问题，没有钱看病，看不起病，谈何报销。4 .越往上级医院治病，报销比例越低。在现实中，越往上级好的医院报销体制越是健全，但越往上级医院报销比例越低，这与小医院无力医治重大疾病此事实相违背。5 .对于“小病不出村”的鼓励没有实质
24、上的政策扶持。对于站在第一线的农村卫生站没有足够的政策扶持和培训，对于医疗保障他们的服务走在第一线，但他们没有任何与“新农合”接洽的政策。6 .报销指定的医疗机构并不够完善和全面。许多受村民欢迎和便民的私人医疗机构无法纳入指定的单位，导致许多公立医院拥有了特殊的牟利权利。（四）保险关系人自身的局限性1医疗机构操作不规范（1）不同级别的医疗机构利用“新农合”对治疗费和药费变相加价。指定医疗机构的方式狭隘，一些定点的合作医疗服务机构竞争压力不大，从而导致不合理用药和不合理检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，
25、既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金支出。（2）隐瞒即时赔付的报销方式，在报销操作方面误导病人。医院和医生在治疗病人的同时有他们追求的偏离患者的利益，在医、患信息不对称和医院、医生占有绝对信息优势的条件下，医院和医生要实现他们偏离患者的利益总是轻而易举，在两种补偿制度下，医疗机构会选择有利于实行他们利益的报销方式。7 .政府在实施“新农合”过程中存在不规范（1）宣传工作不到位。一方面政府在人力物力有限的前提下无法做到全面、持续的宣传工作，保险的宣传只在每年一次的收缴保费时进行；另一方面部分村落实行集体投保，宣传工作没有具体到个人。（2）部分村委干部私吞保费，出现虚假投保现象。（3）监管
26、医疗机构不到位，使其“变相加价”有机可乘。一方面由于信息化程度不高，无法及时的更新医疗信息的变化，不能对医疗机构实行信息化、具体化的监督,另一方面政府的地方监督小组专业化水平不高，对“新农合”一知半解，不能起到监督作用。如何解决监督问题，就是如何延伸拓展管理体制的问题，通过下文我们将进一步探讨。三、建立PLS模型进行延展性需求分析农村合作医疗是一项民心工程，长期以来支撑起农村医疗保障。通过考虑新型农村合作医疗保险制度改革问题需要考虑各种因素间的综合作用，才能从多元性需求中找到主次需求，从而有针对性的加以延伸拓展。为此本文将采用偏最小二乘回归（PLS）分析方法,对新型农村合作医疗保险的各种影响因
27、素进行全面的、综合的分析和研究。（）PLS方法简介偏最小二乘回归（PartialLeast-SquaresRegreSSiOn,简称PLS）作为一种多元统计数据分析方法，主要适用于多因变量对多自变量的回归建模，它集中了主成分分析、相关分析和多元线性回归分析方法的特点，在两组变量的个数很多，且变量间都存在多重相关性,而观测数据的数量偏少时，用偏最小二乘回归分析方法建立的模型有明显的效果。(二)PLS模型构建与需求因素分析1.变量与数据来源采用PLS回归方法,通过建立模型来分析凤凰镇“新农合”实施效用的影响因素。根据20082010年“新农合”统计资料及该次调查问卷统计资料，结合本文针对提升延展性
28、的目的，选取年龄结构Y1、经济状况Y2、医疗费用支出Y3、满意度y4作为因变量,选取保险宣传与服务XI、保障范围X2、理赔方式X3、卫生资源管理X4、商业保险需求x5、监管方式x6等满意度作为自变量(如表3.1)。建立凤凰镇“新农合”多因素模型：Y l=F(XI,X2,X3,X4,X5,x6)Y 2=F(XI,X2,X3,X4,X5,x6)Y 3=F(XI,X2,X3,X4,X5,x6)Y 4=F(XI,X2,X3,X4,X5,x6)表3.1变量统计数据表变量y变量X年龄结构yi经济状况y2医疗费用支出y3满意度y4保险宣传与服务xl保障范围x2理赔方式x3卫生资源管理x4商业保险需求x5监管
29、方式x61201200018000.50.350.340.510.330.250.142302400028000.640.370.440.550.280.220.173403000033000.560.260.560.320.340.210.214503600038000.420.220.480.190.230.120.12560822043650.350.130.160.150.160.020.13平均水平451595930000.450.230.520.50.280.140.152.PLS结果与分析利用EXCEL、SPSS统计分析软件,对数据进行相关分析、共线性诊断分析，分别得到相关系数表
30、4-2、变量投影重要性指标图3.1,自变量与因变量相关系数为0.9658,自变量与因变量存在高度线性相关关系，而在偏最小二乘回归计算过程中，所提取的自变量成分th,一方面尽可能多地代表X中的变异信息，另一方面又尽可能与Y相关联，解释Y中的信息。tl的解释能力最强，主成份tlt2对自变量X和因变量Y的解释能力分别为：85.45%,79.84%,说明存在严重的多重共线性,故宜采用PLS方法。（1）自变量与因变量的相关关系表3.2变量间相关系数表变量间相关系数r保险宣传与服务Xl保障范围x2理赔方式x3卫生资源管理x4商业保险需求x5监管方式x6年龄结构yl经济状况y2医疗费川支出y3满意度y4保险
31、宣传与服务Xl1.0000.3590.8280.7420.9320.351-0.9520.152-0.8660.860保障范围x21.0000.3500.6600.5320.546-0.2560.726-0.2620.529理赔方式x31.0000.6750.7630.316-0.814-0.182-0.8630.700卫生资源管理x41.0000.9290.659-0.8050.242-0.7970.716商业保险需求51.0000.528-0.9430.243-0.8800.836监管方式x61.000-0.3070.280-0.2000.714年龄结构yi1.0000.0250.959-
32、0.728经济状况y21.0000.1560.345医疗费用支出y31.000-0.580满意度y41.000注：0.5rI0.8:显著国以性相关,0.8IrI1.0:高度线性相关Y l=-O.952X1-0.256X2-0.814X3-0.805X4-0.943X5-0.307X6Y 2=0.152X1+0.726ZX2-0.182X3+0.242X4+0.243X5+0.280X6Y 3=-0.866X1-0.262X2-0.863X3-0.797X4-0.850X5-0.2X6Y 4=0.860X1+0.529X2+0.699X3+0.716X4+0.836X5+0.714X6新农村合作
33、医疗组织投保人数越多，群体效益就越大。从相关系数表3.2中可以知道：不同年龄阶层的村民对于保险服务的要求越不相同，而Y2与X2的相关系数为0.726,说明家庭收入越高的村民对于保险保障的要求越高，而想要提高村民的满意度就必须提升保险的宣传和服务，管理好卫生资源和加强监督。按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人，这样需要投入很多资源。全民医疗保险制度决定应当采用统一的、独立于行政部门之外的管理服务机构,提高制度运行和管理服务效率。面对广大的农村人群，单一的宣传形式和有限的政府人力物力是很难奏效的，政府需要探索实现公共管理职能的新形式，如引入新的经办机构，为“新农合”提供服
34、务，从而延展出更多可以凝聚更多群众的有效管理机制。（2）自变量在解释因变量时的作用变量投影重要性指标VIP值，用来测度每一个自变量在系统分析中的作用，即Xi在解释Y时其作用的重要性。根据用变量投影重要性指标VIP来测度的每一个自变量对解释因变量的作用大小依次为：保障范围x2保险宣传与服务xl商业保险需求x5理赔方式x3卫生资源管理x4监管方式x6（如图3.Do图3.1变量投影重要性指标表根据VIP1即认为Xi在解释因变量时具有重要作用的原则，保障范围x2,保险宣传与服务xl,商业保险需求x5,理赔方式x3在解释因变量集合Y时具有重要作用。其中保障范围x2在解释因变量集合Y时具有最重要的作用。单
35、一而独立的新型农村合作医疗保险难以给不同的年龄群体，特别是为老人和小孩带来更有人性化的保障，而保障的有效需求也会因内容单一而受到遏制，医疗保障应该从单一的保隙内容走出来，根据不同的群体以及不同的收入状况设置多种缴费标准的险种，体现制度的层次性和选择性，各类群体可根据自身的经济承受能力和健康消费需求，如引入附加险制度，为老人和小孩提供附加险种保障，选择不同缴费标准的险种，并享受相应的保障待遇。因此应该通过实施大病医疗救助为主、商业补充医疗保险，形成多层次的保障体系平台。（三）PLS模型结果的现实检测根据2010年上海保险服务满意度调查报告调查显示，“加强投保时的告知说明”以及“加快保险理赔的速度
36、”仍是受访者意见的集中所在，从表3.2中可以知道：保险投保与满意度的相关系数为086,保险理赔与满意度的相关系数为0.70,这说明保险投保和理赔服务问题仍然与提升保险满意度密切相关,2010年上海保险服务满意度调查报告结果与PLS模拟结果相似，这说明通过研究和改善PLS模型中的保障范围x2,保险宣传与服务xl,理赔方式x3等重要变量具有现实指导意义。表3.3上海商业保险服务改进调查需要改进的服务方面2009年2010年变动百分比投保时的告知说明51.4%38.5%-12.9%保险理赔的速度35.0%27.6%-7.3%保险理赔的准确度22.8%26.7%3.9%客户服务网点便利性21.9%21
37、.1%-0.9%客服电话接通率15.5%10.9%-4.5%客户服务的投诉机制17.1%18.8%1.7%客服人员的态度19.1%13.6%-5.5%客服人员的专业素养33.7%26.7%-7.0%四、扩升新型农村医疗合作保险延展性具体建议广义卫生医疗保障制度包括一切有利于提高居民健康水平，消除、缓解和补偿疾病带来风险的制度。从农村实际出发，因地制宜、分阶段地选择不同农民医疗保障模式，需要“新农合”制度具有良好的延展性和兼容性，选择新型农村合作医疗，坚持以农村医疗救助和商业医疗保险为主要内容，是探索“新农合”发展的重要内容之一。通过凤凰镇新农村合作医疗保险制度存在的局限性分析以及PLS模型的重
38、要性因素分析得出以下建议：（一）扩大商业保险机构的参与度，优化“保险合同”经办方式商业保险机构参与农村保险服务，是我国商业保险发展的必然趋势，通过“新农合”这个核心平台，引导商业保险完善农村保险体系开发，探索一条适合我国农村保险业发展的道路关系到我国保险保障体系的重大突破。从图4.1可以看出作为强制保险的车险具有较高的满意度，这说明商业保险参与政策性保险有其自身的服务优势。， 32.09”-I 81.73 81 .G4车险 分红险 家财险 少儿险 健庆脸图4.1上海不同产品的保险服务满意度分值比较其中“保险合同方式”是我国商业保险机构参与新型农村医疗合作保险的方式之一：政府用筹集到的新型合作医
39、疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险，相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。1 .商业保险机构在实现持续推广及处理投保、理赔上具有优势商业保险机构作为一个商业盈利机构，对于医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，可以将政府从直接经办、直接管理的角色中解脱出来，避免了资源不足、专业不足的问题，这就使政府能够腾出更多的时间发现问
40、题和解决问题,提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象，对农村医疗保险的健康发展能起到更好的引导作用。2 .为深化监督和提升定点医疗机构管理提供可能从凤凰镇新农村合作医疗保险制度存在的局限性分析可知，定点医疗机构少，为百姓喜爱的商业性医疗机构无法成为指定医疗机构的原因归根结底是由于政府监管资源有限，无法全面掌控管理所致，为此如何加强有效监督，如何扩大监督的范围成为政府难以解决的困扰。监管最有力的方式就是实地实时监管。执行实时专业监控，才能最大程度的处理报销时间推移、单据遗落等所造成的纠纷。为此通过商业保险机构强大的人员队伍，快捷、稳定的信息平台和办公设备，在定点
41、医疗机构与当地政府人员设置“永久经办监管部门”。（1）“永久经办监管点”不但具有独立性，又有很强的可操作性，一方面可以第一时间实现保险推广以及解决农民的参保、核保等问题，另一方面可以通过执行及时报销制度，减少农村报销体制的局限性。（2） “永久经办监督点”通过政府扶持商业、保险机构出资并依托商业保险的强大数据信息平台可以健全医疗保险经办机构医疗管理信息平台、社区医保信息应用平台、定点医疗机构医保待遇信息平台，通过现代高科技手段,实现统一、快速、便捷的业务经办。（3） “永久性经办监督点”为扩大指定医疗机构提供了更好的监督手段。永久性经办监督点相当于商业保险机构的支部，其对于定点医疗机构的监督牵
42、涉到商业保险机构的经营利益问题，因此无论对于公营、私营的医疗机构的监督、管理都是一样的严格，再通过融入政府基层监督管理人员对其规范监督，可降低政府工作人员工作的分散性，从而更好地提升监督的效率，也为拓展农民喜爱的商业性医疗机构为指定医疗机构的监管提供了可执行方案，这为扩大商业保险机构的影响力，提升医疗机构之间的竞争力，优化医疗市场效率取得三赢局面。（4）坚持以政府为主导，充分利用商业保险机构的风险管理信息平台，建立指定医疗机构医疗保险工作的考核制度及更换指定医疗单位制度。一方面由于“新农合”在指定医疗单位时没有对医疗机构执行合理的考核体系，“新农合”的执行情况很大程度上没有触及医院的利益，加上
43、特殊指定所带来的负面影响更是助长了医院的非法行为。另一方面，村民所喜欢的认为好的医疗机构迟迟无法被指定为报销单位，让许多村民在医疗选择上备受局限，为此必须进一步改善指定医疗单位的选定方式，建立一套完善的考核方式，把“新农合”的质量与医院的利益直接挂钩，同时让老百姓的选择得到尊重，使不受老百姓欢迎的指定医疗单位能及时更换。（二）提供儿童、老人等弱势群体的医疗附加险根据PLS模型结果，针对在凤凰镇调研过程中出现的保障内容的局限性，在坚持不断扩大新型农村医疗合作保险受益面的前提下，针对农村医疗保障实际需求，衍生救助儿童重大遗传疾病，老人常见大额医疗费用支持以及长期伤残康复治疗等附加险种，为有需要并有
44、能力的承担的家庭提供更多选择。1 .推广针对儿童、老人等弱势群体的医疗保障保险（1）附加保险制度可以厘清各种保险需求的不同保费支出，避免了保险费用一刀切，缴费制度生硬的问题，扩大了保险基金的收入来源，并减轻了因救助性治疗而带来的额外的基金支出，强化了基金使用的活力和效率，也舒缓了公平与效率的矛盾。（2）以“新农合”为基础，实行附加保险制度对于保护新生一代和老年人一代提供了更为有力的后盾。这种人性化保障可以推动年轻一代的风险管理意识，有助于农村人口的控制和人口素质的提高。2 .提供农民工等农村流动人口的附加保险（1）农村人口向城镇流动，农民工权益难以保障现象已经是当今中国的一个现实,而城镇职工医
45、疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗居于保险险种属地原则的局限性，致使村民外出打工时便会产生保障缺失以及资源浪费等问题，为此应实现农民工等流动人口的保障体制。基于新型农村医疗合作保险以户为单位，而个人保费在多险种之间的基金调动的复杂性，更为了进一步保护和照顾农民工，应允许农民工等农村流动人口可投保异地医疗保障的附加险。（2）这种附加险是为了保障农民工在异地能享受到较高的医疗保障报销，减少因保险属地原则等局限而导致的在外人员无保障的情况。这种附加险符合目前人员流动性大,工作方式灵活的社会现实,基本医疗保险应实现自愿选择、填补流动人口的保障空白。（三）完善救助基金制度救助基金制度是一种特殊的
46、保险保障方式，也是一种特殊的报销方式，如何合理利用救助基金，对于扩大保险保障范围和提高保险受益面具有明显的促进作用。1 .建立救助基金垫付制度，提前垫付重大突发医疗支出凤凰镇村民反映事后救助往往为时已晚，对于许多突发重大疾病的医疗费用支出例如急需进行的手术，由于家庭贫困一时没有手术启动资金而导致的延误治疗，或者人员死亡，在事后采取补偿为时已晚，因此有必要建立垫付制度以保障更多的频域死亡的村民，而这种垫付制度的执行必须有两个前提：（1）必须有明确的垫付规定，医疗机构的制度落实必须培训到位，同时落实责任归属制度，对于可以执行垫付制度而未予进行及时治疗所导致的人员伤亡予以追究。（2）村民必须提供足够的
