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1、神经外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日立体定向穿刺引流术治疗高血压 小脑出血体会高血压小脑出血发生率约占全部高血压脑出血的10%,出血量 10ml者适用于颅后窝开颅血肿清除术。近年来，立体定向穿刺引 流术因定位精准、创伤小，越来越受到临床医师的重视。*医院 神经外科2016年1月至2018年12月采用立体定向穿刺引流术治 疗13例高血压小脑出血患者，疗效满意，现总结报告如下。1 .资料与方法1.1 临床资料1 .1.1纳入标准（1）高血压小脑出血的诊断符合中国脑出血诊治指南（2014） 标准：既往有高血压病史，
2、经头部CT证实诊断。（2）出血量10ml （3）入院时GIaSgOW昏迷量表（GCS）评分714分。（4）本研究 经*医院道德伦理委员会审核批准，患者及其家属对手术治疗风 险知情并签署知情同意书。2 .L2排除标准（1）非高血压小脑出血。（2）出血量10ml0 （3）入院时GCS 评分6分。（4）临床资料不完整者。3 .L3 一般资料选择2016年1月至2018年12月在我院神经外科行立体定向 穿刺引流术的高血压小脑出血患者共13例，男性9例，女性4例； 年龄为5184岁，平均62.14岁；入院时GCS评分714分，平均 12.46分；临床表现为嗜睡或昏迷状态，伴肢体运动障碍或共济失调； CT
3、显示出血量1025ml,平均15.23ml,其中4例合并急性梗阻性 脑积水。1.2 治疗方法1.2.1 立体定向穿刺引流术患者侧卧位，于局部麻醉下安装LekSell立体定位头架（瑞典 Elekta公司）固定头部，术前昏迷患者予气管插管以确保呼吸道通 畅，安装头架时预留穿刺位置和耳环位置，术中根据血肿部位相应 下移或后移头架；为防止术中呕吐误吸，常规行胃肠减压，若患者 躁动，予咪达喋仑IOmg肌肉注射镇静；术中行CT检查，通过手工 算法或立体定向计划系统选择血肿最大横截面的中心作为靶点，计 算靶点x、y、Z坐标值。采取经幕下乙状窦后入路，选择血肿侧乙状窦后平耳孔处作横 切口，长度约3cm,依次切
4、开头皮、皮下组织、肌肉，撑开器撑开， 磨钻磨孔或电钻钻孔；安装立体定向弧弓导向装置定位并核对靶点 坐标，十字切开硬脑膜，血肿穿刺针（瑞典Elekta公司）通过导 向器轻柔缓慢旋转导入至靶点，连接IOmI注射器，缓慢抽吸液态和 半液态陈旧性血肿，如果抽吸困难，可以生理盐水缓慢反复冲洗血 肿腔，不宜过快、过多抽吸血肿。根据术前血肿量和抽吸量，计算残留血肿量，并沿导向器置入 引流管，注射器缓慢回抽血肿以确认引流管位置并以记号笔标记， 皮下潜行引流管，固定，连接引流袋，引流袋置于耳屏下20 Cm处。 为避免诱发再出血，术中未向血肿腔注射尿激酶和夹毕引流管。合 并急性梗阻性脑积水的患者，先行单侧侧脑室外
5、引流术，选择发际 后2 cm、中线向右旁开2.50 Cm处作为锥颅点，穿刺针对准双耳假 想连线穿刺后引流，再行立体定向穿刺引流术。1.2.2 围手术期管理术后2d残留血肿量5ml者，以尿激酶20103U溶于生理盐水 5ml注入血肿腔，夹毕引流管2h后开放引流（2次d）,直至头部 CT显示残留血肿量5ml方可拔除引流管。对于术后出现颅内压升 高的患者，采取脱水药物连续治疗314d以降低颅内压的原则，其 中表现为第四脑室受压症状但肾功能正常（血清肌醉VlIlHmoI/L） 者，予以甘露醇250ml次（2次d）静脉滴注；虽无第四脑室受压 但血清肌酎水平lllkmolL者，予以甘油果糖250ml次（2
6、次/d ） 静脉滴注。1.2.3 疗效与预后评价住院期间分别记录患者发病至手术时间、手术时间、血肿大部 排空时间和拔除引流管时间。术后30d开始对出院患者进行随访， 共随访6个月至1年，采用GIaSgOW预后分级（GOS）评价预后：5 级，恢复良好；4级，轻残；3级，重残；2级，植物状态生存；1 级，死亡。随访期间同时记录再出血、颅内感染、肺部感染、消化 道出血等并发症发生情况。2 .结果本组13例患者发病至手术时间657h,平均21.61h;手术时间 L202.50h,平均（1.530.67） h；术后血肿大部排空时间1296h、 平均（54398.10） h,其中3例术后24h血肿大部排空
7、、3例术后 2448h血肿大部排空、7例术后4872h血肿大部排空；拔除引流 管时间l4d,平均（3.180.42） d （图1, 2）。本组有1例患者术 后发生再出血，家属放弃治疗于术后8d死亡；3例肺部感染病例经 头泡曲松4gd和头泡哌酮3g次（3次/d）静脉滴注36d痊愈；2 例术后发生消化道出血，通过禁食和静脉滴注奥美拉跳40mg次（2 次/d）治疗2d痊愈；本组无一例发生颅内感染。共随访6-12个月、 平均8个月，GOS分级5级9例、4级2例、3级1例、1级1例。 I男性ra罗.Hi突发磐心*畋件大小便失*”AJt.人叫HUR102-MHlt 时*小小3出.agH7住定向3KIit京
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