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1、慢性鼻窦炎诊断和治疗指南慢性鼻窦炎（ChroniCrhinosinusitis,CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，其病因学及病理生理机制复杂。一、定义CRS是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程超过12周。二、分型1.临床分型：CRS在临床上可以分为两种类型：（1）慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSSNP）；（2）慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSWNP）。这是目前国际广泛采用的分型模式，简便实用。2.病理分型：CRS根据炎性细胞浸润情况分为：（1）中性粒细胞浸润为主；（2）嗜酸粒细胞浸润为主；（3）淋巴细胞/浆细胞浸润为主；（4）混合型。也有文献报道将CRS分为嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性,但尚缺乏统一的分型
2、参考标准，其临床应用还需要进一步探索。发病机制CRS是一种高度异质性疾病，其发病与解剖结构、遗传及环境等多种因素有关。一、发病相关因素（一）解剖因素窦口鼻道复合体解剖发育异常导致的通气和引流功能障碍可能促进了CRS的发病，包括严重的鼻中隔高位偏曲压迫中鼻甲，过度发育的泡状中鼻甲、筛甲气房、Hailer气房，以及鼻甲肥大、钩突移位或尾端肥大等。但也有研究显示，CRS的发病与局部解剖学变异的关系似乎并不显著。（二）纤毛运动障碍正常的纤毛功能对维持鼻腔和鼻窦的清洁具有重要作用。CRS纤毛功能异常多继发于炎症等，通常是可逆性改变。原发性纤毛运动障碍是一种常染色体遗传病，由于纤毛中心微小管缺失导致纤毛无
3、法运动，常伴发CRS、呼吸道疾病及不孕不育症，如果同时合并内脏转位则称为原发性纤毛不动综合征。（三）变态反应变杰反应可能不是引起CRS的初始原因，但它是CRS发生发展的一个易感因素，它可以加重CRS患者黏膜的炎性反应。（四）细菌细菌是否为引起CRS的初始原因尚不明确。基于细菌16SrRNA的微生物组学研究提示，细菌菌群失衡可能与CRS的发病、炎症状态及治疗效果有关。另外，细菌生物膜不仅可作为感染性病原菌发挥致病作用，也可作为抗原、超抗原、佐剂、毒素和炎性因子促进CRS的发生和发展，而且也是个体对抗菌药物产生耐药的一个重要因素。（五）病毒有研究显示，鼻病毒在CRS患者中的分离率要显著高于健康对照
4、人群，CRS患者对病毒先天性免疫的异常可能与嗜酸粒细胞性炎症有关。（六）真菌真菌在CRS发病中的作用存在争议，目前多个前瞻性、随机双盲试验均未能证实抗真菌药物对CRS的治疗有效。（七）超抗原金黄色葡萄球菌肠毒素作为细菌超抗原，能够激活一系列免疫反应，诱导以2型T辅助细胞（type-2Thelpercell,Th2）反应为主的嗜酸粒细胞性炎症，但是该超抗原在中国人中的检出率较低。（八）囊性纤维化囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，患者几乎全部合并CRS,80%合并鼻息肉。患者鼻腔分泌物的黏稠度较正常人增加30-60倍,黏液纤毛清除系统的异常可引起鼻腔鼻窦反复严重感染。（九）免疫缺陷免疫缺陷是CR
5、S的易感因素，伴发免疫缺陷的患者CRS复发次数多，同时可伴有其他系统的感染性疾病。免疫缺陷参与CRS的可能机制有：T淋巴细胞功能障碍；免疫球蛋白缺失或功能下降；补体系统异常。（十）阿司匹林耐受不良中国人CRS患者中阿司匹林耐受不良的发生率约为0.57%0阿司匹林耐受不良患者若同时合并鼻息肉和哮喘，则称为阿司匹林三联症。阿司匹林耐受不良患者的鼻息肉范围广，易复发。（十一）胃食管反流胃食管反流患者比普通人群更易患CRS,其可能的机制有：（1）胃酸直接刺激引起炎性反应和黏膜纤毛功能受损；（2）自主神经系统功能紊乱导致迷走神经功能增强，鼻窦黏膜肿胀堵塞窦口；（3）幽门螺杆菌的直接作用。（十二）牙源性疾
6、病长入上颌窦的根尖炎症可以导致慢性上颌窦炎，致病菌多为厌氧菌。（十三）医源性因素不规范的鼻窦手术可造成窦口鼻道复合体粘连、黏膜大面积缺失或纤毛运动障碍。（十四）遗传学因素诊断一、症状1 .主要症状：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。2 .次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。二、检查1 .鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。2 .影像学检查：鼻窦CT扫描可显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变。MRI对不同类型CRS的鉴别诊断具有一定意义。3 .实验室检查：主要包括外周
7、血、鼻腔分泌物和病理组织中的嗜酸粒细胞计数。目前具有临床可操作性和对预后判断有较明确意义的是外周血和病理组织中嗜酸粒细胞百分比，尤其是后者。有学者认为如果组织嗜酸粒细胞占总炎性细胞的百分比大于10%,则该组织表现为嗜酸粒细胞性炎症。有研究将外周血嗜酸粒细胞占白细胞总数的百分比大于565%作为诊断嗜酸粒细胞性CRSWNP的截断值，另有研究提出305%为截断值，前者特异度更高。鉴别诊断一、真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎的分类见图6。Ia性发性便袭供真性鼻褰大I慢性使囊性真性鼻H夫AMfl鼻炎支成性喜性鼻H灸图6N蠲性鼻宴炎的分类侵袭性真菌性鼻窦炎的发病与糖尿病、免疫缺陷、移植免疫等相关。急性暴发者起病急
8、，病变向眼眶、颅内迅速侵犯，短时间即可出现鼻面部肿胀、突眼或失明、眶尖综合征以及颅内并发症，病死率高。眼眶或头部疼痛是侵袭性真菌性鼻窦炎的共同特点。鼻腔常可见大片组织坏死形成的黑色或褐色物质。真菌球型鼻窦炎为临床常见类型，发病无性别差异，以上颌窦和蝶窦多见，主要表现为鼻腔脓性或脓血性分泌物，伴或不伴鼻塞，常见头痛，鼻窦CT可见窦腔骨质破坏和窦内密度增高并斑点状钙化影。变应性真菌性鼻窦炎则是由真菌作为变应原引起的鼻窦黏膜变应性炎症，鼻窦CT表现为窦腔扩大和窦内片状毛玻璃样密度增高影。二、后鼻孔息肉后鼻孔息肉多源自鼻窦，可由窦穿出并突人至后鼻孔，形成孤立的软组织病变，占成人鼻息肉的4%-6%,儿童
9、鼻息肉的33%o根据起源位置大致可分为上颌窦、蝶窦和筛窦后鼻孔息肉三类。最常见的是上颌窦后鼻孔息肉，源自上颌窦内水肿的黏膜；其次是蝶窦后鼻孔息肉；其他少见的起源部位包括鼻中隔、硬腭、软腭、下鼻甲、中鼻甲及筛板等。上颌窦后鼻孔息肉的病因尚不清楚，单侧多见，常见症状为鼻塞，内镜下可表现为鼻腔后部息肉样新生物，蒂源自中鼻道。鼻窦CT及MRl可作为检查诊断的重要依据。与普通鼻息肉不同，后鼻孔息肉对糖皮质激素治疗不敏感，手术是唯一的治疗方法，但术后易复发。三、鼻内翻性乳头状瘤属上皮源性良性肿瘤，约占鼻腔鼻窦肿瘤的0.4%-4.7%。复发率高、破坏性生长及易恶变为其临床特性。术后复发率可达13.8%(3%
10、30%),恶变率为5%15%,是一种临界性肿瘤。多单侧发病，症状主要为鼻塞，可伴有涕中带血、头面部胀痛及嗅觉异常等。鼻内镜检查可见鼻腔内淡粉红色分叶状或息肉样新生物。常规鼻息肉活检中，内翻性乳头状瘤的发生率为0.26%。其在CT上多表现为单侧鼻腔鼻窦内软组织密度影，其中常可见小气泡影；肿瘤起源部位可表现为骨质增生或毛玻璃样改变；肿瘤呈扩张陛生长，可引起周围骨质吸收破坏并侵犯眶内和颅底。MRl增强扫描表现为自起源部位向周边放射状的“脑回征”，确诊需行组织病理学检查。三、鼻咽纤维血管瘤是一种少见的鼻咽部良性肿瘤，患者中90%以上为青春期男性（10-25岁高发），女性罕见。首发症状为鼻出血和鼻塞。鼻
11、内镜检查可见鼻腔和鼻咽部暗红色或灰红色肿物，为圆形、椭圆形、结节形或分叶形，触之质韧。鼻窦CT可显示翼突根部骨质破坏，软组织密度肿瘤向蝶窦、翼腭窝侵犯。MRl可清晰显示肿瘤大小、侵及范围和部位。CT和MRI增强扫描可见明显强化。如临床怀疑为鼻咽纤维血管瘤，应禁忌术前活检。四、鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻腔和鼻窦恶性肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%,占头颈部恶性肿瘤的3%。主要包括嗅神经母细胞瘤、鳞状细胞癌（鳞癌）、腺样囊腺癌、黑色素瘤、未分化细胞癌等，以鳞癌最为多见。男性多于女性。临床症状与受累的部位有关，可表现为鼻塞、涕中带血、面部或牙齿麻木、突眼或眼球运动障碍等。肿物与半透明息肉不同，表现为实性
12、及分叶或不规则新生物，可伴有脓血性分泌物。鼻窦CT和MRl有助于诊断和鉴别诊断。CT扫描显示鼻腔鼻窦新生物，伴有骨质破坏或吸收，累及眼眶或颅内；在MRl的不同扫描序列中，不同肿物呈现出不同的信号特征，可提示累及周围器官的情况。五、其他脑膜脑膨出、脑膜瘤、动脉瘤样骨囊肿等前颅底良性病变易被误诊为鼻息肉，需仔细鉴别，特别应防止误诊为鼻息肉行手术切除，进而造成医源性脑膜炎或者脑脊液鼻漏。并发症及处理原则当怀疑CRS引起周围组织器官并发症时，应尽快行影像学检查以明确诊断，帮助判断病变部位及程度。鼻窦CT和MRl作为诊断鼻源性并发症的主要辅助手段，可以清楚显示鼻窦的炎症情况、周围骨壁的结构改变、相邻眼眶
13、及颅内受累的软组织病变等。MRI在显示脓肿和颅脑病变时较CT更为清晰。CRS引发的眼部及颅内并发症后果严重，应及时处理。一、眼部并发症由于鼻窦与眼眶毗邻，且有导血管相通，当CRS急性发作、鼻窦分泌物引流不畅或机体抵抗力下降时，感染会直接累及眼眶，引起严重的鼻眼相关并发症。球结膜充血水肿和眼球运动障碍是判定眶外和眶内并发症的重要体征。眼部并发症主要包括以下几种。1 .眶周蜂窝织炎：炎症局限于眶隔前，表现为眼睑充血水肿和压痛，无眼球移位和视力障碍。2 .眶骨膜下脓肿：表现为眼睑充血水肿和压痛，眼球向前移位（按脓肿部位可向前外、前上或前下移位），重者出现复视和视力障碍。3 .眶内蜂窝织炎：眶内弥漫性
14、炎性水肿而尚未形成脓肿，表现为眼睑肿痛、眼球突出移位和运动障碍，常伴发热等全身症状，血白细胞增多。可进一步发展为眶内脓肿。4 .眶内脓肿：可由眶内蜂窝织炎或眶骨膜下脓肿发展而来。表现为眶深部剧痛，眼球明显突出、运动受限，球结膜水肿，视力减退，伴发热等全身症状，血白细胞显著增多。若炎症侵入眼球可进一步发生全眼炎，导致视力丧失。5 .球后视神经炎：蝶窦或后组筛窦的炎症可累及视神经，引发视神经炎，表现为视力减退或失明。对于眼部并发症的治疗，在控制眼眶感染的同时，要积极处理鼻窦病变：（D首选广谱高效抗菌药物静脉滴注，此后可根据细菌培养药物敏感试验的结果调整抗菌药物种类，需足量及足疗程。（2）口服或静脉
15、应用糖皮质激素，减轻局部渗出与水肿。（3）鼻腔应用减充血剂、口服黏液溶解促排剂以促使鼻窦开口开放引流。以上措施在并发症处于早期、抗菌药物有效的情况下可迅速控制病情。（4）发生眶骨膜下脓肿及眶内脓肿时，单纯药物治疗起效慢。若症状体征无改善或进展，应同时行内镜下鼻窦开放术与脓肿引流术，眶隔前的脓肿可请眼科医师协助经眼外进路引流。术后定期清理术腔，保证引流通畅，尽快控制病情进展，防止全眼炎的发生。（5）对于球后视神经炎，应及时行内镜下鼻窦开放术清除病灶。对视力损失严重（指数以下）者可同时行视神经减压术。术后继续应用抗菌药物、糖皮质激素，亦可配合应用神经营养类药物等。二、颅内并发症CRS颅内并发症较少
16、见，包括硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿及海绵窦血栓性静脉炎等。颅内感染常见症状包括头痛、发热、呕吐、意识障碍等。发生脑脓肿时，根据脓肿所在部位可出现定位体征。海绵窦血栓性静脉炎时可出现眼睑下垂、眼球突出及运动障碍、球结膜水肿及视力减退等表现。一旦怀疑有颅内并发症发生，应尽早行脑脊液穿刺化验检查，同时给予足量足疗程、可透过血脑屏障的广谱抗菌药物，辅以静脉应用糖皮质激素、支持疗法及其他对症处理，如降颅内压治疗。诊断明确后应尽快完善术前准备，在全身状况允许的情况下施行内镜下鼻窦开放术，去除病灶，引流硬膜外脓肿或硬膜下脓肿。对于脑脓肿，根据其所在位置，可经鼻窦开放后引流或者由神经外科医师
17、处理。合并海绵窦血栓性静脉炎者可加用抗凝药物。药物治疗一、糖皮质激素糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是CRS药物治疗体系中最重要的药物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）两种用药方式。（一）鼻用糖皮质激素临床推荐鼻用糖皮质激素作为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于12周。大量随机对照研究和Meta分析表明，CRS患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。鼻用糖皮质激素一般每天使用12次，每侧鼻腔至少100Ug,需长期持续用药（12周）以维持疗效。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药36个月。除鼻喷雾
18、剂外，鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等其他糖皮质激素局部给药方式也有在临床应用的文献报道。鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，局部不良反应包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感等，但发生率低，与安慰剂比较无显著差异。目前尚无证据支持鼻用糖皮质激素有增加白内障、青光眼和升高眼内压的风险。对合并哮喘的患者联合应用鼻喷和吸人糖皮质激素未见全身不良反应。（二）口服糖皮质激素临床仅推荐对CRSWNP患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。短期口服糖皮质激素可迅速缩小鼻息肉体积，缓解临床症状，亦称“药物性息肉切除”。但口服糖皮质激素治疗CRSWNP的临床疗效难以维持，可导致息
19、肉复发。不建议对CRSSNP患者应用口服糖皮质激素治疗。不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRS。口服糖皮质激素分为短疗程和序贯疗法两种方式：（1）短疗程：剂量相当于泼尼松0,51.Omg/（kgd）或1530mg/d,晨起空腹顿服，疗程10。14d,无需逐渐减量，可直接停药。（2）序贯疗法：剂量相当于泼尼松5IOnIgd,晨起空腹顿服，连续I：3服106个月。适用于伴有哮喘、严重变态反应、阿司匹林耐受不良及变应性真菌性鼻窦炎等患者。建议选择甲泼尼龙口服，安全性和耐受性较好Q全身使用糖皮质激素需注意禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。二、大环内酯类药物大环内酯类药物主要应用于常规药物
20、治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总IgE水平不高，且变应原检测阴性的CRSSNP患者。临床推荐小剂量14元环大环内酯类药物长期15/服,疗程不少于12周。成人剂量为250mgd（常规剂量的1/2）；儿童慎用，剂量为4mg/（kgd）o该疗法不适合在婴幼儿和孕妇中应用。对于鼻黏膜炎症比较明显的患者，例如黏膜充血肿胀明显、分泌物较多，可以先使用常规剂量（500mgd）治疗1周，待病情缓解后再改为小剂量（250mgd）长期用药，疗程36个月。大环内酯类药物具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用。小剂量、长期使用红霉素治疗起源于1991年。随后，1998年日本CRS治疗指南（草案）、2007年
21、和2012年EPOS均推荐应用14元环大环内酯类药物。我国“南昌指南”（2008）和“昆明指南”（2012）也推荐了该疗法。临床研究表明，大环内酯类药物治疗CRS的有效率为62.0%92.1%,配合手术比单独用药效果好，对于CRSsNP的长期疗效优于CRSwNP,对脓性分泌物较多的难治性鼻窦炎有一定疗效。大环内酯类药物的不良反应以胃肠道症状为主，多为恶心、厌食、腹泻、消化不良，发生率为1%3%,可能与药物的刺激作用和肠道菌群的暂时紊乱有关。偶有转氨酶升高，建议在用药前及用药1个月后进行肝功能检查。值得注意的是，通过肝脏代谢的口服抗组胺药与大环内酯类药物联合使用可能会导致发生心脏毒性作用（QT间
22、期延长、心律失常等）的风险增加。因此，对于正在接受大环内酯类药物抗炎治疗的患者，如确需使用口服抗组胺药，应注意选择无心脏毒性作用的药物，以保证治疗的安全性。三、抗菌药物CRS稳定期不推荐抗菌药物治疗，急性发作时可参考国家抗微生物治疗指南（第2版）推荐的急性鼻窦炎治疗方案。CRS的发病与微生物感染有一定关系，但细菌不是CRS发病的唯一和关键因素，因此治疗以抗炎为主，抗感染治疗应严格掌握适应证。从CRS患者的鼻分泌物中可培养出以需氧菌为主的多种细菌，且有生物膜形成，菌株耐药现象严重，还可伴有厌氧菌感染。由于风险高于获益，尚无足够证据表明CRS患者口服或静脉使用抗菌药物有效，但临床经验提示抗菌药物可
23、能有一定效果。针对CRS急性发作，轻症患者酌情使用抗菌药物。重症患者首选口服阿莫西林或头泡味辛酯，疗程710d;备选治疗包括口服阿莫西林/克拉维酸、头抱克洛、头施丙烯或左氧氟沙星等。儿童患者近期未用过抗菌药物，则首选口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，也可选择头施克洛或头泡丙烯。对B-内酰胺酶类抗菌药物过敏者，可选用口服克拉霉素（疗程Iod）或阿奇霉素（疗程5d）o对于近期曾用过抗菌药物的患儿，首选口服阿莫西林/克拉维酸、头泡地尼或头袍泊眄酯，疗程通常为IOdo备选治疗包括：（1）甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染者，采用苯哇西林静脉注射；（2）甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）感染
24、者，选择万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁静脉注射，用药710d0系统评价和Meta分析显示，可将抗菌药物与鼻用糖皮质激素联合应用治疗急性鼻窦炎。抗菌药物的不良反应主要包括过敏反应、胃肠道反应、神经系统反应、肝肾功能异常、血液系统异常、二重感染等，在治疗过程中应引起注意。四、抗组胺药和抗白三烯药对于伴有AR的CRS患者，临床推荐应用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周。对于伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多的CRS患者，口服抗白三烯药在综合治疗中可发挥积极作用，疗程不少于4周。变态反应在CRS的发病中起一定作用，且是难治性鼻窦炎的一个重要相关因素。组胺和白三烯是I型变态
25、反应的主要炎性介质，临床上将第二代口服抗组胺药、鼻用抗组胺药和白三烯受体拮抗剂作为AR的一线治疗药物。第二代口服抗组胺药一般每天用药1次，晚上睡前口服；鼻用抗组胺药每天用药2次，早晨和晚上行鼻腔喷雾，疗程均为2周以上。新型第二代口服抗组胺药除了抗变态反应作用外，还具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗炎特性，安全性也进一步提高。白三烯受体拮抗剂一般每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。Meta分析初步显示，与安慰剂相比，白三烯受体拮抗剂可明显改善CRSWNP患者的症状，包括头痛、面部胀痛、喷嚏、鼻痒、鼻后滴漏和嗅觉障碍，且能使息肉缩小、血液或鼻腔局部嗜酸粒细胞数量减少；白三烯受体拮抗剂作
26、为全身抗炎治疗的一个组成部分，有助于减轻鼻腔鼻窦黏膜的炎性反应，手术前后使用可能对控制疾病症状、减少外科干预和预防复发有一定价值。五、黏液溶解促排剂在CRS的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物。影响呼吸道黏液性质和促进分泌物清除的药物统称为黏液活性药物，根据其潜在的作用机制可以分为祛痰剂、黏液调节剂、黏液溶解剂和黏液促动剂。应用于CRS治疗的主要是黏液溶解剂和黏液促动剂，国内通常将这两类药物统称为黏液溶解促排剂。黏液溶解剂主要是调节黏液至正常范围并降低其黏滞度的一类药物，而黏液促动剂主要是指提高黏膜纤毛清除率或刺激咳嗽反射的药物。这类药物总体安全性和耐受性良好，不良反应轻微，偶
27、有胃肠道不适及过敏反应。六、减充血剂持续性严重鼻塞和CRS急性发作时，患者可短期使用鼻腔局部减充血剂，疗程7d。儿童应使用低浓度的鼻用减充血剂，并尽量做到短期、间断、按需用药。减充血剂为肾上腺素能受体激动剂，可缓解鼻黏膜炎性反应导致的黏膜充血和肿胀，减轻鼻窦引流通道的阻塞，改善鼻腔通气和引流。鼻用减充血剂在缓解鼻塞症状的同时使鼻道开放，有助于鼻用糖皮质激素发挥治疗作用，二者可短期联合用药。减充血剂对鼻腔黏膜的损伤与药物浓度、用药频率、时间长短有关。长期用药可导致药物性鼻炎以及对药物的快速耐受，反而加重慢性鼻塞。鼻用减充血剂的不良反应多发生于有心血管疾病危险因素的患者，因此有严重高血压和心血管疾
28、病的患者慎用；甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼患者也应慎用。2周岁以内儿童、孕妇、接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁剂治疗的患者禁用。临床不推荐全身应用减充血剂。七、中药CRS属于中医学“鼻渊”的范畴，关于本病的最早记载见于黄帝内经之素问气厥证：“鼻渊者，浊涕下不止也”。中药种类甚多，每一药物都有一定适用范围，在治疗CRS时应遵循辨证论治的原则。八、鼻腔冲洗鼻腔盐水冲洗作为单一疗法或辅助治疗对成人和儿童CRS均有效,还可用作难治性鼻窦炎的长期治疗，以及妊娠期CRS的维持治疗。CRS患者术后早期进行鼻腔盐水盥洗对于清除鼻腔结痂和防止粘连具有良好的效果。临床推荐使用，疗程不少于4周。鼻腔盐水冲
29、洗可以改善患者的症状和生活质量，其作用在于清除鼻腔鼻窦黏液，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻窦黏膜。鼻腔冲洗方法主要有盥洗法（高容量低压力）和喷雾法（低容量高压力），前者可能更容易使盐水通过窦口进入上颌窦和额隐窝，但究竟哪一种冲洗方法的疗效更确切证据尚不充分Q儿童行鼻腔冲洗适合用喷雾法，尤其低龄儿童不宜使用盥洗法，以免发生呛水、耳痛等不良反应。一项CoChran综述表明，使用2%高渗盐水行鼻腔盥洗（150ml,每天1次，36个月）对成人CRS患者生活质量的改善明显优于安慰剂，但证据质量不高。另有研究显示，术后应用2.3%缓冲高渗海水行鼻腔喷雾（每天6次，共3周）对改善
30、黏液纤毛清除功能和减轻术后黏膜充血有帮助。总体而言，采用等渗或高渗盐水进行鼻腔冲洗均可有效改善症状，两者之间并无显著差异，需要注意的是当冲洗液浓度超过2.7%时，可引起鼻腔局部疼痛和不适感。手术治疗CRS药物治疗无效后，内镜鼻窦手术（ESS）是首选的外科治疗手段。手术的主要目的是切除鼻腔鼻窦不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流,促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复。一、适应证.CRS有以下情况之一者可手术治疗：（1）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；（2）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；（3）原则上须经过不少于12周的规范化药物治疗后，症状改善不满意；（4）出现
31、颅、眶等并发症。二、手术方式ESS是围绕窦口鼻道复合体进行的，强调在修正鼻腔异常结构和清除病变的基础上完整保留鼻窦黏膜。应遵循的手术原则包括：（1）手术人路尽可能选择自然通道；（2）功能性理念要贯穿于手术的整个过程,即在彻底清除不可逆病变的基础上尽可能保护正常结构，核心是对黏膜的保护，减少鼻窦骨面的裸露；（3）手术中尽可能使用咬切钳和吸切器，以减少对黏膜的撕扯。按照手术进路可将术式分为从前向后进路（Messerklinger术式）和从后向前进路（Wigand术式）。1 .筛窦开放术：包括部分筛窦开放术和全组筛窦开放术。要注意对纸样板、中鼻甲根部附着部、前颅底、蝶骨平台、视神经管以及筛前和筛后动
32、脉的辨识和保护，以免造成手术并发症。2 .上颌窦开放术：包括经中鼻道上颌窦自然开放术、下鼻道上颌窦开窗术和中鼻道下鼻道联合开放术。钩突、筛泡前下壁和下鼻甲上缘为定位上颌窦的解剖参考标志。通常开放窦为原来的2倍，如果要切除上颌窦内病灶，可以适当扩大开窗范围。应注意对窦口区域黏膜的保护，尽量避免对窦口的环形切除，减少瘢痕狭窄；中鼻道开窗时，应将自然口和副孔或原开窗口融合，以免形成黏液循环，引起上颌窦炎症迁延。3 .额窦开放术：常规以钩突或鼻丘气房为参考标志定位和开放额窦。当钩突附着于纸样板时，在钩突与中鼻甲之间定位并开放额窦；当钩突附着于颅底、中鼻甲根部或上部分叉时，应在钩突外侧（即钩突和纸样板之
33、间）进入额窦。推荐在45或7。内镜下操作。手术中尽可能保护额窦引流通道的黏膜，减少或避免造成术后瘢痕狭窄。DrafIIb和DrafIn型额窦手术（经鼻改良Lothrop手术）需要磨除部分上颌骨额突和额鼻幡，分别获得单侧扩大的额窦开口或双侧融合的中线额窦引流通道。手术需使用高速电钻。术后裸露骨面可以用游离或带蒂黏膜瓣修复。4 .蝶窦开放术：可以分为经前后筛、中鼻甲基板、鼻中隔和鼻腔（蝶窦自然口）四种进路进入蝶窦。提倡经中鼻道以上鼻甲或最上鼻甲为标志定位，并经蝶窦自然口扩大和开放蝶窦。如存在Onodi气房，则其可作为定位蝶窦的解剖参考标志，蝶窦口通常在其内下方。推荐使用咬骨钳或环形咬钳开放蝶窦前壁
34、Q三、填塞物的选择手术结束时，术腔宜使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保湿功能好、能促进上皮愈合的填塞材料。临床常用填塞材料包括以下几种。1 .不可降解材料：如凡士林纱条、碘仿纱条及膨胀海绵等，需填塞后2448h取出。2 .可降解材料：主要为高分子生物聚合材料，如纤维素止血材料。3 .生物活性材料：主要为透明质酸类凝胶，具有止血、抗炎、促进上皮再生与修复功能。四、围手术期处理围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括术前1周至术后36个月的一系列用药策略及处理原则。术后首次处理的时间可以依据手术范围、全身因素及填塞物的选择而确定，通常为术后12周。随访间隔时间依据全身因素、手术范围和术后初次处理后的局部反应确定。随访持续时间近期1年，远期至少3年。
