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1、2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南（完整版）推荐意见汇总1、暴发性心肌炎实验室及特殊检查推荐动态检测心肌肌钙蛋白（CTnI）作为评价暴发性心肌炎心肌损伤的指标物。（I,B）常规动态检测血浆N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）水平用于评估心功能不全严重程度和转归。（I,B）推荐常规动态检测肝肾功能、动脉血气和血乳酸水平用于评估病情严重程度和转归。（I,C）推荐常规检测并动态监测患者的凝血功能（包括凝血酶原时间PTK凝血酶原活动度PTA、部分凝血酶原活动度APTT、凝血酶时间TT、国际标准化比值INR、纤维蛋白原FiB、D-二聚体，血小板计数）。（I,A）推荐常规检测并动态监测炎症因子
2、水平，用于疾病的诊断及治疗效果和预后评估。（I,C）推荐常规检测并动态监测可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）o（Ila,B）可参考降钙素原的水平指导抗生素的使用和效果评估。（Hb,B）推荐行12导联或18导联心电图，并动态监测。（I,B）推荐行24h动态心电图检查。（11a,C）推荐经胸心脏彩色超心动图检查，并动态监测心脏彩超变化，病情早期推荐1224h进行1次。（I,B）推荐行胸片或胸部CT检查。（11a,C）推荐冠脉造影检查排除冠脉血管病变。（I,A）推荐进行心脏磁共振（CMRI）检查用于心肌炎诊断及预后评价。（I,B）推荐行心肌活检用于暴发性心肌炎的诊断及病理诊断。（I,B）2、暴
3、发性心肌炎急性期治疗血流动力学不稳定者推荐尽早使用IABP进行循环支持治疗。（I,A）主动脉内球囊反搏（IABP）仍然不能纠正或不足以改善循环时立即启动ECMo或直接启用EMCO治疗。（I,A）Impella单用或连用IABP/体外膜肺氧合（ECMO）可用于暴发性心肌炎患者的循环支持治疗。（Ila,C）TandemHeart作为双心室辅助系统可用于暴发性心肌炎的循环支持，当合并右心功能不全或以右心功能不全为主时也可考虑右心辅助装置（ImpellaRP）。（Ila,C）推荐入院后尽早开始每天38mgkg甲基强的松龙静脉滴注，连续35d后依病情减半，至2040gd维持厂3个月。（I,A）推荐入院后
4、尽早开始丙种球蛋白每天1020g静脉注射，使用35d后减半至510g持续应用3d,总量约2gkgo（I,A）推荐使用磷酸奥司他韦胶囊（75mg口服，2次d）,帕拉米韦可作为替代，连续使用35do（Ila,C）推荐维持平均动脉压在6065mmHg,尽量减少血管活性药物使用的量和时间，极早对患者进行机械循环支持或者转诊。（I,A）正性肌力药物（左西孟旦、米力农和西地兰）可降低左心室充盈压来改善左心室功能，提高机械循环辅助装置的撤机率。（Ila,C）连续肾脏替代疗法（CRRT）：暴发性心肌炎合并器官功能不全,特别是肾功能损伤时，推荐早期使用。（11a,C）机械通气：呼吸机可作为急性左心衰的辅助治疗手
5、段，能改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功。（11a,C）心律失常的治疗：对快速心律失常者合并血流动力学不稳定者，应立即电复律，无法终止时，推荐尽早使用体外生命支持治疗。（Ha,C）血流动力学相对稳定者，可静脉使用利多卡因、乙胺碘吠酮以及快速短效的受体阻滞剂治疗。（Ila,C）心动过缓者首选置入临时起搏器，无条件时可用提高心率的药物如异丙肾上腺素或阿托品。（11a,C）发生心动过缓患者，急性期不推荐置入永久起搏器，急性期发生室速室颤患者，均不推荐置入置入型心律转复除颤器（ICD）。（III,C)全身病情稳定2周以上传导阻滞仍未恢复者，再考虑置入永久起搏器。（Ha,C）其他并发症的治疗：推荐使
6、用质子泵抑制剂预防应激性溃疡及消化道出血。（11a,O行机械辅助支持的患者推荐给予抗生素预防感染，有明确感染证据时，根据病原和药敏针对性抗生素治疗。（Ha,C）不推荐常规使用抗真菌药。（HI,C）3、暴发性心肌炎长期随访暴发性心肌炎患者出院后需进行规律评估，包括临床表现、生物标志物、静息心电图、24h动态心电图、心脏超声多普勒、心脏磁共振等。（I,C）所有暴发性心肌炎患者出院36个月内，应避免中等到高等强度的运动。（III,B）对于“痊愈性心肌炎”和“恢复性心肌炎”，接受心脏运动康复训练，患者可获益。（I,C）心肌炎患者急性期，禁止接受心脏康复运动训练。（III,O对于巨细胞性、嗜酸性、结节性
7、及免疫检查点抑制剂（IClS）相关心肌炎患者，推荐激素或免疫抑制剂治疗。（I,B）心内膜心肌活检提示无病毒感染的慢性淋巴细胞性心肌炎，激素和免疫抑制剂治疗能改善患者心功能。（I,B）出院后心肌损伤标志物持续高于正常值或心脏磁共振提示心肌水肿炎症，激素治疗可改善患者心肌炎症。（Ha,C）心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤。暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。暴发性心肌炎的病因和病理生理1、病因暴发性心肌炎的病因与急性、非暴发性心肌炎类似，包括
8、感染性因素和非感染性因素，其中病毒感染是主要病因（表3）。WWnwr阴催供毒,幼造病母（柯少奇病舞和介加由炎病畜等）.女线痫毒.I,缠Ik曲.0单想病出.埃时响毒.*意齿，.肉型肝炎痛击出修机出.人类免或9端/卷.谶述帆点.H被我也.击有性我似竟病布Jfl小蜘布*犬利忐.#卷.H痛病毒京松痛.酸痛痛毒.，热阚巾等细禽布伸由.代修体.VAAM.K2ftU.l*lKHA.晞Ja杆窗.TMW.”校费博餐、癖瑜奈如金.6绢络女蟆体,廿fl南.Ita雄m.破伤网忏.筑核分枝杆谓、上技Mi库长体即长体.侦生体、HFHMl版体、行毒*体AM放线第M.自莓M.芽生拿”.名珠瞬”、珠布广编,劭球谓,帆圾射浆荷立
9、克次体就氏M克斯体.立克次体鼠虫体女M.何米巴默虫、克伶斯,虫、利什默虫、氟森虫.qJB虫蝶虫WA.融媒”.统次、并依喂虫、*啜虫、,税虫、旋W虫就能支窜体*络泰性因京系统性伏病“反废（收本外物断几值部,结峰01加病.IJ格陋的芽肿陶、川总僦、喑触性陀埔BPft多曾.M仰幅M.MMT、刊双制,也史改的、*JE眩伪、罐防双类毒IC、美沙收明XM.扑火用物外气化.儿茶的K突然物M*闪、砍畲K近年来，非感染因素导致的暴发性心肌炎呈逐年增加的趋势。非感染因素包括过敏（虾等食物和青霉素等药物）、自身免疫疾病和药物毒性（如中药附子、鱼胆或蛇胆和多种药物尤其是抗肿瘤药物）等可诱发暴发性心肌炎（表4）,其中免
10、疫检测点抑制剂（immunecheckpointinhibitors,ICIs）所致暴发性心肌炎尤其引人关注。表4可能诱发暴发性心肌炎的药物类型药物名称抗肿痫药物阿达木单抗、依鲁替尼、伊匹单抗、纳武单抗、曲妥珠单抗、氟尿啜嗡、虑:环类药物、环磷酰胺抗生素青霉素、阿莫西林、四环索、磺胺类药物、两性毒素B神经系统药物卡马西平,氯氮平、安非他命、可卡因植物药/中药藤黄果、鱼胆、蛇胆、附子其他药物别瞟吟醉、咪啤硫嚓吟、异烟胧、公氯喔嗪、螺内酯、乙酰蜂胺、磺酰麻类药物、叫I咻美辛、儿茶酚胺2 .发病机制暴发性心肌炎发病机制复杂，可能涉及患者的遗传背景、机体的免疫状态、病毒毒力及环境等多种因素的相互作用。
11、目前认为，各种病因导致的固有免疫过度激活及迅速触发免疫细胞大量释放炎症因子所引起的细胞因子风暴，也称“炎症风暴”，是暴发性心肌炎起病急、进展快、病情重、死亡率高的重要原因。“炎症风暴”的形成和具体作用机制复杂，其导致心功能损伤的根本原因在于机体促炎反应和抗炎反应的调节失衡，于是出现过度免疫激活和炎症风暴形成。失调的免疫反应使得固有免疫细胞及非免疫细胞与细胞因子之间形成损伤机制急性心肌炎暴发拄心肌炎图1型发性心肌炎的主要:病因、病理类型和损伤机制3 .总体上，不同类型心肌炎的病理生理过程类似，目前研究得最为透彻的是肠道病毒感染，特别是柯萨奇病毒B3（CoxsackievirusB3,CVB3）感
12、染导致心肌炎的过程。该病毒导致心肌损伤的原因包括病毒直接损伤和免疫介导的损伤；机体固有免疫反应被过度激活，致大量炎症因子释放形成炎症风暴（也称细胞因子风暴），是导致严重心肌损伤和泵功能衰竭的最主要机制（图2）。裔 暴发性心肌炎其他脏器损伤CVB3：柯萨奇病毒B3.PBI9:细小病毒B19,CART:嵌合抗原受体T细胞免疫疗法.SAGN.:严重急性呼吸综合征版状病毒.HINI：甲型HINl流感病毒图2屐发性心肌炎的核心发病机制“炎症风暴”主要通过以下病理生理作用造成机体损伤：（1）部分细胞因子可以引起发热、寒战、头痛、眩晕和乏力等非特异性症状；（2）大量炎症因子极度放大了病原侵蚀对患者心脏的损伤
13、作用，导致心肌收缩力降低、心功能急剧下降，乃至出现心原性休克；（3）多种细胞因子和组织水肿可以通过延长动作电位时程、影响离子通道诱发各种类型心律失常；（4）多种细胞因子进入血液循环，还可以造成循环障碍。此外，ICIS的多种损伤作用可能相互协同，共同影响心脏功能：（1）ICIS作为单克隆抗体直接与正常细胞表面的抗原（CTLA-4等）相结合，导致T淋巴细胞浸润和补体激活从而损伤心肌；（2）IClS治疗可能通过促进T淋巴细胞的功能，增强其识别表达同源抗原的健康组织的脱靶效应；（3）ICIS可以增加循环和组织中的细胞因子表达水平，促进炎性细胞在非靶向组织中浸润；（4）ICIS可能促进自身免疫相关的抗体
14、产生，导致自身免疫反应。部分非嗜心肌性病毒（如SARS-CoV-2）尽管直接作用于其他器官，但是一旦出现“炎症风暴”并累及心脏,即使心脏炎症浸润较少也可出现明显的心功能障碍，严重威胁患者生命。暴发性心肌炎的病理及其与临床的联系一般认为，心肌炎症细胞浸润并伴有邻近的心肌细胞变性和坏死是心肌炎的主要组织病理学证据。现有的量化组织病理学标准，将心肌炎定义为活检组织检出14个m1112单个核白细胞。暴发性心肌炎则通常表现为炎症细胞弥漫性浸润伴明显心肌细胞坏死（镜下炎症细胞多于50个/mn?）。值得注意的是，病理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不成严格对应关系，少数临床呈暴发性进展的心肌炎患者病理学改变
15、并不严重，因此暴发性心肌炎更多是一项临床诊断。暴发性心肌炎心脏大体观察可见心脏正常或稍增大，重量轻度或明显增加，心腔大小正常或稍扩张（以左心室明显）。心室壁厚度增加不明显，心肌质地柔软、松弛，切面色泽浅淡，间质水肿并可见灰白色或灰黄色斑点状病灶，可伴灶性出血或出血性坏死。心肌炎病变可累及传导系统，引起不同的心律失常甚至猝死。根据浸润的炎症细胞的差异，分为以下主要病理类型：（1）淋巴细胞型：是最常见类型，约占90机在急性期，心肌细胞变性、坏死，心肌间质和小血管周围见炎症细胞浸润和水肿。慢性期表现为肉芽组织形成、间质纤维化。暴发性心肌炎的心肌细胞坏死更加明显且广泛，心肌间质增宽、组织水肿、多发片状
16、或弥漫性炎症细胞浸润。免疫组化染色显示心脏组织内浸润的主要为大量巨噬细胞和T淋巴细胞，部分病例可见NK细胞及中性粒细胞，B细胞少见或缺乏。淋巴细胞型暴发性心肌炎临床上通常发病急，一般在1周内即发展到严重阶段，病毒等病原感染所致的暴发性心肌炎通常为淋巴细胞型，ICIS诱发的暴发性心肌炎也多属于这一类型。(2)嗜酸性粒细胞型：在暴发性心肌炎中占有一定比例，起病急，主要为药物及食物过敏诱发的或KOUniS综合征合并暴发性心肌炎所致。另外，嗜酸性细胞增多症合并心肌炎也属于这一类型。特征性组织病理学表现为心肌细胞广泛性坏死、心肌间见大量以嗜酸性粒细胞为主的或兼有嗜酸性细胞浸润的炎症细胞。(3)巨细胞型：
17、是一种罕见的心肌炎类型，病因不明，病情重，预后差，约20%的巨细胞型心肌炎患者伴自身免疫性疾病。其特征性组织病理变化为炎症浸润灶内出现多核巨细胞。心肌间质呈多发灶性至弥漫性炎症浸润，混杂有多核巨细胞。多核巨细胞大小可达90UmX20m,细胞核可多达20个。心肌细胞坏死明显，呈局灶性、地图状甚至广泛性坏死，伴不同程度纤维化。坏死心肌组织被肉芽组织取代，存活心肌组织与坏死心肌组织间界线不显著。另外结节病患者可以合并暴发性心肌炎，起病相对较缓慢。特征性组织病理学表现为非干酪性肉芽肿，即以非干酪性坏死为主的上皮样细胞肉芽肿形成。肉芽肿由密集的巨噬细胞、CD68阳性的上皮样组织细胞和多核巨细胞、T淋巴细
18、胞紧密堆积为圆形或卵圆形结构，B细胞极少见。暴发性心肌炎的临床评估暴发性心肌炎起病急，进展迅速，很快出现严重心衰、低血压或心原性休克以及各种恶性心律失常，甚至心脏骤停，并可伴有呼吸衰竭、肝肾功能衰竭或全身多器官功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物或者机械循环支持来维持基本生命体征。一、病史采集详细的病史采集和体格检查可为暴发性心肌炎的诊断提供线索。应询问上呼吸道感染及腹泻症状、药物或食物等过敏史、心脏毒性药物（抗肿瘤药物，尤其是ICIs）用药史、毒物如附子、蛇胆和鱼胆等摄入史；此外传染性疾病如COVID-19、登革热疫区旅游史；还应关注一些非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫
19、感染、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退、淀粉样变以及嗜铭细胞瘤等病史。近期长时间超负荷量工作、劳累应激是重要诱发因素。二、症状1.前驱症状：常无特异性，首发症状可表现为发热、乏力、肌痛、卡他性症状（鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽）、腹泻等（表5）。个体表现差异较大，许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，这些症状可持续35d,多被患者忽视，也不是患者就诊的主要原因，却是诊断心肌炎的重要线索。5属发性心肌炎常见症状列表脩麻人现发生比例UElK等加施立状发战60R乏力6R飙精-CE俺疝状-C腹泻IOB纳条-C-L-M-ZMi胸闷或向备40-80BHfII!碓70B心悻18BMW17C心原性休定
20、25B其他穿甘爻黑我现肝功嵯异常75-90Bffm健#常45B微H功能好禽-C，密甘功能讣奇-C注：-为无数据三、2.心肌受损表现：血流动力学障碍是暴发性心肌炎的重要特点。大部分患者有头昏、乏力，为低血压/休克所致，甚至黑朦或晕厥；部分患者虽能平卧，貌似平稳，但是患者心肌损害已经很严重，可迅速发生泵衰竭；部分患者也可出现急性左心衰竭，表现为呼吸困难、烦躁不安、出汗等；10%20%的患者出现胸闷和胸痛，与炎症累及心包有关，部分患者可能由于炎症引起冠状动脉（冠脉）痉挛甚至个别患者会形成冠脉血栓；部分患者以恶性心律失常室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）或者高度房室传导阻滞为首诊表现，反复发生晕厥
21、甚至心脏骤停。出现心原性休克时，可出现皮肤湿冷、苍白、发组、可呈现皮肤花斑样改变，甚至意识障碍等休克表现。3.其他组织器官受累表现：暴发性心肌炎患者早期大多数没有明显的肝脏及肾脏功能损害，但也有少数患者（约5%）在心肌损害的同时合并明显肝脏功能损害，可能为病变同时累及。然而，多器官功能损害或衰竭主要为救治不及时不规范、长时间休克所致，包括肝功能损伤、肾功能损伤、凝血异常，甚至弥漫性血管内凝血（Dle）,少数患者由于肺淤血、炎症风暴所致肺损伤或合并肺部感染可累及呼吸系统出现呼吸急促甚至急性呼吸窘迫综合征。部分患者出现严重肺损伤导致呼吸困难、低氧血症被诊断为重症肺炎，忽略了心肌炎的诊断。四、体征1
22、 .生命体征：（1）发热：部分患者可有体温升高。原发的病毒感染一般体温不会太高，少数患者体温升高可达39oCo（2）低血压：暴发性心肌炎患者因严重的心功能不全及全身毒性反应常导致低血压，严重时血压测不出。（3）呼吸急促或呼吸抑制：呼吸频率可大于30次min,也可见频率减慢，严重时频率小于10次min,以及血氧饱和度低于90%或更低。（4）心率和心律异常：窦性心动过速是暴发性心肌炎患者常见表现之一，但部分患者心率可以基本正常。同济医院120余例患者统计分析发现，入院时窦性心动过速者占27.6%o与体温升高不相称的心率增快，为考虑暴发性心肌炎诊断的重要临床线索。部分患者可出现心动过缓和不同程度的传
23、导阻滞，这与心肌炎症累及传导系统有关。此外，常可以出现室性或室上性早搏，室性或室上性心动过速、室颤等，其中以室性心动过速和室颤对血流动力学影响最大。血压、呼吸、心率这些指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎常见表现，也是病情严重程度的指征。暴发性心肌炎常见体征总结见表6。表6暴发性心肌炎常见体征筒麻去现发生比例（%）证据等级生命体征M发热64.5B低血压90B呼吸急促6B心动过速20-30B心肺相关体征工人川搏动异常-B心音异常-B左心功能不全-B分心功能不全-B心原性休克-B其他器官受累体征”刈黄疸-C少尿、无双-B皮肤瘀斑-C注：-为无数据2 .心脏相关体征：心尖搏动减弱、叩诊心界通
24、常不大，听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音及第3心音奔马律；可出现肺部啰音及哮鸣音；右心功能不全体征通常不明显，与全身肌张力低，回心血量减少有关；当合并心包炎心包积液时可出现颈静脉充盈、肝脏增大等，这些常不显著。3.其他体征：患者一般精神差，反应较迟钝。由于休克可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；由于脑灌注减低和脑损伤等可出现烦躁、反应迟钝、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害明显时可以出现黄疸；凝血功能异常时可见皮肤瘀斑瘀点等。四、实验室检查1.血常规：暴发性心肌炎患者的血常规变化依据病原和个体反应的差异不同。临床观察到，部分患者周围血白细胞总数和中性粒细胞比例无明显增高，但有相当一部分患者
25、则显著增高，可能为心肌严重损伤后组织抗原释放所致(类似急性心肌梗死)。华中科技大学附属同济医院对120例未合并细菌感染的暴发性心肌炎患者分析发现，入院时血常规白细胞总数为(9.910.42)107L,中性粒细胞占(78.471.09)%o然而，少数患者白细胞总数降低，血小板数也可能减少。如外周血中嗜酸性粒细胞升高，则需要警惕嗜酸性粒细胞性心肌炎。中性粒细胞/淋巴细胞比例和单核细胞/淋巴细胞比例升高提示心肌炎病情严重。血液系统疾病、肿瘤化疗/靶向药物治疗或自身免疫性疾病相关心肌炎患者，血细胞变化规律常随基础疾病状态而变化，需要动态监测血常规变化。白细胞总数和中性粒细胞比例增高需要注意鉴别合并细菌
26、感染或严重感染致脓毒症性心肌病可能。2.肝肾功能、电解质、酸碱平衡：暴发性心肌炎患者早期通常仅有心肌严重损伤，可伴谷草转氨酶和谷丙转氨酶轻度升高，偶有患者合并肝脏严重受损而早期显著增高。但是，患者长时间休克未及时纠正，或长时间大剂量使用去甲肾上腺素等血管活性药物，可出现严重肝损害、胆酶分离和DIC,并伴有肾功能不全等多器官功能损伤。肝肾功能不全的严重程度，尤其是继发性损伤对暴发性心肌炎患者的预后有重要的影响，建议常规动态监测肝肾功能(I,C)。部分患者由于进食减少、休克等原因，可能出现电解质及酸碱平衡紊乱，维持水、电解质和酸碱平衡很重要，尤其要注意血清钾水平，建议保持在4.05.0molL(I
27、,A)。暴发性心肌炎患者可表现为低血压同时合并肺淤血甚至肺水肿、低氧血症。建议常规持续监测血氧饱和度，动态监测动脉血气和血乳酸水平以评价组织缺氧及休克的纠正情况；对于放置了中心静脉导管或SWan-Ganz导管的患者，可监测中心静脉或混合静脉血气，以了解患者的体内酸碱平衡、氧合状态及组织代谢状态，后者对暴发性心肌炎患者休克严重程度的判断有重要意义(I,A)。3.心肌损伤标志物：大部分暴发性心肌炎患者高敏肌钙蛋白I或T(hs-cTnIT)或肌钙蛋白I(CTnl)显著升高，甚至超出实验室检测范围上限，其水平变化与疾病治疗及预后密切相关。hs-CTnI的绝对值和相对变化速率是暴发性心肌炎患者院内死亡的
28、预测因素。另外，亦有个案报道肌钙蛋白升高不显著的暴发性心肌炎，因此，肌钙蛋白升高不显著时，并不能绝对排除暴发性心肌炎，尤其是嗜传导系统细胞的病毒，突出表现为传导阻滞，需结合心内膜活检、心脏核磁共振等综合判断。肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶以及肌红蛋白等升高也可提示心肌损伤，但这些指标的敏感性和特异性均低于hs-cTnl或CTnIo推荐动态监测hs-cTnl或CTnl作为评价暴发性心肌炎心肌损伤的标志物（I,B）o4.B型利钠肽（BNP）或N末端B型钠尿肽原（NT-PrOBNP）：BNP或NT-proBNP是判断暴发性心肌炎患者心功能状态的敏感指标。暴发性心肌炎患者血浆BNP或NT-
29、proBNP水平通常显著升高，可达1万至几万nmol/L以上。NJproBNP水平显著升高是暴发性心肌炎患者出现心原性死亡和心脏移植等不良预后的预测因素。合理治疗可使其迅速下降，下降速度也是预测治疗效果和判断预后的重要参考。建议常规动态监测血浆NT-proBNP水平及其变化用于对暴发性心肌炎患者心功能损伤以及病情严重程度和转归的判断（I,B）。5,凝血功能检测：休克和炎症风暴可激活血小板和凝血系统，导致凝血功能亢进，凝血因子消耗，进而发展为DIC,肝脏损害可能促进其发生。及时发现和纠正DlC对于患者的预后极为重要。对于使用主动脉内球囊反搏（IABP）和（或）体外膜肺氧合（ECMO）的患者，需规
30、范监测凝血功能。因此推荐常规动态监测患者的凝血功能（I,A）。6,炎症因子检测：C反应蛋白是使用最广泛的全身炎症标志物，血沉增快（生理因素外）也可提示感染与免疫反应的状态。但C反应蛋白和血沉为非特异性指标，一部分暴发性心肌炎患者可增高。高通量炎症因子芯片检测：研究发现，暴发性心肌炎患者起病早期，血浆122种炎症因子中有39种的表达水平发生了显著变化（28种升高和11种下降）。其中，可溶性生长刺激表达基因2蛋白（SST2）、纤溶酶原激活物抑制剂T（PAI-I）,唾液酸结合免疫球蛋白样凝集素（SigIeC-5）、CDl63、白细胞介素4（IL-4）、白细胞介素17B（ILT7B）和血管内皮生长因子
31、-C（VEGF-C）显著上升，细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(CTLA4)显著下降，在患者经过合理治疗、病情好转后会逐渐恢复正常水平；其他细胞因子如肿瘤坏死因子-(TNF-)等也增高。特别是sST2用于鉴别暴发性心肌炎和非暴发性心肌炎甚至比NT-proBNP和cTnl更敏感，有临床症状且血浆$5丁2大于58.39ng/ml可诊断为暴发性心肌炎，敏感性达85.7%,特异性高达94.7%o因此，推荐对疑诊暴发性心肌炎患者的血浆炎症因子水平进行常规检查和动态监测，这对疾病的诊断、治疗效果和预后评价有重要的意义(I,B)。降钙素原(PCT)是一种由116个氨基酸组成的糖蛋白，在细菌、真菌及寄生虫感染和脓
32、毒血症刺激后，由激活的炎症细胞和组织细胞产生释放到血液中，一般随感染程度的变化而变化(通常作为细菌感染的参考依据)。细菌毒素如脂多糖(内毒素)是最重要的诱导物，PCT与心肌炎患者的病情严重程度和住院时间呈正相关。但是，PCT也可由炎症因子如ILTB、IL-6和TNF-a刺激产生。但是临床上注意到，大多数暴发性心肌炎患者PCT升高甚至显著升高并非细菌感染所致，如华中科技大学附属同济医院心内科对69例暴发性心肌炎患者观察发现，入院当天血浆PCT水平为(37.9620.02)nmolL,而次日达到(281.8498.28)nmolL,直至好转出院前仍为(39.2618.85)nmolL,但未发现细菌
33、感染的依据。这表明，暴发性心肌炎患者PCT增高，与心肌炎症细胞浸润、心肌损伤和炎症风暴刺激有关匚所以，临床上应注意观察和鉴别，结合其他感染证据如影像和病原学检查确定是否合并感染，而不能单凭PCT或周围血白细胞增高作出合并细菌感染的诊断(Ilb)。只有当明确暴发性心肌炎患者合并细菌感染时，可参考PCT的水平指导抗生素的使用和效果评价。五、暴发性心肌炎的特殊检查1.心电图：对本病诊断敏感性较高，但特异性低，应多次检查，比较其变化。窦性心动过速最为常见，但也有患者心率无明显变化。暴发性心肌炎患者入院时心电图可见各导联显著低电压，部分患者QRS波增宽、广泛导联或部分导联ST段抬高或压低、多有T波低平和
34、（或）倒置、可伴有束支或室内传导阻滞。较多患者呈现类急性心肌梗死图形，提示患者心肌广泛透壁受损且严重，暴发性心肌炎患者亦可出现各种心律失常，如心房颤动、完全性房室传导阻滞、短阵室性心动过速或室颤，心律失常为晕厥和心脏骤停的原因，而低血压/休克则是心律失常最重要的诱发因素。华中科技大学附属同济医院123例暴发性心肌炎患者的资料显示，入院时所有患者12导联心电图均见电压降低，47%QRS波增宽，84%QTC延长。值得注意的是，心电图变化可非常迅速，应持续心电监护，有变化时常规记录心电图（I,B）。2.超声心动图：超声心动图可用于对心脏结构、功能和血流状态做出全面评估。暴发性心肌炎患者可见以下变化：
35、（1）心脏功能障碍，左心室收缩功能显著降低，并且左心室射血分数短期内（数小时）急剧下降是暴发性心肌炎的重要特征之一，部分患者左心室射血分数值甚至低于10%；左心室舒张功能也明显受损。经合理有效治疗，心功能可在短期内显著改善，数日至2周后恢复至接近正常水平；（2）左心室弥漫性室壁运动减低，甚至为蠕动样搏动；亦可出现室壁运动不协调或节段性运动异常，即在弥漫性运动减低的基础上部分节段运动减低更明显，出现无运动、反常运动，甚至室壁瘤形成，系心肌炎症受累不均所致，通常与心电图ST段抬高导联定位相一致。这些变化在有效治疗后可逐渐恢复正常；（3）心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍扩大，极少
36、数明显扩大，积极有效治疗后可恢复；（4）室壁呈可逆性增厚，系心肌炎性水肿所致，通常为1213m,严重时甚至达2030mm,以室间隔更明显；（5）左心室长轴应变在暴发性心肌炎患者中显著下降，且早于心功能的下降，被认为有助于早期诊断。此外，监测腔静脉直径及其吸气时变化率有助于患者血容量判断，帮助指导液体治疗。超声心动图可帮助鉴别心脏瓣膜病、肥厚型或限制型心肌病等。超声心动图对疾病的快速诊断、严重程度评估、治疗方案调整、疗效及预后评估、随访均有重要意义。推荐所有暴发性心肌炎患者常规检查，尤其对于血流动力学不稳定的患者需动态监测（I,B）。3.胸部CT或X线片：大部分患者心影不大或稍增大。因左心功能不
37、全而有肺淤血或肺水肿征象，如肺门血管影增强、肺野模糊、肺门蝴蝶影和肺野大片融合影。少数可见胸腔积液和叶间胸膜增厚。4.冠脉造影：暴发性心肌炎患者发病急，部分患者炎症波及心包和胸膜，甚至合并冠脉痉挛而有胸闷气急甚至胸痛，同时有心电图及心肌标志物显著变化，需与冠心病、冠脉畸形等引起的急性心肌梗死鉴别。因此，无论患者是否有冠脉粥样硬化高危因素，均应尽早行冠脉造影检查，必要时行冠脉腔内影像学检查明确诊断，因为两种疾病的治疗及预后完全不同。现有文献资料和华中科技大学附属同济医院200余例患者的经验证明,急诊造影不增加暴发性心肌炎患者死亡。但行冠脉造影时要注意尽量减少对比剂用量（I,A）。5,心脏磁共振（
38、CMRI）：CMRl可以提供近似心肌炎病理学变化的影像学改变，包括心肌水肿，充血和毛细血管渗出，以及坏死和纤维化。应用TlmappingsT2mapping技术和细胞外容积（extracellularvolumefraction,ECV）参数，还可以对心肌的组织损伤进行定量分析。CMRl检查结合肌钙蛋白增高，已逐渐取代心肌活检，成为临床诊断心肌炎的无创方法，近年来被用于心肌炎的临床研究，尤其是低风险患者（I,A）。CMRI也有明显局限性，其检查和分析费时，不适合危重症患者；对设备，尤其对分析技术要求高，对心肌中层水肿改变很难与心肌缺血鉴别；不能区分炎症病因和组织学类型。因此，由于主观和客观因素
39、的影响，CMRI对暴发性心肌炎急性期诊断价值有限。6.心内膜心肌活检：通过心内膜心肌活检进行病理学分析是传统意义上诊断心肌炎的金标准。暴发性心肌炎的组织学诊断标准见病理学部分。近年来随着超声心动图和磁共振等影像学技术的发展，对于普通心肌炎，心肌活检应用较少。但对于以休克、急性心衰或严重心律失常等为主要表现的暴发性心肌炎，目前的研究以及美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏学会（ESC）相关共识推荐进行心肌活检，明确病理诊断。心肌活检可以确定病理类型、发现病原（如病毒及其裁量），结合免疫组织化学染色可以帮助明确浸润的炎症细胞类型，对特定类型的暴发性心肌炎如巨细胞型心肌炎、嗜酸性粒细胞型心肌炎、ICIS
40、相关心肌炎和结节病的诊断尤为重要。因此，对于暴发性心肌炎推荐积极进行心肌活检，以明确病因、病理类型和心肌损伤状态并指导临床治疗（I,B）。暴发性心肌炎实验室及特殊检查总结见表7。7跳发性心肌炎实龄室及特殊检查检查推行级别证据水平推林动态怆浦CTnI作为评价疑发性心肌炎心JM伤的指标物IB常现动全检窝IiI浆Vr-PeHNP水平用于祁估心功能不全产JR程度和特“IB排井常规动态处测肝沙功能、动脉血气和机孔陂水平用于评估病情产改程僮和转IC推荐歆规检并动毒监漓也弄的祗11切健（包括IT、IrrA.AE.rJNR.Fil.D.二K体,血小板计数）I推荐常规检濡并动态Si测炎提IM子水平.用于疾病的渗
41、断及治疗效果和做信评估IC推荐和规检治并动毒改清ST2IUR可警者降眄宗原的水平指导抗生素的使川和效果泮估11bB推程行12号联或18导联心电图.并动态暨测IR推样行24h动亳心电图检作11aC推荐经喇心脏彩色出心动图检伤.并动意监测心IW彩超变化,靛情早期推柞I224hi三行I次IR掺梓行，片或胸都CT检簧11aC推荐冠咏造影检女指除冠血管痫变IHr浮迸行CMHI检食用丁心肌炎诊断及演后评价IB推荐行心1活检用于发性心炎的诊断及IW理诊断1B注:Tnl为心肌肌钙质门.XT-proBP为N末端B*lt用JlT为凝*解泉时间,PTA为凝血的朦活动度,APTT为部分凝Ifc的察活动IJt.Tr为战
42、IfIift时间.INR为国际标布化比例.FiH为纤堀潴白原.际为可溶性生长刺激衣达X因2例白.CMHI为心脏破共报六、诊断和鉴别诊断1.诊断标准：当患者急骤起病，有发热、乏力、不思饮食或腹泻等前驱症状，或有胸闷、胸痛，继而迅速出现严重的血流动力学障碍（包括低血压或休克）、或严重心律失常（房室传导阻滞、窦性心动过速、室速室颤等恶性心律失常）；实验室检查hs-cTnl/cTnl和BNP/NT-PrOBNP显著升高等心肌损伤标志；心电图明显变化（低电压、广泛导联ST段及T波改变和传导阻滞等）应疑诊为暴发性心肌炎；若超声心动图检查呈现以下特征：弥漫性室壁运动减低，左心室射血分数明显下降，左心室长轴应
43、变下降；炎症（细胞）因子，尤其是sST2水平明显增高；在排除急性心肌梗死和应激性心肌病等后，即可临床诊断为暴发性心肌炎。明确的病毒感染、肿瘤IClS治疗史、自身免疫性疾病史、毒物摄入或药物过敏后出现显著心肌损害，排除急性心肌梗死后也应考虑暴发性心肌炎；此外，还有极少部分以病毒侵犯心脏传导系统而发作的暴发性心肌炎，主要表现为恶性心律失常如高度房室传导阻滞，频发室速室颤等，hs-cTnl/cTnl和BNP/NT-proBNP在早期升高并不显著，这类患者在排除电解质紊乱、遗传性离子通道疾病后，需尽早行炎症因子检测、超声心动图检查、心肌活检或者CMRI、氟78-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像（用D
44、G-PET）检查以明确诊断。2.诊断流程：暴发性心肌炎的诊断建议从临床诊断、病理诊断和病因诊断3个层面进行。临床诊断包括拟诊和确诊2个等级。极早作出临床诊断至关重要，因此这3个方面并非严格按照流程分步进行。尤其是要尽早进行冠脉造影排除急性心肌梗死，采用心肌活检和炎症因子检测帮助确诊。诊断策略及流程见图3。轶iN渗断I生物样本病抗体过收除或存彷检件ICTnl:心肌肌钙蛋门l.NT-pmBNP：N末端BW的尿肽康,CMRI：心脏磁共振.CT：体层成像图3心肌炎诊断流程图（心电图、超声心动图.心脏标志物检测、冠脉造影和炎症因干检测需要立刻完成;胸部CT和左心室造影在必要时进行.胸部CT为了排除严及盛
45、染所致脓毒Il衽性心肌病,左心室造影为排除应激性心肌病;（：MKI根据情况界期进行）3.（1）临床诊断：拟诊：通过上呼吸道或消化道感染的前驱症状、体征以及心电图、hs-cTn及CTnl和BNP/NT-proBNP显著升高,疑诊暴发性心肌炎的患者，尽快进行超声心动图的检查，有条件者尽快完成床边炎症因子特别是sST2检测，为明确临床诊断提供依据。确诊:对于拟诊为暴发性心肌炎的患者，通常需要做冠脉造影排除急性心肌梗死等疾病（见下文鉴别诊断），可临床确诊暴发性心肌炎。（2）病理诊断：尽早行心肌活检或者通过尸检组织明确病理类型。（3）病因诊断：对于暴发性心肌炎患者，可通过病原微生物检测，自身免疫相关抗体
46、及毒物检测，进一步寻找导致暴发性心肌炎的病因。3.鉴别诊断：由于暴发性心肌炎可累及多器官和系统，临床表现严重且具有多样性，在病程早期常需要使用上述的检验和检查方法以排除其他疾病，需要鉴别的疾病包括：（1）急性心肌梗死：尤其是大面积心肌梗死可出现肺淤血导致循环衰竭、休克，心电图变化及心肌标志物hs-cTnl/cTnl和BNP/NT-proBNP显著升高，是最需要与暴发性心肌炎鉴别的疾病。主要通过冠脉造影与暴发性心肌炎进行鉴别，同时结合CMRI、炎症因子等综合评估。（2）脓毒性心肌病：严重细菌感染休克时毒性和免疫损害也可导致心肌轻重不等的损伤，严重时心脏收缩功能显著下降，hs-cTn下CTnl和B
47、NP/NT-proBNP显著增高,超声心动图也可见到心肌低动力表现，细胞因子水平也升高，类似暴发性心肌炎。但该类患者早期有明确的细菌感染灶、血白细胞显著升高及其他全身表现，血培养或病原学检查的阳性发现有助于鉴别。（3）普通急性心肌炎：普通急性心肌炎通常也有前期感染史、胸闷、心悸等症状及心肌损伤，但是急性心肌炎心功能受损明显较轻，临床症状较暴发性心肌炎轻，无明显血流动力学障碍和严重的传导异常，细胞因子水平增高不显著，尤其是sST2水平780nmol/L；病情可长期迁延而成为慢性心肌炎或心肌病改变。（4）应激性心肌病：又称左心室心尖部气球样变综合征。该病多见于女性，有强烈的心理应激作为诱因。临床表现为心脏功能严重损害，hs-CTnI和NT-proBNP显著增高，与急性心肌梗死非常相似，但冠脉造影没有固定狭窄，合理治疗能迅速康复。嗜倍细胞瘤交感危象时也可模拟强烈应激而诱发应激性心肌病。左心室造影及心肌活检可帮助明确诊断。另外，暴发性心肌炎心脏功能损伤严重时少数患者心脏也有气球样改变，要结合病史及血液细胞因子检
