《2024静脉输注氯化钙减少临产后剖宫产出血.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024静脉输注氯化钙减少临产后剖宫产出血.docx（10页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2024静脉输注氯化钙减少临产后剖宫产出血产后出血（PPH）是全球孕产妇死亡的主要原因。70%80%的PPH由子宫收缩乏力引起。使用缩宫素后仍发生PPH时，治疗方案有限且不完全有效。与缩宫素相比，应用米索前列醇的治疗效果值得怀疑。甲基麦角碱和卡前列素的应用受到副作用、禁忌症、成本等因素的限制。因此，迫切需要一种有效、廉价、货源稳定的缩宫素辅助剂。氯化钙是一种价格低廉、货源稳定的药物，已用于产科治疗镁中毒和纠正输血相关的低钙血症。提高血清钙可改善子宫收缩力。在体外，细胞夕M氐钙环境下自发性和缩宫素诱导的子宫平滑肌收缩力均下降。在观察性研究中，相同孕周的临产患者比匹配的未临产患者有更高的血钙水平，
2、提示高的血钙水平可能在子宫收缩中发挥作用。较低的血清游离钙浓度也与PPH严重程度的增加有关。最近的一项试验性研究表明，输注1g氯化钙具有良好的耐受性，可以降低子宫收缩乏力的发生率。斯坦福大学的研究人员通过一项随机对照研究,验证了这样一个假设，即在宫缩乏力性PPH的高危人群（临产后接受缩宫素输注,之后转剖宫产的产妇）中，钙剂输注可减少剖宫产时的失血量，其结果发表在近期的OBSTETRlCS&GYNECOLOGY上。OriginalRtearchIntravenousCalciumtoDecreaseBloodLossDuringIntrapartumCesareanDeliveryARandom
3、izedControlledTrialJfuuRAnmn,皿ms,AUKmMSA.MD.act.GntUmmus,LytU,MD./MrIMhnt2、12MN,MD,AmUmMMt，.内IUIandHrmn,rwMJv,MXMf方法这是一项单中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，主要目的是确定钙对产时剖宫产失血量的影响。次要目的包括评估其他与出血相关的结果以及干预的安全性和耐受性。孕周34周、年龄1855岁、接受缩宫素输注引产或助产后需要剖宫产的产妇纳入研究。排除标准包括：1）收缩压高于160mmHg或舒张压高于110mmHg,需要在24h内进行静脉降压治疗；2）地高辛治疗14天内（高钙血症
4、可加重地高辛的毒性）;3）血清肌好大于1mg/dL（钙通过肾清除）;4）24h内应用过钙通道阻断剂（避免逆转治疗效果）；5）已知母体心脏病史，包括心律失常、缺血性心脏病及先天性心脏病（以避免潜在的错误归因心脏症状来自研究药物副作用）。由两名未参与研究的医生组成数据安全监控委员会每月和临时审查入组情况和所有可能报告的副作用，以确定是否需要揭盲、调查或暂停。每10名患者按1:1的比例被随机分配到氯化钙组或安慰剂组。由一名不参与研究的麻醉医生根据不透明信封中的分配制备研究溶液。产科医生、实施麻醉的医生和收集数据的研究人员以及患者均对分组不知情。患者分别注射以生理盐水稀释至60mL的Ig氯化钙或安慰剂
5、生理盐水60mLo钙溶液和安慰剂溶液是肉眼无法区分的透明溶液,注射器上标有研究药物二参与者ID、制备时间。脐带夹闭后1min开始输注60mL溶液，输注时间10mino主要结果失血量（mL）,是通过测量吸引罐的内容物（减去羊水和冲洗量），并使用TritOnQBL系统称重已污染的外科海绵、铺巾和衬垫来确定的。次要出血指标包括失血量大于10oomL的PPH发生率、二线宫缩剂使用率、输血率、术前至术后第1天红细胞压积变化值。产科主治医生在胎儿分娩后2、7和12min采用经验证的10分数字评定量表评估子宫张力。理论上钙可能会增加血管张力，为了评估其血液动力学影响，在术前基线和研究药物给药后30min内每
6、5min记录一次血液动力学（平均动脉压和心率）。还记录了去氧肾上腺素总量和静脉液体需求量。在整个手术过程中持续评估潜在副作用，包括需治疗的心率变化、心律失常或血压变化。在手术结束时询问患者是否经历下列主观不良副作用：静脉注射部位的灼烧或刺激，新的或恶化的恶心或呕吐，潮红及感觉或味觉异常。评估和记录副作用的麻醉医生对分组不知情。详细的机构标准实践，包括麻醉管理、宫缩管理和失血量的量化,可在结果从2022年4月到2023年3月共有120名产妇接受了随机分组，其中60名为研究组，60名为安慰剂组（图1）。所有患者均接受了含钙或安慰剂的研究液体输注，且无中断。研究组均衡了患者特征，包括孕周、剖宫产指征
7、、临产缩宫素剂量和持续时间俵1）oRf. 1. CONSORT (Corvolidid Standar d Rcpcrting YrBik) enfollvrv dagr*n *No mutualIy ed*iw. COVID-19, CXNoaiviris deae 2019.Pbcebo (n*60)ARy)33.8R)2.*52BMl&附。RceandCfhmdty)1.64A32.2*6.1Asijn24MOQ19017)HprwcorUtfM17(283)2308.3)Non-HifpanicBbdO(S20.3)NooHispanicWhile6C6J)1200。Noneofthe
8、abMordedinedtoMate3(5.646力CfjvichIg)1(l-2Fqoo-oMJtCmdCxxnExbicfiIc%3909-40)99-40)Akancrdmjtcrnalagp28M6J)1800.6HypeHemicnIjIIcj11b.UCUlcwe7(11.7)11(18.3)AMhma3(5.67(11.7)MuItipIegtsUtBonChorioimnionilisI(1力9(15.01117)8(13.3)TOtACIndiuttcnforcrwrejn50.3)3(5.61a1-iUgearrct31(51力10(502*mMj胖MRSl2003J)18
9、00.6FeUlGlDkrancoofIabor16(26力18(30.6FaMoperativeltwryMatcrrulrqucM111力111.7)3(5.63(5.01Other3(5.620.3)MaximumnytxindoteinUbor1I.7S512.49.1TaUIhounCHMOCSGUbor13*12.0183,12.1Table1.DemOgr)pNcandObstetricCharacteristicsbyStudyCroupCharacteritficJlCiUfn(n60)MdMt.mufdcridic*(fcc;BMLbody%Mtindex;TOlAC.tr
10、ialofUbof*RetmmDjCjrewnSO,n(%),ormrdn(intrru*lerjne)UnAeMCfhCmiirecid.ForrmowNy(WribvlrdContinuomdMMlrrQcudatEUtaoniIjgr.J60)PPHincidence124(40。34(56.7)0.71(0.4to1.03)2Qd-IineUlerotonic18(30。24(40.0)0.75(0.46to123)Bloodtransfusion5(8.3)9(15.0)0.56(0.20to156)AbsolutechangeinheuIocritt7(66-9.2)9.7(8.1
11、-11.7)-2.0(3.6to02)Prespecifiedsubgroupofstudyparticipants(n三39)(n=40)PPHincidence(8(205)17(42.5)0.48(0.24to0.99)2d-lineUIerOtOniC10C25.6)17(42.5)0.60(0.32to1.15)Bloodtransfusion1C.6)3(75)034(0.04to3.15)AbsolutechangeinKenuIocriO6262-7.6)9.5(75-11.9)-3.2(-4.9to1.1)Rftrateratio;PPH.postpartumhcmofrtu
12、ge.Dataarcn(%)ormedan(interquartilerange).NoMtonkbleedingwasdefinedasoperativereportdescriptionofanyofthefoliowine:hysterotomyCXtCnaonIotheuterineartery,hysterotomytypesotherthanlewtransvee(%cMicalvTorJrtupcd).invasiveorabnnrullyadhercftplacenta,PIaCCnHabruption,uterincrupture,bleedingfromIeiOmyomag
13、rdde3or4vaginalIacerdticxvforcefvicalIaceratiam.tRRand95%ClwereestirutedbyR三onregressionwithroblstandarderrors.tQuantitativebloodlasgreaterthan1,000mL.Hematocritwasanalyzedwithlinearregressionafterlogtrasioutiontoapproximateanormaldistribution.产科医生报告的子宫张力评分在评估的时间点组间无显著差异。开始输注5min后，钙剂组患者的子宫张力评分中位数(四分
14、位数间距)为7.0(6.08.0),安慰剂组为6.5(6.07.0)(P=0.415)。研究药物输注结束时,两组患者的子宫张力评分中位数(四分位数间距)均为7.0(6.08.0)分(P=0.566)。由于PPH的严重性两名参与者需要进行子宫切除术和大量输血。一例使用钙剂的患者在术中意外诊断为胎盘植入(失血量=4274mL),一例使用安慰剂的患者在术中出现持续宫缩乏力，对宫缩剂、宫腔球囊填塞和宫外压迫缝合术均不敏感(失血量=6993mL)与术前基线相比，使用钙剂的患者在分娩后心率增加较少。平均动脉压相对于术前基线的变化百分比在组间没有显著差异。去氧肾上腺素应用剂量的中位数组间无差异，钙剂组和安慰
15、剂组分别为1.02（0-2.26）mg和1.09（0.08-2.72）mgo静脉输液的均值（+SD）也没有差异（1594762mLz1502892mL）。没有与研究相关或可能相关的严重不良事件，也无患者死亡。数据安全监测委员会在12个月的试验期间没有要求任何揭盲或暂停。任何总体潜在副作用的发生率在各组之间没有差异，除了潮红和临床上显著的心率变化，而这在安慰剂组中发生得更频繁（表3）。Table3.IncidenceofPotentialMedicationSideEffectsbyStudyGroupCaldum(n三60)Pbcebo(n60)RiskDifference(95%Cl)(%)
16、Anypossiblesideeffect23083)25(41.7)-3.3(-20.9to142)Neworworsenednausea18(30j0)18(30.0)0.0(-16.4to16.4)Neworincreasedvomiting12(2OX)11(18.3)1.7(-12.4to15.7)Burningordiscomfortinthe1(1.7)3(5.0)-3.3(-9.7to3.1)armatornear!VlineFlushing0(OQ)6(10.0)-10.0(-17.6to-2.4)Clinicallysignificantheartrate1(IJ)6(10
17、.0).3(-16.6to0.0)changesfrombaselinewarrantingtreatment*Hypertensionnecessitatingtreatment10(0X)1(1.7)-1.7(-4.9to1.6)Abnormaltasteorsensations0(0.0)2(3.3)-3.3(-7.9to1.2)Vintravenous.DaQngUnIeSotherwisespecified.TreatmentincludedmedicationsIoincreaseanabnormallylowheartraleIcpinephnnctglycoyrrolalefa
18、fropine)ordecreaseanabnormallyhighhejrtrate(fVfluidboluphcnylephhne,betaWocierrcalciumchannelHocker).TreatmentincludedmedcjtiovIoreducebloodpressure,includngIVbetablocker;hydralazineClevidipinetforotherJntihyPertemiVeagert.点评在这个试验的初步分析中，产时剖宫产术中补钙对减少出血量未达到统计学意义。然而，排除了非宫缩乏力导致出血的病例（如剖宫产范围扩大、动脉损伤或胎盘植入）进
19、行亚组分析发现，钙剂减少出血量超过350mL,这一效果具有统计学意义，并得到次要出血结局分析（PPH发生率和红细胞压积变化）的支持。钙剂耐受性良好，与安慰剂相比，没有观察到不良的血流动力学影响或不良后果，尽管该研究可能无法检测这些参数的差异。钙作为宫缩强化剂具有很强的生物合理性。研究者假设血清钙浓度升高会增加子宫收缩力。在子宫平滑肌细胞中，缩宫素通过引起细胞外钙离子内流诱导收缩；如果没有足够的细胞外钙，子宫就不能收缩。之前的观察性研究表明，较高的血清钙水平可能会促使分娩时子宫收缩的生理性发动，并且血清钙与PPH的严重程度呈负相关。氯化钙是麻醉医生在各种临床环境中较常使用的一种熟悉药物。与二线宫
20、缩剂甲基麦角新碱和卡前列素形成鲜明对比的是，钙剂廉价且货源稳定。这些特点使钙剂在资源匮乏的环境中可获得，在这些环境中，PPH患者的发病率和死亡率不成比例。钙剂在此研究中耐受性良好，并可能通过血管收缩作用减少缩宫素介导的心动过速和潮红。但研究者是通过缓慢、可控的静脉输注方式来给药。快速给予浓氯化钙可能会引起不愉快甚至危险的副作用，包括潮热、心动过缓和低血压。止匕外，静脉管路的外渗可能导致局部组织损伤。该研究的一个优势在于其双盲、随机对照的试验设计。不过研究也存在几个方面的局限性。首先，在P0.05的阈值下，主要分析未能显示出统计学意义，但这很可能是由于缺乏统计能力而不是缺乏治疗效果。排除非宫缩乏
21、力出血患者，预先指定的亚组分析中，失血量减少了350mL,这有力地证明了疗效。其次，试验药物在脐带夹闭后开始输注Wmino选择此设计是为了符合说明书的最大输注速度，并避免经胎盘转运钙对新生儿的任何潜在影响。因此，二线宫缩剂给药常发生在IOmin研究药物输注完成之前。这可能导致脐带夹闭后输注的钙在子宫组织延迟渗透虽然会发挥子宫收缩效应，但在输注期间产科医生进行子宫张力评估时未能捕捉到这种效应。可能需要一种不同的方案来证明二线宫缩剂使用减少或子宫张力评分的变化。第三，该试验的入组对象仅限于临产、缩宫素暴露的产妇，以增加PPH的基线患病率。更低风险人群的后续治疗研究有待于跟进。总体而言，氯化钙是一种耐受性良好的药物，作为一种新型的、低风险、高回报的子宫收缩剂值得进一步研究。鉴于目前治疗方法的局限性以及PPH导致的孕产妇发病率和死亡率的高流行率，本试验值得推动大样本多中心研究。参考文献：1.AnsariJR,YarmoshA,MichelG,etal.Intravenouscalciumtodecreasebloodlossduringintrapartumcesareandelivery:arandomizedcontrolledtrial.ObstetGynecol2024;143(1):104-112.
