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XX自治区执业医师服务基层评价表姓名性别民族出生日期身份证号现聘专业技术职称工作单位现任职务从事专业基层医疗卫生机构服务时间服务期间主要任务工作内容诊疗病人（人次）开展手术（台次）/流行病学调查（人次）/健康教育（人次）等主持病（案）例讨论（次）带教下级医生（人）开展专题讲座（次）开展新技术新项目（项）他作其工工作总结基层医疗卫生机构考核意见该同志于年月口至年月口在我单位服务，经考核。以上情况已于年月日一月日在本单位公示，无异议。单位负责人签名：单位公章年月日派出单位考核意见该同志完成到（基层医疗R生机构名称）服务任务，经考核。以上情况已于年月日一月日在本单位公示，无异议。单位负责人签名：单位公章年月日旗县（区）卫生健康行政部门意见单位公章年月日盟市卫生健康行政部门意见单位公章年月日H治区卫生健康行政部门意见单位公章年月日备注I此表作为完成下基层服务认定证明.各签章单位对考核内容及意见负责.
