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苏州市参保职工医疗保险缴费工资差额补收申报表单位医保编号:单位名称（章）:填表人：联系电话:医保机构经办人:序号姓名证件号码开始年月结束年月原缴费基数现缴费基数补收基数备注说明：L此表供参保单位为职工申请缴费工资差额补收时填写。缴费基数按有关政策规定执行。2 .单位须提供相关工资附报材料或人社养老保险已办结补缴等材料。3 .本表一式两份，参保单位、医保经办机构各一份。
