【邱越】检体诊断学.docx

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1、检体诊工学名解大题第一篇常见症状发热 发热：机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围 热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来形成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。 常见的功能性低热：原发性低热、感染治愈后低热、夏季低热、生理性低热 发热的临床过程：体温上升期、高热期、体温下降期热型及Iffi床意义稽留热驰张热间歇热回归热波状热不规则热上升方式骤升骤升渐升下降方式骤降骤降渐降波动情况稳定维持，24小时波动范围不超过1波动幅度大，24小时波动范围超过2高热期与无热期反复交替出现高热期与无热期各持续若干天后规律

2、性交替出现体温水平稳定维持在3940。C以上常在39以上，波动也都在正常水平以上最高温39或以上最高温39或以上高热期持续时间数天或数周数小时数天数天无热期持续时间1天至数天数天数天常见病大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症疟疾、急性肾盂肾炎回归热、霍奇金病布氏杆菌病结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎注意：热型与个体反应的强弱有关；抗生素、解热药、糖皮质激素的应用可使某些疾病的特征型热变得不典型或呈不规则型热。水肿水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，包括全身性水肿、局部水肿、积液，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等全身性水肿1、心源性

3、水肿：见于右心衰竭发生机制：有效循环血量减少，肾血流减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留一决定水肿程度静脉淤血，毛细血管内静水压增高，组织液回吸收减少一决定水肿部位水肿特点：首先出现于低垂部位（流体静水压高）活动后明显，休息后减轻或消失对称性、凹陷性颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高2、肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病发生机制：肾排钠、水减少，导致钠水潴留水肿特点：首先出现于眼睑与颜面部等结缔组织疏松的部位3、肝源性水肿：见于肝硬化发生机制：肝静脉回流受阻、肠淋巴液生成增加、钠水潴留、有效胶体渗透压降低水肿特点：腹水首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。头面部及上肢常无水肿4、内分泌代谢疾病所致水肿甲状腺功

4、能减退症：非凹陷性，黏液性水肿，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤增厚粗糙苍白温度减低甲状腺功能亢进症：凹陷性，黏液性水肿5、营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性肠胃病、重度烧伤发生机制：低蛋白血症、维生素Bl缺乏症使胶体渗透压下降水肿特点：水肿发生前常有体重减轻表现常从足部开始蔓延至全身常伴发肝肿大鉴别心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿开始部位身体低垂部位等流体静水压高的部位（踝内侧或腰舐部），向上延及全身,颜面部一般无水肿眼睑与颜面部等结缔组织疏松的部位，向下延及全身踝部水肿逐渐向上蔓延。头面部及上肢常无水肿从足部开始蔓延至全身发展快慢缓慢ffii三水肿性质较坚

5、实，移动性小较软，移动性大（胶体丢失）伴随改变心衰表现肾功能损害表现腹水等肝硬化表现水肿发生前常有体重减轻；肝肿大局部性水肿1.炎症性水肿2、淋巴回流障碍性水肿3、静脉回流障碍性水肿4、血管神经性水肿咳嗽与咳痰 咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。 痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液。分为黏液性痰、浆液性痰、脓性痰、血性痰痰量增多见于支扩、肺脓肿、支气管胸膜屡；痰量多时静置后可出现分层现象：上层泡沫，中层浆液或浆液脓性，下层坏死物质恶臭痰厌氧菌感染铁锈色痰一大叶性肺炎

6、黄绿色痰一铜绿假单胞菌痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出真菌感染大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物棘球坳病粉红色泡沫痰一肺水肿巧克力色痰一阿米巴肺脓肿咯血&呕血&便血&血尿 咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咳出称为 呕血：上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病（主动脉瘤破入食管等）所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常见病因排序为：消化道溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。 便血：消化道出血，血液由肛门排出。 隐血便：消化道出血每日在5-10ml以内者，无肉眼可见的粪便颜色改变，需经隐血试验才能

7、确定。 血尿：包括镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。肉眼血尿是指尿呈洗肉水色或血色、肉眼即可见的血尿，每升尿液中含Iml以上血。 全程血尿：在尿三杯试验中，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因呼吸道及心、肺疾病上消化道疾病出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红暗红、棕色，有时为鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，若咽下较多血液时可有有，可为

8、柏油样便、呕血停止后仍可继续数日出血后痰的症状常有血痰数日无痰血尿检测结果1、真性血尿：镜下血尿肉眼血尿2、假血尿：尿色红，非血尿：血红蛋白尿（暗红或酱油色咋琳尿（棕红色或葡萄酒色色素尿（服用利福平、大黄、某些红色蔬菜等）尿路以外的血混入：月经、痔疮等3、血尿假阴性：红细胞溶解（标本放置过久或尿液过酸）血尿的诊断1、判断出血部位分段尿异常：起始段血尿尿道终末段血尿膀胱颈部全程血尿一肾或输尿管镜下红细胞形态学检查：红细胞大小不一、形态多样肾小球性血尿红细胞形态单一，与外周血近似（均一型血尿）一肾后性血尿尿颜色改变：肾脏或输尿管出血尿暗红；膀胱或前列腺出血一尿鲜红，有时有血凝块2、伴随症状无症状血

9、尿：肾结核、肾癌、膀胱癌、隐匿性肾炎症状血尿胸痛&呼吸困难 三凹征：吸气性呼吸困难严重时，可表现为胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。 心源性哮喘：急性左心衰竭时，可见端坐呼吸、面色发绢、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰,两肺底有较多湿罗音，心率加快，可有奔马律。呼吸困难的分型、特点1、肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难：吸气费力，严重时可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。呼气性呼吸困难：呼气费力、缓慢，呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。混合性呼吸困难：吸气和呼气均

10、感费力，呼吸频率增快，深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音2、心源性呼吸困难左心衰竭引起的呼吸困难A有引起左心衰竭的基础病因B两肺底部或全肺出现湿罗音（肺水肿）C呈混合性呼吸困难；活动时加重，休息后减轻；严重时端坐呼吸，可发生心源性哮喘。D改善左心功能后呼吸困难症状随之好转右心衰竭引起的呼吸困难：程度较左心衰轻3、中毒性呼吸困难兴奋呼吸中枢引起呼吸困难A有引起代酸的基础病因B出现酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：呼吸深快而规则,可伴鼾音。抑制呼吸中枢引起呼吸困难A有药物及化学毒物中毒史B呼吸浅慢，可伴有潮式呼吸或间停呼吸导致机体缺氧引起呼吸困难4、神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难：呼吸

11、深慢，常伴呼吸节律的改变精神性呼吸困难：呼吸浅快，伴有叹息样呼吸或出现手足抽搦5、血源性呼吸困难发绢 发筠：是指血液中还原血红蛋白增多（超过50gL或5gdl）,使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现。 高铁血红蛋白血症：当血中高铁血红蛋白量达到3OgL（3gdl）时可出现发绢 硫化血红蛋白血症：血中硫化血红蛋白量达到5gL（O.5gdl）时可出现发组中心性发绢与周围性发组的鉴别中心性发组周围性发绢特点全身性受累皮肤温暖肢体末端或下垂部位受累皮肤冷，但给予按摩或加温发组可消退原因心肺疾病周围循环血流障碍分类肺性发组（呼吸功能不全、肺氧合作用不足）心性混合性发绢（异常分流超过心排血量1/3）淤血性周

12、围性发组（体循环淤血、周围血流缓慢）缺血性周围性发绢（心排血量减少、局部血流障碍）腹痛&腹泻腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。粪便含水量大于80%o腹痛的发生机制及特点内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛痛觉传入由交感神经传入脊髓由体神经传入脊神经根由内脏神经传至相应脊髓节段疼痛定位定位不确切，接近腹中线定位准确，可在腹部一定位明确疼痛感觉痛感模糊，多为痉挛、不适、钝痛、锐痛程度剧烈而持续，可因咳嗽、体位变化而加重疼痛剧烈伴随症状常伴自主神经兴奋症状（恶心、呕吐、出汗等）常伴局部腹肌强直有压痛、肌紧张及感觉过敏等三种绞痛的鉴别肠绞痛胆绞痛肾绞痛疼痛部位脐周、下腹部右上腹，放

13、射至右背与右肩胛腰部，向下放射至腹股沟、外生殖器、大腿内侧其它特点常伴恶心呕吐、腹泻便秘、肠鸣音亢进等常有黄疸发热、肝可触及或墨菲氏征阳性常伴尿频尿急，血尿管型尿等腹泻的发病机制1.分泌性腹泻：肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力2、渗出性腹泻：肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血3、渗透性腹泻：肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收4、动力性腹泻：肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收黄疸黄疸：由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。黄染首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，远角巩膜缘处黄染重。 胆红素的肠肝循环：结合胆红素从肝细胞

14、经胆管排入肠道后，在回肠末端及结肠经细菌酶的分解与还原作用形成尿胆原。尿胆原大部分从粪便排出，称为粪胆原，小部分经肠道吸收，通过门静脉血回到肝内，其中大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内。这一过程称为一些特殊值：1.正常血清总胆红素：1.7117.1molL(0.1-lmgdl)2、隐性黄疸：17.134.2molL(l-2mgdl)时临床不易察觉3、黄疸:34.2molL(2mgdl)黄疸的病因、临床表现、实验室检查溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸病因凡能引起溶血的疾病凡能引起肝细胞严重损害的疾病肝内性、肝外性临床表现轻度黄疸，浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒中度黄疸，浅黄色至深黄色，可伴轻

15、度皮肤瘙痒重度黄疸暗黄色至深黄色乃至黄绿色，皮肤瘙痒，粪便白陶土色实验室检查血:CB,CB,网织红细胞T肠：CBL粪胆原T尿：尿胆原T,无结合胆红素，可有血红蛋白尿血：UCBT.CBTT肠：I尿：尿胆原T,尿结合胆红素试验阳性血:UCBrCBtTT肠：CBl,粪胆原I尿：尿胆原I,尿结合胆红素试验阳性少尿、多尿无尿 正常人24小时尿量约10002000ml 少尿：24小时尿量少于400mlr或每小时尿量少于17ml 无尿：24小时尿量少于100mI,或12小时完全无尿 多尿：24小时尿量超过2500ml少尿和无尿的基本病因1、肾前性(肾灌注减少)：有效血容量减少、心排血功能下降、肾血管病变2、

16、肾性(肾浓缩和稀释功能减弱)：肾小球病变、肾小管病变3、肾后性：机械性尿路梗阻、尿路的外压、其它(瘢痕收缩、肾下垂、肾扭转、神经源性膀胱等)多尿的分类及病因1、暂时性多尿：摄入过多水、利尿剂2、持续性多尿：内分泌代谢障碍、肾脏疾病、精神因素、溶质性多尿抽搐与惊厥 抽搐：全身或局部成群骨骼肌非自主地抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。 惊厥：全身肌群强直性、阵挛性非自主收缩，特点为全身性对称性、伴有或不伴有意识丧失、与癫痫大发作概念相同。 手足抽搦症：表现为间歇性双侧性强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈助产土手 全身性抽搐中癫痫大发作与瘠症性发作的鉴别：癫痫大发作有瞳孔散大、舌咬伤、大小便失

17、控；而瘠症性发作无。意识障碍 意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，嗜睡是最轻的意识障碍，严重的意识障碍为昏迷。意识障碍的表现：1.嗜睡：最轻的意识障碍2、意识模糊：有简单的精神活动，但定向能力发生障碍3、昏睡：接近于不省人事，不易唤醒，唤醒后易入睡4、澹妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱5、昏迷轻度昏迷：对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射尚存，生命体征平稳中度昏迷：对剧烈疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动；生命体征常改变深度昏迷：对各种刺激均无反应，深浅反射均消失，生命体征常改变第二篇问诊、病

18、历书写 症状：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变 体征：指医师客观检查到的患者身体方面的异常改变。 主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。现病史的问诊内容：1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊疗经过7、病程中的一般情况 病历中现病史的书写内容1、发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因2、主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素3、疾病演变发展情况4、伴随症状及与主要症状间的关系5、诊治经过及结果6、发病以来一般

19、情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等第三篇体格检有检查方法触诊方法1、浅部触诊法2、深部触诊法深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法/浮沉触诊法一般检查 生命体征：是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、呼吸、脉搏、血压，为体格检查时必须检查的项目之一。 强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取的某种特殊的体位。 蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛,称为蜘蛛痣。检查时用棉签等物品压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。 肝掌：慢性肝病患者手掌大小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。浅表淋巴结触诊1.方法：示

20、、中、环三指并拢，将指腹平放于被检杳部位的皮肤上进行滑动触诊2、JIl页序：头颈部:耳前、耳后、枕下、颌下、须下、颈前、颈后、锁骨上上肢：腋窝（腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、夕M则群滑车上下肢：腹股沟（上群、下群I胭窝3、内容：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘦管等。寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。EJJ避遂:淋巴结肿大可因下述病因引起：局限性淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎单纯性淋巴结炎淋巴结结核恶性W瘤淋巴结转移：胃T左锁骨上淋巴结/Virchow淋巴结；肺一右锁骨上淋巴结或腋窝淋巴结。全身性淋巴结肿大：感染性疾病非感染性疾病（结缔组织病、

21、血液系统病）头部检查 落日现象：由于颅内压增高，压迫眼球,形成双目下视，巩膜外露的特殊表情。见于脑积水 Musset征：与颈动脉搏动一致的点头运动。见于主动脉瓣关闭不全 眼球震颤：双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。运动的速度起始时缓慢，称为慢相；复原时迅速，称为快相，运动方向以水平方向为常见，垂直和旋转方向较少见。见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下等。 Kayser-Fleischer环：角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊。是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性。 直接对光反射：正常人当眼收到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原 间接对光反射：光线照

22、射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。 近反射：嘱患者注视Im以外的目标，然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5-10cm）,正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，同时伴有晶状体的调节。 扁桃体肿大分度：I度一不超过咽腭弓；口度一超过咽腭弓；DI度一达到或超过咽后壁中线 Horner综合征：T则眼交感神经麻痹导致。病侧上睑下垂，眼球凹陷，瞳孔缩小，面部无汗。甲亢眼征：1、突眼：双侧眼球突出2、SteIIWag征：瞬目（眨眼）减少3、Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂4、JOffrOy征：上视时无额纹出现5、MobiUS征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能

23、适度内聚。颈部检查 OIiVer征：主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下,因此每随心脏搏动，可以触到气管的向下拽动。甲状腺的触诊1.甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站在受检者前面用拇指或站在受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚。请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块2、甲状腺侧叶：从前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧,另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检杳另一侧甲状腺后面触

24、诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检杳，可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检杳另一侧甲状腺 甲状腺肿大的分度I度一不能看出肿大但能触及者、；口度一能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内；In度一超过胸锁乳突肌外缘 颈静脉怒张一右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征、胸腔腹腔压力增加颈静脉搏动三尖瓣关闭不全 颈动脉搏动一主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血胸廓及呼吸系统检直 胸骨角/Louis角：位于胸骨上切迹下约5cm处，由胸骨柄与胸骨体的连接处向

25、前突起而成。其两侧分别与左右第二肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志着支气管分叉、心房上缘、上下纵膈交界、相当于第4或第5胸椎的水平。 肋脊角：第12肋与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上端所在区域。 腹下角/胸骨下角：为左右肋弓在胸骨下端汇合处形成的夹角，相当于横隔的穹窿部。正常约70110,深吸气时可稍增宽。其后为肝左叶、胃及胰腺所在区域。 桶状胸：胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，与脊柱的夹角常大于45度。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重慢性阻塞性肺疾病患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。 鸡

26、胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷。 间停呼吸/Biots呼吸：规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸。由于呼吸中枢的兴奋性减低而引起，常见于中枢神经系统疾病 潮式呼吸/CheyneStokes呼吸：不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现。由于呼吸中枢的兴奋性减低而引起，常见于中枢神经系统疾病 酸中毒大呼吸/Kussmaul呼吸：代谢性酸中毒时，血中酸性代谢产物强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋呼吸中枢，排出大量2进行代偿，出现的深快而规则的呼吸，可伴有鼾音。 胸膜摩擦感：当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉

27、着于两侧胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为。常于胸廓的前下侧部触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。 湿啰音：吸气时气体通过呼吸道内分泌物如渗出液痰液血液黏液脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。 痰鸣：昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿罗音，有时不用听诊器亦可听到，谓之痰鸣。 Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音，谓之。 干啰音：系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入

28、或呼出时形成湍流所产生的声音。 喘鸣：发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可以听到，谓之喘鸣。 管样呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。可由肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张引起。乳房触诊的注意点1、硬度和弹性2、压痛3、包块：部位：以乳头为中心，按时钟钟点的方位和轴向进行描述，并记录包块与乳头间的距离大小：长度、宽度、厚度夕郎：形状（规则/不规则边缘（清晰/粘连）硬度：柔软/质韧/中等硬度/坚硬压痛：有无、程度活动度：是否固定、移动方向4、周围淋巴结：腋窝、锁骨上窝、颈部淋巴结有无肿大肺和胸膜检查的内容1、视诊：呼吸运动：胸式

29、呼吸、腹式呼吸、呼吸困难呼吸频率和深度：呼吸过速，呼吸过缓，呼吸深度变化（呼吸深快，呼吸浅快，呼吸深慢，呼吸浅慢）呼吸节律：潮式呼吸，间停呼吸，抑制性呼吸，叹气样呼吸2、触诊：胸廊扩张度语音震颤/触觉震颤胸膜摩擦感3、叩诊方法及注意事项影响叩诊音的因素叩诊音的分类：鼓音、过清音、清音、浊音、实音正常叩诊音：正常胸部叩诊音，肺界的叩诊（肺上界、肺前界、肺下界），肺下界的移动范围，侧臣M立的胸部叩诊异常叩诊音4、听诊：（部位、性质、强度、音调、吸：呼）正常呼吸音：气管呼吸音，支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音。异常呼吸音：异常肺泡呼吸音，异常支气管呼吸音/管样呼吸音，异常支气管肺泡呼吸音啰

30、音：湿啰音（粗、中、细湿啰音、捻发音），干啰音（高调干啰音/0肖笛音、低调干啰音/鼾音、哮鸣音）语音共振：支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音胸膜摩擦音语音震颤检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面同时轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检测者用同样的强度重复发yi长音，检查者自上而下、由内而外、两手交替、比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。2、强弱分布：肩胛间及左右胸骨旁第L2肋间隙部位最强，肺底最弱男性、消瘦者比女性、肥胖者强前胸上部比下部强，上部右胸比左胸强3、强弱改变的临床意义减弱或消失：肺泡内含气量过多、支气管阻塞、大量胸腔积液或气胸、胸膜显著增厚粘连、胸壁皮下气肿增强：肺组织实

31、变、接近胸膜的肺内巨大空腔、空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连鉴别胸膜摩擦感和心包摩擦感胸膜摩擦感心包摩擦感触诊位置胸廓前下侧部（呼吸动度最大）心前区，胸骨左缘第3-4肋间触及时机呼、吸两相都可触及以吸气末更明显收缩期和舒张期均可触及以收缩期、呼气末更明显屏气消失不消失肺界的叩诊间接叩诊法：医师将左手中指指节紧贴叩诊部位,其余四指翘起勿与体表接触。右手指自然弯曲，用中指尖端垂直向下叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨远端（因该处易与被检查部位紧密接触，且对震动较敏感I叩诊时应以腕和掌指关节的活动为主，避免肘和肩关节参与运动。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的诊断。应避免不间断地连续地快速

32、叩击，因其不利于叩诊音的分辨与震动的感知。1、肺上界：自斜方肌前缘中央部（距锁骨上缘3cm）开始叩诊为清音，逐渐叩向夕M则，当由清音变为浊音时，即为肺上界的夕终点。再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度（Kronig峡）即为肺尖宽度，正常为4-6cm0区J通避正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置,左肺前界相当于胸骨旁线自第4第6间隙的位置。3、肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。首先检查前胸，胸部稍向前挺，由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上

33、至下逐一肋间三行叩诊。其次检查胸壁，举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘最后检查背部，向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向,上半身略向前倾，自肺尖开始沿肩胛线逐一肋间隙向下叩诊，直至肺下界移动度被确定为止肺下界移动度相当于呼吸时膈肌的移动范围。首先在平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱受检者作途吸气后在屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时,即为肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出肺下界位置，再嘱作深呼气并屏住呼吸,沿肩胛线往上叩诊，直至浊音变为清音时,即为肩胛线上M下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为

34、肺下界的移动范围。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样方法叩得。正常人肺下界的移动范围为68cm,一般腋中线及腋后线上的移动度最大。正常呼吸音：气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音成因空气进出气管空气在声门等处形成湍流空气撞击肺泡引起肺泡弹性的变俯口气流的震动特点吸气1:1呼气吸气1:3呼气吸气音较呼气音弱而低调吸气1:1呼气兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点吸气3:1呼气粗糙管样沙沙声，管样叹息样或吹风样fu音听诊部位胸外气管胸骨上窝主支气管（其它部位听及则提示病变）大部分肺野异常呼吸音1、异常支气管呼吸音/管样呼吸音：在正常肺泡呼吸音听诊部位听到支气管呼吸音。见于肺组织实变、肺内

35、大空腔、压迫性肺不张。2、异常肺泡呼吸音：与肺泡内空气流量或流速改变,呼吸音传导改变有关肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫市膨胀不全、腹部疾病。肺泡呼吸音增强：机体需氧量增加、缺氧、血液酸度增高、健侧肺代偿呼吸音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄3、异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管肺泡呼吸音。肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖。湿啰音的分类粗湿啰音中湿啰音细湿啰音捻发音发生部位气管、主支气管、空洞中等

36、大小支气管小支气管细支气管和肺泡壁时期吸气早期吸气中期吸气后期吸气终末听诊部位肺上部肺门部肺中部肺下部临床联系支扩、肺水肿、肺脓肿空洞支气管炎、支气管肺炎肺淤血、肺梗死、细支气管炎肺泡炎症或充血，正常老人或常年卧床者干啰音的分类高调干啰音低调干啰音哮鸣音发生部位较小的支气管或细支气管气管或主支气管听诊部位肺下部肺上部肺中下部性质哨笛音，音调高鼾音，音调低吹风样干、湿啰音特点对比湿罗音干啰音产生原因吸气时气体通过呼吸道内分泌物如渗出液痰液血液黏液脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻

37、塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。听诊时机吸气时或呼气终末明显吸气和呼气时都可听及，呼气时明显性质呼吸音外附加音，水泡音呼吸音外附加音，带乐性音持续时间断续而短暂，一次常连续多个出现持续时间较长稳定性强度、性质、部位较恒定强度、性质、部位易改变语音共振嘱被检查者用一般的声音强度重复发yi长音，喉部发音产生的震动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。2、临床意义：正常人听到的语音共振并不响亮清晰,音节亦模糊难辨。病理情况下分几种：支气管语音：语音共振的强度和清晰度均增加，同时伴有语音震颤增强、叩诊浊音、病理性支气管呼吸音常见于肺实变患者。胸语音：更强、更响亮、更近耳、更清晰常见于大

38、范围的实变区域羊鸣音：强度增加、性质改变，颇似羊叫。Yia常在胸腔积液上方肺受压部位、或肺实变伴少量胸腔积液处听及耳语音：嘱被检查者用耳语音发yi,仅在能听到肺泡呼吸音的部位听到微弱声响，极度增强见肺实变。呼吸系统常见疾病体征疾病视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振大叶性肺炎对称患侧减弱正中患侧增强浊音异常支气管呼吸音湿罗音患侧增强肺不张患侧平坦患侧减弱移向患侧患侧减弱或消失浊音患侧减弱或消失无患侧减弱或消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱移向健侧患侧减弱或消失实音患侧减弱或消失无患侧减弱或消失气胸患侧饱满患侧减弱或消失移向健侧患侧减弱或消失鼓音患侧减弱或消失无患侧减弱或

39、消失心脏检查 心尖搏动：主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第5肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm,搏动范围以直径计算为22.5cm. 心尖区抬举性搏动：心尖区徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始,于此同时心尖搏动范围也增大,为左室B厚的体征。 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连，重度右室B厚所致心脏顺钟向转位而使左心室向后移位也可导致。 猫喘/震颤：触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部触及的呼吸震颤类似。见于狭窄性瓣膜病变或心内异常通道形成。凡触及

40、震颤即可认为心脏有器质性病变 心腰：血管与左心交接处向内凹陷，称为心腰。 奔马律：系一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在的心率增快，额外心音与原有的SLS2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。 Valsalva动作：深吸气后紧闭声门并用力做呼气动作。 AustinFlint杂音：主动脉关闭不全伴二尖瓣相对狭窄。中、重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生的杂音。杂音位于二尖瓣区、较局限、为舒张中晚期杂音、柔和、低调、隆隆样、无震颤、递减型杂音。X线心影呈主动脉型、左室增大。 GrahamSteell杂音：二尖瓣狭窄伴肺动脉瓣相对

41、关闭不全。由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音，杂音位于肺动脉瓣区、较局限、为舒张期杂音、柔和、吹风样、呈递减型，于呼气末增强，常合并P2亢进。常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。 心包摩擦音：指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。见于心包积液等。与心搏同步，屏气时仍存在，可据此与胸膜摩擦摩擦音鉴别。 颈静脉营营声：在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，尤其是右侧可见低调、柔和、连续性杂音，坐位及站立明显，系颈静脉血液快速回流入上腔静脉所致。肝硬化门脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周闻及连续性静脉营营声（无害性杂音） 毛细血管搏动征

42、：用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇粘膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时,则发白的局部边缘发生有规律的红白交替改变，即为 Kussmaul征：见于缩窄性心包炎患者。患者吸气时周围静脉回流增多，而缩窄的心包使心室失去扩张能力,致使静脉压升高，导致吸气时颈静脉扩张更明显。 Ewart征：见于大量心包积液患者，左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管呼吸音。心脏检查内容1.视诊：胸廓畸形：心前区隆起，鸡胸漏斗胸脊柱畸形心尖搏动：心尖搏动移位，心尖搏动强度与范围的改变，负性心尖搏动心前区搏动：胸骨左缘第3-4肋间搏动（右心室肥厚征象），剑突下搏动（右心室搏动或主动脉瘤搏动）,心底部搏动（肺动脉

43、瓣区搏动、主动脉瓣区搏动）2、触诊:心尖搏动及心前区搏动：心尖区抬举性搏动（左心室肥厚），胸骨左下缘抬举性搏动（右心氧巴厚）震颤屈喘：部位，时相（狭窄性瓣膜病变、异常通道）心包摩擦感3、叩诊：叩诊方法：间接叩诊法叩诊顺序：正常心浊音界浊音界各部组成心浊音界改变及其临床意义：心脏以外因素，心脏本身病变4、口腌：心脏瓣膜听诊区听诊顺序听诊内容心率心律心音（SLS2、S3、S4心音改变及临床意义（强度改变、性质改变、心音分裂）额外心音【舒张期额外心音（奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音收缩期额外心音（收缩早期喷射音、收缩中晚期喀喇音医源性额外心音（人工瓣膜音、人工起搏音）心脏杂音心包摩擦音鉴别剑

44、突下搏动来自右心室或腹主动脉的方法方法1:嘱患者深吸气后，搏动增强即为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动方法2:手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动冲击手指掌面心脏浊音界的叩诊1.叩诊方法：间接叩诊法。被检查者一般取平卧位，检查者以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊部位，扳指与肋间隙平行。当被检查者取坐位时扳指与肋间隙垂直。以右手中指借右腕关节活动均匀叩击扳指，并由外向内移动扳指，每次移动距离不超过0.5Cm且手指不得离开胸壁。以听到叩诊音由清变浊来确定浊音界。2、叩诊顺序：先左后右,由下而上，由外向内。3、叩诊部位：心脏左界在心尖搏动外23cm处开始（如查不到心尖搏动，应从第五肋间左锁骨中线外的清音区开始）,由外向内，逐个肋间向上，直至