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1、中国重症肌无力诊断和治疗指南重症肌无力(myastheniagravis,MG)是由自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头(neuromuscularjunction,NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病。乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor,AChR)抗体是最常见的致病性抗体。1临床表现、分型及亚组分类临床表现全身骨骼肌均可受累,表现为波动性无力和易疲劳性,症状呈“晨轻暮重”,活动后加重、休息后可减轻。眼外肌最易受累,表现为对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视,是MG最常见的首发症状,见于80%以上的MG患者。面肌受累可致眼睑闭合无力、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅、苦笑或呈肌病面容。咀嚼
2、肌受累可致咀嚼困难。咽喉肌受累可出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等。颈肌受累可出现抬头困难或不能。肢体无力以近端为著,表现为抬臂、梳头、上楼梯困难,感觉正常。呼吸肌无力可致呼吸困难。发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力;脑神经支配肌肉较脊神经支配肌肉更易受累。肌无力常从一组肌群开始,逐渐累及到其他肌群,直到全身肌无力。部分患者短期内病情可出现迅速进展,发生肌无力危象。1.2 美国重症肌无力基金会(MGFA)临床分型旨在评估疾病严重程度,指导治疗及评估预后(表1)。疾病严重程度可根据定量MG评分(quantitativeMGscore,QMGS)评估(表2)。1.3 M
3、G亚组分类及临床特点MG临床表现具有极大异质性,以血清抗体及临床特点为基础的亚组分类,对MG个体化治疗及预后评估更具指导意义(表3)o1.3.1 OMGMGFAI型,可发生于任何年龄阶段。我国儿童及JMG以眼肌型为主战少向全身型转化。成人发病的OMG,在眼肌症状出现2年内容易向全身型转化,亚裔人群2年自然转化率为23%31%,低于西方人群(50%80%);合并胸腺瘤、异常重复神经电刺激(RNS)结果、AChR抗体阳性、病情严重的OMG更易发生转化。早期免疫抑制治疗减少OMG继发转化,部分儿童及青少年OMG可能会自行缓解。1.3.2 AChR-全身型MG(GMG):该类患者血清AChR抗体阳性,
4、无影像学怀疑或病理确诊的胸腺瘤;依据发病年龄可分为早发型MG(EoMG)及晚发型MG(LOMG)oEOMG是指首次发病在50岁之前,女性发病略高于男性,常合并胸腺增生,胸腺切除可获益,与HLA-DR3、HLA-B8以及其他自身免疫性疾病风险基因相关;LoMG是指首次发病在50岁以后,男性发病略高于女性,胸腺萎缩多见,少数伴胸腺增生的患者胸腺切除可能获益。表IMGFA曲床分型分,床表JXI整119Ila型IIb型V11laIlb型K9NWIVb-V型Bt肌尢力.0“*用瞅无力凡德”力正IIr除眼Vl外的其他Hl0杼度无力,可作跟肌无力主要第及四股或如）赛干肌.可有较轻的咽喉肌受累主要泰及*喂或（
5、如号或肌.OJ行轻度或相向的四收视或（和）强，肌受累除眼Vl外的K俺UI。中It无力,可作外任何程度的MIKl大力主要累及Fl股或（的）黑干肌.可有短样的啾喉肌及黑主要1?及*喉l或即呼吸肌.可有轻度或相网的四股肌或（犯）蜒干肌受索除般1外的其他机IIft度无力.叫俘名任何鞭度的眼肌大力主要崇及内股或W会肌交第,016收舁的，（哝肌殳主要M及*或知肌可有轻It或相同的四股肌或（和H肌受事气管插管伴或不伴机施通气（除外衣后Ifr规使用；仅鼻国而不进行气管强管的病例为Rb型注，1GFA,美国16套肌无力基金会.表4表2QM（N项目及评分标准恰看JS目评分标淮正Iro分轻度1分中度2分道厦3分ISW
6、dIXlll1-10自发上便出现眼畛卜垂（”lllITO自发瞅龄冏合*冏台时。1挺执部分阻力HI合时4、能抵抗IU力不能HI合件，I100mL水*轻度睢喽产重险嗖或鼻症反曲不能完成数数l50（双案构音障碍无拘音障6930-4910-2909里位右上肢特起90时阿（C24090-23910-89OT坐位左上跛捡起90B-!M（s24090-23910-8909M活后占颈计值（%8065-7950-M4515-44514OT女3010-295904左手握力（k.男3515-3457404女25107459OT平卧僮拊大45e（G12030-1191-290fW-iFtttfrfil51003l-9
7、91-300fB10031-991-300注QMGS,定H重也Vu.力讨分表3MG亚组分类及色床特点曼M分类拉体台并其他肌无力抗体需等上物飘切除CMG叫出现AChRaMuSK及保少任何年的正京或用常证粼不足LRP4抗体.ChKFMGCBJKlbAChR被少50岁胸器篓缩.小部分增生切能获益（科除增生MuSK-MCMuSK极少任何年解正停不推荐lRP4MGLRP4极少任何年酢正寄不推程抗体阴性MGIQAChRwMuSK4ttM任何年酢IElr或增生证据不足及LRp4抗体剪脓相关MGAChR通愈合并Titin、KyK抗体任H年岭驹上发细跑可能交核注IMGmIr1无力表4pM）MG:眼肌IBM（；M
8、G全1$AchRl乙餐1InM支体IMUSKlIll内特片性殳体弑it*IRPl低密度磨盘门支体用美蛋门4,Titin:连按IhRyK,竺Mlt受体2、MG辅助检查2.1 药理学检查甲硫酸新斯的明试验:成人肌肉注射1.01.5mg,同时予以阿托品0.5mg肌肉注射,以消除其M胆碱样不良反应;儿童可按体重0.020.04mgkg,最大用药剂量不超1.0mgo注射前可参照MG临床绝对评分标准,选取肌无力症状最明显的肌群,记录1次肌力,注射后每IOmin记录1次,持续记录60min.以改善最显著时的单项绝对分数,按照下列公式计算相对评分作为试验结果判定值。相对评分=(试验前该项记录评分-注射后每次记
9、录评分)/试验前该项记录评分XlOO%。相对评分25%为阴性,25%60%为可疑阳性260%为阳性。2.2 电生理检查2.2.1 RNS:采用低频(23Hz)重复电刺激神经干,在相应肌肉记录复合肌肉动作电位(COmPoUndmUSCIeaCtiOnPOtentiaIS,CMAP)。常规检测的神经包括面神经、副神经、腋神经和尺神经。持续时间为3s,结果以第4或第5波与第1波的波幅比值进行判断,波幅衰减10%以上为阳性,称为波幅递减。部分患者第4波后波幅不再降低和回升,形成U字样改变。服用胆碱酯酶抑制剂的患者需停药1218h后进行检查,但需充分考虑病情。与突触前膜病变鉴别时需要进行高频RNS(30
10、50Hz)或者大力收缩后IOS观察CMAP波幅变化,递增100%以上为异常,称为波幅递增。2.2.2 单纤维肌电图(SFEMG):使用特殊的单纤维针电极测量同一神经肌纤维电位间的间隔是否延长来反映NMJ处的功能,通过测定“颤抖”(Jitter)研究神经-肌肉传递功能。“颤抖”一般为1535s,超过55s为“颤抖增宽”,一块肌肉记录20个“颤抖”中有2个或2个以上大于55s则为异常。检测过程中出现阻滞(block)也判定为异常。SFEMG并非常规的检测手段,敏感性高。SFEMG不受胆碱酯酶抑制剂影响,主要用于OMG或临床怀疑MG但RNS未见异常的患者。2.3 血清抗体检测2.3.1 抗AChR抗
11、体:约50%60%的OMG85%90%的GMG血清中可检测到AChR抗体。需注意的是AChR抗体检测结果为阴性时不能排除MG诊断。放射免疫沉淀法(RIA)是AChR抗体的标准检测方法,可进行定量检测。ELlSA法较RlA法敏感性低。2.3.2 抗MuSK抗体:在10%20%的AChR抗体阴性MG患者血清中可检测到MuSK抗体,标准检测方法为RIA或ELISAo2.3.3 抗LRP4抗体:在7%33%的AChR、MuSK抗体阴性MG患者中可检测出LRP4抗体。2.3.4 抗横纹肌抗体:包括抗Titin和RyR抗体。Titin抗体通常采用ELISA法检测,RyR抗体可采用免疫印迹法或ELISA法检
12、测。2.4 胸腺影像学检查约80%左右的MG患者伴有胸腺异常,包括胸腺增生及胸腺瘤。CT为常规检测胸腺方法,胸腺瘤检出率可达94%;MR有助于区分一些微小胸腺瘤和以软组织包块为表现的胸腺增生;必要时可行CT增强扫描;PET-CT有助于区别胸腺癌和胸腺瘤。2.5 合并其他自身免疫性疾病检测MG患者可合并其他自身免疫病,如自身免疫性甲状腺疾病,最常见的是Graves病,其次为桥本甲状腺炎。OMG合并自身免疫性甲状腺疾病比例更高,因此,MG患者需常规筛查甲状腺功能及甲状腺自身抗体、甲状腺超声检查观察有无弥漫性甲状腺肿大,以及其他自身免疫性疾病相关抗体检测。3诊断与鉴别诊断3.1诊断依据在具有典型MG
13、临床特征(波动性肌无力)的基础上,满足以下3点中的任意一点即可做出诊断,包括药理学检查、电生理学特征以及血清抗AChR等抗体检测。同时需排除其他疾病。所有确诊MG患者需进一步完善胸腺影像学检查(纵隔CT或MRI),进一步行亚组分类。4MG治疗4.1 治疗目标及相关定义4.1.1 治疗目标:依据MGFA对MG干预后状态(PoSt-interventionstatus)的分级(表4),达到微小状态(minimalmanifestationstatus,MMS)或更好,治疗相关副作用(CommOnterminoIOgyCriteriaforadVerSeeVentS,CTCAE)W1级。4.1.2相
14、关定义:MMS:没有任何因肌无力引起的功能受限,经专业的神经肌病医生检查可发现某些肌肉无力。(2)CTCAEl级:该治疗未引起临床症状或症状轻微,不需要干预。(3)危象前状态(impendingmyastheniccrisis):MG病情快速恶化,依据临床医生的经验判断,数天或数周内可能发生肌无力危象(manifestmyastheniccrisis)。危象前状态的及时识别、干预可避免肌无力危象的发生。(4)肌无力危象:MG病情快速恶化,需要立即开放气道,辅助通气;或者MGFA分型为V型。(5)难治性MG(refractoryMG):对于难治性MG尚无统一的标准,基于现有研究证据定义为:传统的
15、糖皮质激素或者至少2种免疫抑制剂(足量、足疗程）治疗无效,干预后状态为无变化或者加重;不能耐受免疫抑制剂的副作用或有免疫抑制剂使用禁忌证,需要反复给予IVIG或者PE以缓解病情;或病程中反复出现肌无力危象。表JMGFAFHi后状态分级分缄1：情R色状指述完全StfCOmPkleBtaUereMonCSRfWM(pharmacologicremiMonPRMMS改善(improved)死变化nchftnvd)11三(WOTM亳化(exacerbation)死亡里少1年无肌Jt力的硅状或体征.A此期MS/1相受过任何MG的药物jftJ九经业的神经Vl病伏生检女人发就任何IM肉无力的诬务.先访出生转
16、At险司令无力标准同惊,需通过用达利上述状毒（眠刚肿*南抑制剂除外）没有任何因肌无力引起的功能受限.俄专业的神蛉肌病医生悔直可发现某些1肉无力“治行的相比.无力施床盛状明S改轻或MG治疗的物剂量明丛M少比笠状及MG治疗药物剂U布疗大明M变化Oift疗普树比无力临东碇状明8加收或M；温疔药物剂It明B审E已长达到CSK.PR或MMS.出现了轿的临床症状ItTMG或MG治疗的并发安.或者也踪切除木卮30d内死亡注，MMS:AM#在4.2 急性加重期治疗IVIG与PE主要用于病情快速进展、危及生命的情况,如肌无力危象、严重的球麻痹所致吞咽困难、肌无力患者胸腺切除术前和围手术期治疗,可使绝大部分患者的
17、病情得到快速缓解。为达到持续缓解,可同时启动免疫抑制治疗（非激素类免疫抑制剂）,因激素早期可一过性加重病情,甚至诱发肌无力危象,于IVIG与PE使用后症状稳定时添加激素治疗。IVIG多于使用后510d左右起效,作用可持续2个月左右。在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的用量。（I）IVIG使用方法:按体重400mg（kgd）静脉注射5do副作用包括头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害等,伴有肾功能损害的患者禁用。（2）PE使用方法:剂量为LOL5倍总血浆容量，在1014d内进行36次置换,置换液可用健康人血浆或白蛋白。多于首次或第2次PE后2d左右起效,作用可
18、持续12个月。副作用包括血钙降低、低血压、继发性感染和出血等。伴有感染的患者慎用PE,宜在感染控制后使用;如PE期间发生感染则要积极控制感染,并根据病情决定是否继续进行PEoIVIG与PE在严重MG中的疗效相当,但需注意的是使用IVIG治疗后4周内不建议进行PE,这可能影响IVIG的效果JVlG在轻型MG或OMG患者中的疗效不确定,对于MUSK-MG,推荐使用PEo此外,IVIG还可用于难治性MG或者免疫抑制剂治疗有禁忌的MG患者。4.3药物治疗4.3.1 胆碱酯酶抑制剂症状性治疗:最常用的是澳毗斯的明,其是治疗所有类型MG的一线药物,可缓解、改善绝大部分MG患者的临床症状。浪毗斯的明应当作为
19、MG患者初始治疗的首选药物,依据病情与激素及其他非激素类免疫抑制联合使用。用法:一般成年人服用澳毗斯的明的首次剂量为60mg(儿童根据具体年龄使用),口服,34次d,全天最大剂量不超过480mgo应根据MG患者对漠吐斯的明的敏感程度进行溪毗斯的明剂量的个体化应用,达到治疗目标时可逐渐减量或停药。浪吐斯的明的副作用包括恶心、流涎、腹痛、腹泻、心动过缓及出汗增多等。妊娠期使用澳叱斯的明是安全有效的。4.3.2 免疫抑制治疗:免疫抑制药物包括糖皮质激素和其他口服非激素类免疫抑制剂,如硫唾喋吟(azathioprine,AZA)、他克莫司(tacrolimus,FK-506)吗替麦考酚酯(mycoph
20、enolatemofetil,MMF)、环抱素、甲氨蝶吟(methotrexate)及环磷酰胺(CyCIOPhoSPhamide)。非激素类免疫抑制剂在糖皮质激素减量以及预防MG复发中发挥重要作用。值得注意的是:目前尚无临床研究比较不同非激素类免疫抑制剂的疗效，因此,药物选择尚无统一标准,更多依赖于临床医生的经验。（1）糖皮质激素:目前仍为治疗MG的一线药物,可使70%80%的患者症状得到明显改善。主要为口服醋酸泼尼松以及甲泼尼龙。醋酸泼尼松按体重0.51.0mg（kgd）清晨顿服,最大剂量不超过IoOmgd（糖皮质激素剂量换算关系为:5mg醋酸泼尼松=4mg甲泼尼龙）,一般2周内起效,68周
21、效果最为显著。75%轻-中度MG对200mg泼尼松具有很好反应,以20mg起始,每57d递增Iomg,至目标剂量。达到治疗目标后,维持68周后逐渐减量,每24周减510mg,至20mg后每48周减5mg,酌情隔日口服最低有效剂量,过快减量可致病情复发。为避免口服大剂量激素,治疗初期与其他非激素类口服免疫抑制剂联用,可更快达到治疗目标。使用糖皮质激素期间必须严密观察病情变化,约40%50%的患者在服药23周内症状一过性加重并有可能诱发肌无力危象,尤其是晚发型、病情严重或球部症状明显的患者,使用糖皮质激素早期更容易出现症状加重,因此,对上述患者应慎用糖皮质激素，可先使用IVIG或PE使病情稳定后再
22、使用糖皮质激素,并做好开放气道的准备。长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等,应引起高度重视。及时补充钙剂和双磷酸盐类药物可预防或减轻骨质疏松,使用抑酸类药物可预防胃肠道并发症。(2)AZA:与糖皮质激素联合使用,有助于激素减量以及防止疾病复发,作为GMG及部分OMG的一线用药。AZA起效较慢,多于服药后36个月起效,12年后可达全效,可使70%90%的MG患者症状得到明显改善。使用方法从小剂量开始,50mgd,每隔24周增加50mg,至有效治疗剂量为止(儿童按体重l2mg(kgd
23、),成人23mg(kg.d),分23次口服)。如无严重或/和不可耐受的不良反应,可长期服用。主要副作用包括骨髓抑制(白细胞减少、贫血、血小板减少)、肝功损害、脱发、流感样症状及消化道症状等,多发生在启动治疗的6周左右。硫代噪吟甲基转移酶(thiopurinemethyltransferase)表型或基因型检测可预测服用AZA过程中白细胞减少的风险。长期服用AZA,应密切监测血常规和肝肾功能,服药第1个月,每周监测血常规及肝肾功能;服药后前6个月,应每个月监测血常规及肝肾功能;此后每3个月监测血常规及肝肾功能。若白细胞计数低于4.0xl09L,应将AZA减量;若白细胞计数低于3.0109L或肝功
24、能检测指标为正常值上限的3倍,应立即停药。(3)他克莫司:与环泡素作用机制相似,通过抑制钙神经素发挥免疫调节作用,耐受性较好,肾毒性小。他克莫司适用于不能耐受激素和其他免疫抑制剂副作用或对其疗效差的MG患者,特别是RyR抗体阳性者。他克莫司起效快,一般2周左右起效,疗效呈剂量依赖性。使用方法30mgd,分2次空腹口服,或按体重0.05-0.10mg(kgd)o建议:可于服药或者调整药物剂量34d后筛查血药浓度,理想谷浓度为29ngmL0研究表明,他克莫司谷浓度%.8ngmL,92%的患者可达到MMS或更好状态。主要副作用包括血糖升高、血镁降低、震颤、肝肾功损害以及罕见的骨髓抑制。(4)MMF:
25、作用机制同AZA,更安全,耐受性好,长期使用可使大多数患者达到MMS或更好状态。使用方法:起始剂量0.51.0gd,分2次口服;维持剂量1.01.5gd,症状稳定后每年减量不超过500mgd,突然停药或快速减量可导致病情复发及恶化。MMF不可与AZA同时使用。常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应,白细胞减低,泌尿系统感染及病毒感染等。用药后的前6个月,每个月监测血常规及肝肾功,此后每3个月监测血常规及肝肾功能。MMF具有致畸性,备孕或怀孕妇女禁用。(5)环抱素:通过干扰钙调神经磷酸酶信号,抑制包括白细胞介素2(IL-2)和干扰素在内的促炎细胞因子分泌,从而发挥免疫抑制作用。36个月
26、起效用于对激素及AZA疗效差或不能耐受其副作用的患者。环抱素早期与激素联合使用,可显著改善肌无力症状,并降低血中AehR抗体滴度,但肾毒性较大。使用方法:按体重24mg(kgd)口服,使用过程中应监测血浆环狗素药物浓度,推荐血药浓度为100150ngmL,并根据浓度调整环抱素剂量。主要副作用包括肾功损害、血压升高、震颤、牙龈增生、肌痛和流感样症状等。服药期间至少每个月监测血常规、肝肾功能1次,严密监测血压。因环抱素肾毒性较大以及和其他药物之间存在相互作用,不作为首选推荐。(6)环磷酰胺:用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性及伴胸腺瘤的MGo与激素联合使用可显著改善肌无力症状,并在612个月时使激
27、素用量减少。使用方法:成人静脉滴注400800mg周，或分2次口服Oomgd,直至总量1020g,个别患者需要服用到30g;儿童按体重35mg(kgd)分2次口服(不大于100mg),好转后减量,2mg(kg.d)儿童应慎用。副作用包括白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、腹泻、出血性膀胱炎、骨髓抑制、致畸以及远期肿瘤风险等。每次使用前均需要复查血常规和肝肾功能。(7)甲氨蝶吟:作为三线用药,用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性或伴胸腺瘤的MG。使用用法:口服,每周IOmg起始,逐步加量至20mg倜,如不能耐受口服制剂产生的消化道不良反应,也可选择肌肉注射制剂,一般肌肉注射可使患者耐受更高的剂量。副作用
28、包括胃肠道反应及肝功能异常,可伴发口腔炎、皮疹、肺纤维化、白细胞减低。治疗时需同时添加叶酸lmgd预防口腔炎,并应密切关注骨髓抑制及肝功损害等副作用。甲氨蝶吟有生殖致畸性,怀孕或备孕妇女禁用。4.4 靶向生物制剂目前临床上用于MG治疗的靶向生物制剂包括已经被美国食品和药物监督管理局(FDA)批准使用的靶向补体的依库珠单抗(eculizumab),以及适应证外用药的靶向B细胞的利妥昔单抗(rituximab,RTX)。此外，一些靶向免疫系统不同组分的生物制剂仍在临床前研究,如靶向B细胞激活因子(BIymPhOCyteStimUlatingfaC-tor,BLyS)的Belimumab以及靶向Fc
29、Rn的Ef-gartigimod等。4.4.1 靶向B细胞治疗:RTX为人鼠嵌合的单克隆抗体,通过靶向B细胞膜分子CD20实现特异性清除B细胞,用于对激素和免疫抑制剂疗效差的难治性GMG,特别是MUSK-MG,对部分AChR-MG有效。RTX用药方案目前尚无统一标准,通常为诱导治疗序贯维持治疗。临床推荐诱导方案包括标准方案及低剂量方案。(1)标准方案:诱导剂量按体表面积375mgm2,间隔1周给药1次,连续给药4周,序贯给药1g,间隔2周治疗1次,共2次;(2)低剂量方案包括:按体表面积375mgm2,间隔2周给药1次,共2次或100+500mg单次治疗。维持剂量为按体表面积375750mgm
30、2通常在给药后第4周,患者外周血B细胞比例可降至0,1次给药为1个循环,作用可维持6个月,6个月后B细胞开始爬升。维持治疗更多为经验性治疗,有医生建议临床复发时追加RTX治疗,也有医生建议每隔6个月给予一次RTX治疗。CD27+记忆B细胞的监测有助于判断疾病复发以及指导RTX追加给药。RTX主要副作用包括发热、寒战、支气管痉挛、白细胞减少、血小板减少和进行性多灶性白质脑病等。4.4.2 补体抑制剂:补体在AChR-MG发病中发挥着重要作用。依库珠单抗为靶向补体级联反应的关键组分补体C5的人源化单克隆抗体，可有效抑制C5激活。一项关于依库珠单抗在MG有效性及安全性的HI期临床研究(REGAINi
31、dentifier:NCToI997229)以及其开放性扩展研究显示:依库珠单抗对其他免疫抑制治疗无效的AChR抗体阳性GMG(AChR-GMG)有显著疗效,56%的患者可达到MMS或药物缓解。2017年FDA批准依库珠单抗用于AChR-GMG成年患者的治疗,其价格昂贵,建议用于中重度、难治性MG。Z-ilucoplan为另一类靶向补体C5的大环肽类新型抑制剂,可特异性结合C5,阻止C5裂解为C5a和C5b,同时可阻止C5b和C6的结合,双重作用可有效阻止补体级联反应。与依库珠单抗不同的是,Zikicopkm是一种可以自我给药的皮下注射制齐上研究表明(NCTo3315130)ZilUCOPla
32、n可使中重度AChR-GMG症状得到快速且持续的缓解。4.4.3 其他生物制剂:BelimUmab:以BLyS为靶点的人源化IgGl-单克隆抗体,BLyS在B细胞激活、成熟及存活中发挥关键作用。Belimumab能够清除所有的浆细胞、激活B细胞及天然B细胞,但不能清除记忆B细胞。一项观察Belimumab在AChR-MG或MuSK-MG有效性的二期、随机双盲安慰剂对照研究(NCTOI480596)结果显示,接受Belimumab治疗组在1224周症状达到持续缓解的比例较安慰剂组更高。(2)Efgartigimod(ARGX-Il3):靶向FcRn的抗体片段,其与FcRn的亲和力超过正常IgG抗
33、体的Fc部分,Efgartigimod通过与FcRn结合阻断IgG循环,导致引起自身免疫疾病IgG抗体的快速消耗。Efgartigimod在MG治疗中的二期临床试验已经完成,与安慰剂比较,Efgartigimod可明显改善MG临床症状(NCTo2965573);关键性W期临床试验(ADAPT)结果显示,67.7%接受Efgartigimod治疗的AChR-GMG患者达到治疗终点（NCT03669588）o4.5 胸腺切除4.5.1 伴胸腺瘤MG:合并胸腺瘤的MG应尽早行胸腺切除手术,经胸骨正中入路扩大胸腺切除已成为治疗胸腺瘤及合并胸腺增生MG的标准手术方式。扩大胸腺切除指的是在不损伤喉神经、左
34、侧迷走神经及膈神经的前提下,安全切除肿瘤及异位的胸腺组织。异位胸腺组织大多数存在于前纵隔脂肪中,除此之外,还包括位于包膜、侧甲及横膈膜的脂肪组织。4.6 自体造血干细胞移植（AHSCT）AHSCT在MG中的研究仅为小样本病例报道。国内有学者使用体外纯化的自体外周血CD34+细胞移植治疗5例难治性MG,结果显示患者远期疗效好,耐受性良好。一项单中心研究对7例行AHSCT治疗的难治性MG进行长达12年随访,所有患者均不需要服用任何药物,达到完全缓解。AHSCT有望成为MG治疗的重要手段之一,尤其是难治、复发MG患者。4.7 其他治疗对于眼睑下垂者,可采用眼睑支架或胶带或通过手术来改善。眼肌手术对长
35、期固定性斜视可能有效。4.8 .7危象前状态或肌无力危象:患者一旦确诊为危象前状态或肌无力危象,应积极给予快速起效治疗（IVIG或PE）,同时评估其呼吸功能,监测动脉血气,并进一步判断肌无力危象的类型（表5）o一旦出现呼吸衰竭（I型或1型）,应及时气管插管,正压通气。筛查危象诱因,如是否由感染、手术或使用加重肌无力的药物所致,并积极采取相应控制措施（如控制感染、停用加重病情的药物等）。若为肌无力危象,酌情增加胆碱酯酶抑制剂剂量,直到安全剂量范围内（全天量小于48Omg）肌无力症状改善满意为止,不主张静脉给予胆碱酯酶抑制剂,可增加呼吸道分泌物,导致气道管理困难;若为胆碱能危象,应停用胆碱酯酶抑制剂,酌情使用阿托品，一般57d后再次使用,从小剂量开始逐渐加量,目前胆碱能危象已很少见。机械通气的患者需加强气道护理,定时翻身、拍背、吸痰及雾化，积极控制肺部感染,逐步调整呼吸机模式,尽早脱离呼吸机。表5肌无力危象和胆碱能危望的筌别怪断指标肌无力危象胆*能危象心率心动过建心动过覆VI内无力无力和肌束1K孔正常或变大小皮肤一白、呵停发水潮红.温脓体分能正常由多新斯的明试监肌无力症状改善肌无力症状加16
