某医院十三项核心制度汇编.docx

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1、某医院十三项核心制度汇编 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重病人抢救管理制度 6、手术及有创操作分级与分类管理制度 7、术前讨论制度 8、死亡病历讨论制度 9、分级护理制度 10、查对制度 11、病历书写基本规范与管理制度 12、交接班制度 13、临床用血及审核制度首诊负责制度一、门诊部首诊负责制度为了提高医疗服务质量，根据我院的实际情况，特制定门诊首诊负责制细则。本细则适用于固定在门诊工作的各科医师及所有轮门诊的病房医师。1、凡是来我院就诊的患者，首次接诊的医师不得拒绝或者推诿，要进行认确实诊治与全面的门诊病历书写。不同意不写病历只开检查单的

2、现象出现。2、在首诊检查中，确认不属本专业疾病，能处理者应先给病人处理，若处理有困难时，由导诊护士或者医生本人亲自陪病人到有关专业就诊。3、凡疾病涉及两个科室以上时，首诊医师应请有关科室会诊。有关科室医生应积极配合治疗，不得互相推诿成延误治疗时间。4、疑难病或者患者就诊2-3次还不能明确诊断时，科内要进行会诊，或者收入病房确诊治疗。5、凡需导尿、洗肠的病人，由首诊科室协助病人解决，不得借故推诿病人。6、凡肛门、前列腺疾患，由于专业性较强，首诊医生应介绍病人到肛肠、泌尿科治疗。7、需碎石的结石病人，按照96医字015号文件执行。二、急诊首诊负责制度1、预检挂号就诊者，应诊医师务必认真询问病史，认

3、真进行体格检查，特别应注意生命体征的变化。2、认真书写上述情况作完整记录，如首诊病史，尚包含首诊的初步诊断或者拟诊。首诊医师应签名各盖章，以示负责。3、医生如认为非该科范围疾病时也应在完成上述两点的前提下，再考虑联系有关科室会诊事宜，会诊通过务必书面记录。首诊医生务必负责到应诊者诊断、治疗的最终落实，特别不该贻误急救。4、为保证首诊负责制的实施，凡遇医院设备不能使用等意外情况时，如CT损坏、断水、断电等特殊情况，应及时向医务科汇报，夜间则向院总值班汇报，以免延误病人的诊断与救治的时间。三级医师查房制度为确保医疗质量的稳步提高与患者的医疗安全，减少不良医疗事件的发生率，三级医师查房制度是一项较为

4、重要的管理制度，如何落实三级医师查房制度，医疗工作中认真履行三级医师的医疗技术与质量管理职责，是科主任在科室管工作中的一项重要管理职能。一、三级医师查房职责（一）主任（副主任）医师查房的职责1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节操纵程序及其他有关过程操纵程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。3、总结临床经验，传授医学新知识与医疗技术。4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范与技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法，采取预防措施，加强医疗安全防范。5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人

5、员之间质量接口。6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。（二）主治医师（或者医疗组组长）查房的职责1、对本组病人进行巡诊与系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救与会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量操纵及其他有关过程操纵程序，对本组医师进行技术指导与技术考核。3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量监控与医疗安全防范。4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。（三

6、）住院医师查房的职责1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。2、实施各项过程操纵程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录;书写或者更换医嘱，并执行或者指导护士正确执行医嘱。3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行操纵，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求（一）实现三级医师查房的整体职能1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。2、实施医疗服务过程

7、有关要求的审核职能。3、实行逐级检控、医疗质量操纵及部门质量接口协调管理职能。4、层层技术把关，医疗安全防范职能。5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6、通过技术指导、“三基”培训与继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗与教学职能。7、住院医师技术考核职能。（二）查房频次主任（副主任）医师对新入院病人48小时内查房，每周对疑难、危重病人至少查房1次,危重病人随请随查;主治医师（或者医疗组组长）查房每天至少1次。住院医师（主管医师）查房每天至少2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，每月很多于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大

8、查房时间并报送医务部。（三）查房参加人员1、科内示范性大查房的人员包含：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各医疗组组组长（主任、副主任医师与主治医师）、护士长。2、全院示范性查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。（四）查房纪律与注意事项1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性与临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。（1）查房时，进入病房顺序：正副主任医师一主治医师一住院医师一护士长一进修医师一实习生。（2）查房站立位置：（3）按规定时间查房

9、，不得迟到、早退，不得随意中途离开。（4）查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于振动状态，非医疗事件不接打电话。（5）参加查房人员，禁止吸烟或者交头接耳或者高声喧哗。（6）查房过程中注意执行保护性医疗制度与消毒隔离制度。（五）查房程序与标准1、主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到下列标准要求：（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）与“诊疗计划”，与医嘱执行情况、病人感受意见与体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征推断准确；临床思路清晰，有拟诊意见与诊疗计划，符合医疗规范；主动报告自我检

10、控存在的问题及诊治难点、疑点。（2）查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受与意见。（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩与解答。按“三问”、“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题与医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题与请示进行解答。（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或者质量讲评，达到“三讲”要求。结合病例进行循证分析（即该病例或者该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学根据

11、分析）；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量与可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或者会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。2、主治医师（医疗组组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到下列标准要求：（1）验：结合病例对症状与体征的推断进行复核验证，与补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划与措施进行跟踪与验证。（2）查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。（

12、3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问与解答：针对诊断根据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题与医嘱执行存在的质量问题进行提问,住院医师答辩：主治医师对住院医师提出的疑难性问题与请示进行解答。（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、诊断与治疗根据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。（5）定：根据病例病史、症状与体征，结合各类辅检结果，上级医师查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或者原有诊断的更换补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。3、住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、

13、“记”程序进行，并达到下列标准要求：（1）检：对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序与标准要求进行检查）；根据病例的实际情况拟订检查计划；根据病例治疗的进展及时查体熟悉病例的治疗效果。（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。通常病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包含：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变等。（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题，全面询问病例病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人同意医疗服务的感受与对疗效的评价。（4）听：认真、耐心听取病人讲述病史与诊疗

14、的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问与答辩。（5）记：从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次:副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；通常病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳固的患者，至少3天记录一次，对病情稳固的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写与病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。（六）查房检测与评价1、检测方法使

15、用ABCD级检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容包含：查房频次与考勤；查房纪律；“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。2、检测标准（1）检查水平A：背、查、问、讲、解五项全能检查达标。B：有一项检查缺少或者不充分。C：缺少两项检查或者不充分。D：有三项或者三项以上未检查或者不充分。（2）“问”与“讲”水平A:双向问答六项要求全面到位。B：六项要求中有一项缺少或者不充分。C：有2-3项缺少或者不充分。D:4项或者4顼以上缺少或者不充分。（3）坚持查房频次与考勤A：按频次要求准时全勤查房。B:达到频次要求，但有缺勤或者不准时的情况。C：根据医院的实际情况与要求确定院级大查

16、房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。D：查房周期内每月平均少两次或者两次以上。（4）查房纪律A:查房纪律六项要求全面到位。B:六项要求中有一项不到位。C：有23项不到位。D：4项或者4项以上不到位。住院部三级医师职责1 .病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写：普通病人24小时，危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5） 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透与其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常

17、规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出与转入、特殊治疗、病人家属谈话与签字、出院小节与死亡讨论等一切医疗活动均应有全面的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，应及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。2.病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史与查体的补充

18、外，查房内容要求有：诊断及诊断根据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或者有跨专业病种的病例时应及时举行科内或者科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向科主任请示病例讨论或者院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素与专科用药。（8）手术与介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工

19、作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。3.病房主任（副主任）医师（1）组织或者参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗与操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度与诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史与查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断根据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路与方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的要紧问题；解决要紧问题的方法。（5）疑难病例及入院1周

20、未确诊病例，组织科内讨论或者院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊或者远程会诊。（6）指导与监督下级医师正确分级使用抗生素与专科用药。（7）组织术前与重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。决定开展重大手术，重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。疑难病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或者不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。（二）临床病例（病理）讨论会能够单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，应邀请病理科医师参加。（三）

21、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（四）临床病例讨论会由主治科室的科主任或者主治医师主持，负责介绍与解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。二、出院病例讨论（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。（二）出院病例讨论会，以科室为单位进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师或者科主任主持，经治医师和实习医师参加。（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：记录内容有

22、无错误，遗漏等；是否按规定顺序排列；是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；确定出院诊断与治疗结果；是否存在问题，应取得什么经验教训。（四）通常死亡病例可与其他出院病例一起讨论。三、疑难病例讨论凡遇疑难病例，要由科主任或者主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。四、术前病例讨论通常手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或者开展新技术的手术，务必术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。五、死亡病例讨论（一）凡死亡病例讨论，通常应在死后一周内召开。（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗

23、事故，都要及时讨论（当日完成），并报医务部与分管院长。（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务部参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。会诊制度为保障医疗质量的不断提高与持续改进，保护患者与医院的利益，特制订会诊制度。一、会诊注意事项1.严格掌握会诊的指征。2 .凡会诊都要按规范填写会诊申请单；3 .为保证会诊的质量，发出邀请会诊的科室应准备好会诊的有关资料。4 .科室间或者全院会诊时，被邀会诊科室派出的会诊医师，要具有本专业主治医师或者以上职称医师参加会诊。5 .会

24、诊记录要纳入病历储存，会诊的诊疗意见或者建议应记录在病程记录中。二、会诊的形式（一）科室内会诊针对本科的疑难病例、危重病例，由主诊医师提出全科会诊，报科主任同意，由科主任或者主任医师召集本科有关医务人员参加会诊讨论。（二）科室间会诊1 .科室提出会诊时，须经科主任或者上级医师同意后方可请求会诊。2 .邀请会诊科室会诊前填写会诊单，提出会诊要求与目的，送交会诊科室。急会诊可先电话通知，后补写会诊单。3 .会诊医师自己难以解决的病症或者与邀请科室在诊断原则上有分歧时，应及时报告本科主任，由会诊科室主任再派高年医师前往会诊。4 .会诊时主管病人的住院医师或者主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊

25、意见。5 .原则上会诊医师要到邀请会诊科室完成会诊工作，个别需要特别检查才能完成会诊工作的由邀请会诊科室的医务人员陪同患者前往检查地点会诊。6 .非上班时间科室间急会诊由值班医师（是主治医师的）或者二线班医师（值班医师为主治医师的）进行会诊。（三）全院会诊1 .提出全院会诊的科室首先组织科内进行会诊，如需多学科配合解决的疑难病例，由科主任提出全院会诊申请，普通的全院会诊，科室需附一份病历简介，说明会诊要解决的问题、邀请什么科室参加、会诊时间、会诊地点等。2 .科室提出的普通全院会诊申请，务必在会诊前24小时报告医务部。3 .医务部接到科室全院会诊的请求后，通知有关会诊专家，将病历简介发到各会诊

26、科室，并决定会诊日期。4 .全院会诊由医务部主持，主诊医师报告病历。5 .业务副院长或者医务部主任应参加全院会诊，总结归纳，统一会诊意见，统一明确诊治方案。6 .重大事故、案件、重大医疗纠纷的全院会诊，必要时邀请上级卫生部门或者有关政府部门、司法部门参加。7 .确需进行全院急会诊的，科室可不附病历简介资料，但会诊必需的资料要齐全。8 .全院组织的会诊，接到会诊邀请的科室，科主任要安排专家按会诊要求时间到达会诊地点。（四）院外会诊见东莞东华医院医师外出会诊管理办法与东莞东华医院邀请院外专家会诊管理办法。（五）远程会诊随着信息通讯的进展，可开展远程会诊，如Internet网上会诊等。（六）市内大会

27、诊针对特殊病种、特殊病例者，可进行市内大会诊。1 .市内大会诊由科主任提出，报请院医务部同意，经业务副院长批准后进行。2 .请求市内大会诊的科室应提早将有关病历摘要等资料送交医务部，由医务部审核后送达被邀请的市内有关医院与科室。3 .市内大会诊由业务主管院长主持。三、会诊方式根据患者病情需要，决定会诊方式，邀请会诊科室在发出会诊单时应注明会诊方式，如:1 .普通会诊：虽属疑难、少见疾病，病情较缓，涉及本科专业以外疾病。2 .急会诊：病情突发变化，或者就诊时己较危重，且涉及多学科病变。四、会诊时间：1 .普通会诊：邀请会诊的科室在发出填写规范的会诊单上要注明发出邀请时间，被邀请会诊科室接到会诊单

28、后要在24小时内完成会诊。2 .科室间急会诊：被邀请科室接到急会诊的电话通知后，10分钟内务必到达会诊科室进行会诊。3 .急诊科提出的急会诊：被邀请会诊科室在接到急诊科急会诊电话通知后务必在5分钟内到达急诊科进行会诊。医务部2005年12月8日危重病人抢救管理制度1 .建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实；2 .门急诊危重病人就地抢救，待病情稍稳固并征询家属意见后，视具体情况及时收住ICIJ或者其他各病区。3 .各病区住院病人，住院期间病情恶化致病情危重者，务必及时告知家属并填写危重病人通知单，条件许可者经家属同意后转ICU治疗。4 .重病人通知单一式

29、三联，全面与病人家属说明病情并由其家属签字确认，一联交病人家属，一联病历存档，一联上报医务部；5 .患者入住ICU后，值班医生及时填写“重症监护治疗中心（IClJ）知情同意书”，家属填写意见并签字确认。6 .医务人员坚守工作岗位，做好交接班；7 .严格执行各类抢救危重病人的技术操作规程；8 .强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记与管理措施；9 .务必认真做好各项记录工作；10 .重大抢救务必立即报请医务部或者院领导并亲临参加指挥、协调；11.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或者造成不良后果者的惩处制度。手术及有创操作分级与分类管理制度为了确保手术及有创操作安全

30、与质量，加强我院与各级医师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共与国执业医师法，参照有关资料，制定本规范。一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（下列统称手术）。根据其技术难度、复杂性与风险度，将手术分为四级：（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各类手术。（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各类手术。（三）二级手术：技术难度通常、手术过程不复杂、风险度中等的各类手术。（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各类手术。二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限

31、等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或者获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或者获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或者获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或者获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或者有

32、博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或者根据实际情况可主持新技术、新项目

33、手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术与通常新技术、新项目手术或者经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对资格准入手术，除务必符合上述规定外，手术主持人还务必是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。四、手术权限我院作为三级医院：在设备及技术条件同意、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。可申请开展各类其他类型的手术。五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不一致级别手术与不一致情况、不一致类别手术的审批权限。已施行电脑管理手术通知单的医院务必规定相应的书面签字手续方式。（一）常规手术由科主任审批，各级医师根据其手术

34、权限报批手术通知单。（二）资格准入手术资格准入手术是指按市级或者市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或者授权的手术。由市级或者市级以上卫生行政主管部门或者其认可的专业学术机构向医院与手术医师颁发专项手术资格准入证书或者授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。（三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部负责人决定自行审批或者提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单（四）急诊手术预期手术

35、的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或者预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也务必按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（五）新技术、新项目、科研手术1、通常新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务部，由医务部备

36、案并提交业务副院长或者院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全与社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。（六）其他特殊手术1、被手术者系执外国或者港、澳、台护照的。2、被手术者系中央、省保健对象或者东莞市一级保健对象的。3、可能导致毁容或者致残的。4、已经或者预期可能引致司法纠纷的。5、本院因术后并发症需再次手术的。6、外院医师会诊主持手术的（异地行医务必按执业医师法有关规定执行）。7、大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案，由医

37、务部负责人提交业务副院长或者院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（七）外出会诊手术本院执业医师受邀请到本市外单位或者外地手术，务必按执业医师法的要求办理有关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。六、行政管理1、各手术科室及各级医师务必严格执行此规范。2、在急诊手术、探查性手术或者非预期的中转手术中，如务必施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。3、科研项目手术务必征得患者或者直系家属同意。4、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论

38、同意后，报卫生行政主管部门批准。申请批准时需提供下列材料：医院有关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告;人员进修学习情况，是否有上级指导医师；其他需要提供的资料。5、对违反本规范超权限手术的科室与责任人，一经查实，将追究科室领导与责任人的责任。东莞东华医院2004年5月12日附件：东莞东华医院手术分级标准妇科一级手术1. 扩宫与刮宫术2. 输卵管通气、通液术3. 后穹窿穿刺、切开术4. 外阴、宫颈活体组织采取术5. 外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手

39、术6. 附件切除术7. 异位妊娠手术8. 经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术二级手术1. 子宫切除术、子宫及附件切除术2. 腹腔镜下附件手术、通常宫腔镜手术3. 经腹子宫肌瘤剜出术4. 阔韧带肌瘤、囊肿切除术5. 子宫内膜异位症手术6. 单纯外阴切除术7. 子宫脱垂悬吊术或者经阴道修补术8. 简单尿瘗修补术9. 宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术10. 宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术11. 盆腔脓肿清除引流术三级手术1. 子宫扩大、广泛、次广泛切除术2. 外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术3. 尿疹、粪疹修补术4. 复杂卵巢癌、绒癌根治术5. 外阴阴道成形术6. 外阴重建术7. 腹腔镜下子宫切除术四级手术

40、1. 盆腔清扫术2. 联合盆腔脏器切除术3. 新技术新项目手术计划生育科一级手术1. 宫内节育器放置术2. 宫内节育器取出术3. 输卵管通气、通液术4. 人工流产吸刮术5. 腹部输卵管结扎术6. 羊水穿刺术7. 绒毛采取术二级手术1. 输卵管吻合术2. 输卵管造口术3. 输卵管成形术4. 人工授精三级手术1. 阴道输卵管结扎术2. 输卵管子宫内移植术3. 腹腔镜下取卵术4. 剖腹取卵+输卵管配子移植术5. 腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术四级手术1. 吻合血管的自体输卵管移植术2. 同种异体输卵管移植术3. 卵巢移植术4. 新技术新项目手术产科一级手术1. 会阴侧切及会阴侧切缝合术2. 会阴I、

41、H度裂伤修补术3. 古典式剖宫产术4. 引产术5. 胎头吸引术6. 臀位助产术7. 常规助产二级手术1. 会阴HI度裂伤修补术2. 子宫裂伤修补术3. 子宫翻出复位术4. 产钳术5. 臀位牵引术6. 人工胎盘剥离术三级手术1. 腹膜外剖宫产2. 剖宫产子宫切除术3. 晚期妊娠子宫破裂手术4. 毁胎术四级手术1. 重危手术2. 新技术新项目手术眼科级手术1. 眼睑小手术2. 嗡内翻矫正术3. 睑外翻矫正术4. 眼睑松弛矫正术5. 双重睑手术6. 砂眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术7. 翼状衡肉切除及结膜移植术8. 角膜、结膜异物摘除术9. 眼球摘除术、眼球内容剜除术10. 泪道探通术及泪囊摘除术11.

42、睫状体冷凝术二级手术1. 角膜裂伤缝合术2. 上睑下垂矫正术3. 眼睑退缩矫正术4. 睑球粘连矫正5. 泪点成形术、下泪点外翻矫正术6. 泪小管泪囊吻合术、泪囊鼻腔吻合术7. 结膜遮盖术8. 结膜良性病损切除成形术9. 通常斜视手术10. 球内异物吸出术11. 板层角膜移植术12. 白内障囊内、囊外摘除术、晶体乳化术、晶状体摘出13. 青光眼手术14. 虹膜切除术、小梁切除术、房角切开术15. 简单视网膜脱离手术三级手术1. 光学角膜移植术2. 屈光性角膜成形术3. 屈光性角膜光切术4. 带蒂皮瓣、动脉岛状皮瓣移植修复、眼睑全层缺损再造5. 眼睑、结膜恶性肿瘤切除及成形6. 人工晶体植入术7.

43、 玻璃体、品状体切割术8. 复杂的眼肌手术（麻痹性斜视、眼球震颤、眼外肌发育特殊斜视等）9. 特殊类型的网膜脱离手术（黄斑裂孔性视网膜脱离、巨大视网膜裂孔视网膜脱离、臼内障及无晶体眼的视网膜脱离、视网膜脱离伴脉络膜脱离、脉络膜缺损伴视网膜脱离、视网膜劈裂症的视网膜脱离等）10. 视神经管减压术11. 后极部磁性及球内非磁性异物取出12. 眶内肿痛摘除术四级手术1 .眶部巨大肿瘤切除2 .涉及颅底手术3 .新技术新项目手术耳鼻喉科一级手术1. 腭扁桃体切除、挤切术2. 咽部脓肿切开术3. 鼻腔、鼻后孔填塞术4. 常规气管切开术5. 鼻甲切除术6. 声带息肉摘除术7. 鼓膜切开术8. 单纯乳突凿开

44、术9. 耳后骨膜下脓肿切开术10. 上颌窦穿刺术11. 耳前接管摘除术12. 简单的食道异物取出术13. 鼻中膈粘膜下矫形术14. 鼻骨骨折复位术二级手术1. 乳突根治术2. 鼓室成型术（I型）3. 上颌窦根治术4. 复杂的食道异物取出术5. 外耳道良性肿物切除术6. 鼻腔切开术7. 副鼻窦开窗术三级手术1. 全耳廓外耳道一期成形术2. 外耳癌手术3. 咽鼓管成形术4. 鼓室成型术（IIV型）5. 迷路切除术6. 耳硬化症手术7. 听神经瘤切除术8. 中耳恶性肿瘤手术9. 上颌骨根治切除术10. 鼻咽部闭锁及鼾症手术IL喉气管成形术12 .鼻成形术13 .鼻腔及上颌窦肿瘤切除14 .脑脊液鼻瘦

45、修补15 .气管异物取出术16 .喉部分、全喉切除术17 .电子耳蜗植入术18 .鼻咽纤维血管瘤摘除术19 .耳廓畸形矫正手术20 .内窥镜下副鼻窦手术21 .声带手术四级手术1. 喉、咽喉、食管切除与一期重建术2. 喉全切除后喉再造术3. 喉全切除后发音管成形术4. 蝶鞍肿瘤切除5. 鼻部脑膜脑膨出修补6. 经鼻垂体瘤切除术7. 新技术新项目手术口腔外科级手术1. 拔牙术2. 舌系带修整术3. 口腔颌面间隙脓肿切开引流术4. 颌骨骨髓炎刮治术5. 口腔颌面部良性小肿物切除术6. 颌骨囊肿摘除术7. 牙外伤结扎固定术8. 下颌骨单纯性骨折颌间固定术二级手术1. 唇裂修组术、腭裂修复术2. 唇裂

46、术后畸形修复术3. 口角歪斜矫正术、唇外翻畸形矫正术、红唇缺损重建术4. 低位埋伏牙拔除术5. 牙再植术6. 颌骨、漱骨弓骨折复位内固定术7. 腮腺、颌下腺、舌下腺切除术8. 上颌窦痿修补术9. 颌骨良性病变切除或者刮除术10. 颍下关节成形术11. 三叉神经末梢支撕脱术12. 口腔颌面部海绵状血管瘤切除术13. 舌部分切除术三级手术1. 保留面神经腮腺瘤切除术2. 复杂腭裂修复术3. 口腔颌面恶性肿瘤切除与重建术4. 神经吻合、神经游离移植手术5. 上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正6. 颈廓清术四级手术1. 颌面部复杂大手术如颌面、颈联合根治术2. 侵犯颅底肿瘤手术3. 吻合神经血管的肌瓣游离移植手术4. 新技术新项目手术肝胆外科级手术1. 简单开放性胆囊切除、胆囊造口术2. 简单胆总管切开探查及造口术