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1、2024食管癌切除围术期处理最初的术后快速康复(ERAS)方案由ERAS研究小组于2001年制定。最初的建议侧重于多学科团队合作的重要性，以应用可以最大限度地提高手术恢复效率的概念。恶性和良性疾病的食管切除术已被确定为一种特别复杂的外科手术，因为记录的围手术期发病率和死亡率很高。这些结局强调了提供术后恢复的能力的必要性食管切除术的标准化格式可以常规应用和审核以改善病人结局。文献小组就ERAS协会对食管癌手术的建议进行解读。ScientificReviewPublished:01OctOber2018GuidelinesforPerioperativeCareinEsophagectomy:En
2、hancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)SocietyRecommendationsDOnaIdE.LOWWilliamAHUmGiovanniDeManzoni,LOrenZoFerri,ArUlImmanUeLMadhanKUmarKUDDUSamySimonLaw,MatSLindbIad,NiCkMaynard,JoSeDhNeaLC.S.Pramesh.MikeSCottB.MarkSmithers,ValrieAddor&OIleLiUngaViSt,cacJCCmac,A3*)QGDC,C1QI、*；IA建议分为固定步骤和非固定步骤部分，并细分为手术或技术
3、建议以及围手术期和术后建议。01、固定步骤的建议1.术前营养评估和治疗在所有癌症中，食道癌在诊断前的中位体重减轻最高。体重减轻的程度与总生存期显著降低的结局直接相关，与病前体重减轻10%以上相关。营养不良在食管癌中也非常普遍，可能影响多达80%的患者，因此与发病率增加显著相关。所有食管癌患者都应在诊断时进行评估，以确定他们是否营养不良。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）制定的以下标准： 过去10个月内体重减轻15-6% 体重指数18.5公斤/米2 血清白蛋白30克/升。该评估最好由合格的营养师进行，以确定是否需要干预。总结：接受食管切除术的患者营养不良患病率高，并发症风险增加。建议：应对所有
4、患者进行营养评估，以便在手术前检测和优化营养状况。证据水平：低推荐等级：强2 .术前营养干预进行干预的标准如下：识别营养不良营养不良风险评估经口摄入不足一所有固体吞咽困难或持续5天极少摄入那些被认为处于低风险的人应该得到饮食建议。中危患者应给予蛋白质和能量补充剂，高危患者应考虑肠内支持，通常采用管饲，如下图LowriskNormalintakeMinimalweightlossModerateriskAnorexia/dysphagiaand/orUnintentionalweightloss5-9%HighriskSeveredysphagiapuree/fluidsonly总结：营养干预应
5、基于患者风险水平。建议：在高风险病例中，营养摄入最好使用肠内营养，并选择性使用饲管。证据水平：低推荐等级：强3 .术前口服药物营养药物营养学（PN）或免疫营养学涉及免疫刺激营养素的施用，主要是精氨酸，Omega-3不饱和脂肪酸和核甘酸。免疫营养与增加免疫应答和减少炎症应答有关，尤其是大手术后的氧化应激，可导致器官损伤。总结和建议：支持食道癌手术患者药物营养学的证据相互矛盾，目前无法支持其常规使用。证据水平：中等推荐等级：强4 .多学科团队（MDT）在食管癌中,有证据表明，在MDT讨论中做出手术决策时，MDT的分期更准确，可以改善治疗选择，并改善手术结局。然而对MDT功能的研究仅限于观察性报告。
6、MDT已成为标准实践的一部分，随机试验现在不太可能发生。因此，很难清楚地证明MDT是否对总生存期有影响。总结和建议：支持改善总生存率的数据有限。MDT应该是所有食管癌患者管理计划的基础。MDT确保对患者护理进行适当的多学科投入，并提高护理质量。证据水平：中等推荐等级：强5 .预康复计划ERAS计划成功的一个关键决定因素是在大手术后迅速恢复到可接受的功能活动水平。由于功能能力已被证明是与术后并发症相关的关键问题。康复前，包括一种多模式方法，包括营养干预（例如，蛋白质补充）、医学优化（例如，血糖控制、血压控制、戒烟、减少酒精）和心理干预（例如，减轻情绪压力），以及由有氧和加强活动组成的结构化和目标
7、导向的锻炼计划。研究证据表明，术前康复计划（预康复）对恢复基线功能的影响大于术后康复计划，但少于4周的预康复不太可能影响结局。总结和建议：来自小型研究的证据支持在腹部大手术中使用预康复计划，但食管切除术的数据有限。接受食管切除术的患者可能受益于多模式预康复计划。证据水平：低（外推，小型研究）推荐等级：中等02可选择步骤的建议1 .新辅助治疗后的手术时机新辅助治疗后手术治疗现已成为可切除的11.期或11L期食管癌的标准治疗方法，但新辅助治疗与手术之间的理想时机尚未确定。适当的时机将平衡新辅助治疗的不良反应下降与癌症进展的风险。在新辅助化疗的主要里程碑试验中，推荐的术后间隔为化疗完成后2-6周。在
8、最近的新辅助放化疗CROSS试验中推荐间隔为放疗最后一天后4-6周。对于新辅助放化疗，需要考虑的其他因素包括肿瘤持续消退的可能性和术前间隔更长的病理完全缓解（pCR）的更大机会，但存在放疗后纤维化改变的相关风险，因此手术更具挑战性。总结和建议：新辅助化疗后手术的最佳时间是化疗完成后3-6周。新辅助放化疗后的最佳手术时间为放疗最后一天后6-10周。证据水平：中等推荐等级：中等2 .手术范围:微创或开放自1990年代初以来，胸腔镜检查和腹腔镜检查在需要食管切除术的患者中的应用越来越多，无论是作为完全微创手术还是与传统开放通路的各种不同的混合组合。与开放手术相比，微创与手术时间更长、失血量更少、吻合
9、口漏率和淋巴结数量相似、喉返神经麻痹发生率更低、住院时间更短、死亡率相似以及术后生活质量更好，而二者死亡率和肺部并发症相似。总结和建议：开放和微创或混合方法的食管切除术都可以产生可接受的结果。最近的评估表明，食管切除术期间的微创通路是可行和安全的，并有有利结果，例如围手术期失血减少，肺部感染率降低和住院时间缩短，没有任何明显的显着缺点。证据水平：中等推荐等级：中等3 .食管替代物的选择食管切除术后最常用的替代器官是胃。其他潜在的替代品是结肠和空肠。选择时需要基于对每种食管替代物的优缺点的认识。胃的优点是相对容易移动以到达甚至颈部，并且只需要一次吻合。缺点包括其敏感的血管形成，酸和胆汁的慢性反流
10、倾向，并且其眼底通常属于远端食管肿瘤的术前放疗领域，这可能会影响吻合部位的愈合。通常，如果以前部分切除过胃或肿瘤广泛累及近端胃，则不能将胃用作食管导管。结肠长度长，相对耐酸，血液供应良好，但在用作食管替代品之前通常需要进行术前评估，以排除任何异常或肿瘤以及术前肠道准备的需要。结肠介入的缺点包括手术时间较长，以及需要三次胃肠道吻合术，并可能导致长期导管冗余。空肠导管具有顺行节段性收缩和低渗漏率，但需要技术复杂的增压微血管吻合术才能到达上胸或颈部。导管选择之间没有RCT比较，对照观察性研究很少。总结和建议：胃、结肠和空肠都是食管切除术后导管重建的可行选择。没有适合所有患者和情况的单一选择或替代品。
11、该决定需要基于对每个器官作为食管替代品的可能性和局限性以及短期和长期优缺点的认识。证据水平：胃导管：低；管状胃：中推荐等级：胃导管：强；管状胃：强4 .幽门成形术的作用食管切除术期间幽门的最佳管理仍然未知。通常伴随食管切除术的迷走神经切断术会使幽门去神经支配，这可能导致幽门痉挛和胃流出道梗阻。这可能导致误吸，吻合口渗漏和未能获得足够的口服营养的风险增加。他几个因素会影响胃导管排空的方式，例如吻合术的水平和技术、导管在纵隔中的位置、胃导管被鼻胃管（NG）管减压的时间长度以及口服摄入的进展速度。许多外科医生经常进行幽门引流，如幽门成形术。然而，潜在的缺点是胆汁反流，缩短导管，延长手术时间以及幽门成
12、形术缝合线渗漏的潜在风险。总结和建议：幽门成形术和其他幽门引流术的证据有限，没有强有力的证据表明对结局有影响。目前无法就幽门成形术的作用提出具体建议。证据水平：低推荐等级：强5 .淋巴结清扫术食管癌与高淋巴结转移率相关，淋巴结转移率因组织学亚型而异，鳞状细胞癌（SCC）等效阶段的发生率较高。病理上，所涉及的淋巴结站与肿瘤部位有关。对于上三分之一鳞状细胞癌，提倡三腔淋巴结切除术切除上腹部、上纵隔和下纵隔和颈淋巴结。建议：建议对食管中下三分之一的T1b-T34ACA进行双野淋巴结切除术。这不应包括喉返神经节点的清扫。建议对上三分之一鳞状细胞癌进行三腔淋巴结切除术，但对于体能状态良好的患者，以及在经
13、验丰富的中心进行手术的患者，应根据早期疾病进行仔细选择。证据水平：中等推荐等级：强6 .吻合口引流食管切除术中的吻合口引流必须根据手术方式区分颈段和胸段。在胸部病例中，肛周引流管是指放置在纵隔内的引流管，与标准放置的管状胸腔造口分开。只有一项针对40名患者的随机临床试验试图评估颈部引流的有效性。两组均未观察到渗漏，两组的发病率相当，作者得出结论，引流不能提供渗漏的临床信息，因为引流通常在吻合口屡出现之前被移除。总结和建议：可避免在颈短食管癌手术中使用吻合口周围引流管（未显示益处）。证据水平：中等推荐等级：中等获益的证据非常有限;因此，目前尚不建议在胸腔吻合术中进行吻合口周围引流。7 .鼻胃（N
14、G）管/胃减压一项关于腹部手术后鼻胃减压应用的Cochrane评价表明，常规使用鼻胃管并不能实现其任何预期目标，因此应选择性地使用，而不是常规使用。一项随机对照试验比较了标准鼻胃管减压与早期切除（术后第2天）或不使用NG管，结果显示，未使用鼻胃管减压组的肺部并发症发生率更高。然而,与早期（POD2）和延迟NG管拔除相比，肺部或其他并发症没有差异。早期移除组的再插入率较高，延迟组的患者不适感更高。总结和建议：目前建议在食管切除时进行鼻胃管减压，但需在临床适当时考虑尽早移除（术后第2天）。证据水平：中等推荐等级：强8 .食管切除术后胸腔引流管理大多数中心在食管切除术后进行常规胸腔引流，有助于肺完全
15、扩张和监测空气、乳糜和吻合口屡。然而，胸腔引流与术后疼痛增加和活动度下降有关。术后临界体积和引流管保留持续时间差异很大。许多中心在容量为100-15OmL时进行常规引流移除，但没有证据支持这一阈值。总结和建议：应尽量减少胸腔引流管的使用（持续时间和数量）。胸腔引流管可在无空气和乳糜漏的情况下移除。一个中间位置的引流管与两个引流管的想过一致，并且引起的疼痛更少；被动引流与主动引流效果一致。证据水平：弱推荐等级：中等9 .肠内饲管的常规使用食管切除术后的营养方式包括肠内营养或肠外营养，大部分数据支持肠内途径。肠内营养可减轻手术压力，并减少术后并发症，包括吻合口屡。肠内营养的选择包括空肠造口术或鼻空
16、肠造口管一一虽然空肠造口术是常用的，但最常见的并发症发生率较低，但最常见的是轻微的插管闭塞和移位。鼻空肠管和鼻十二指肠管避免了空肠造口营养的并发症，但可能发生移位。总结和建议：食管切除术后，应强烈考虑在第3-6天以目标营养率进行早期肠内营养。有关适当的目标营养率，请参阅术后营养建议。可以使用饲喂空肠造口术或鼻空肠/鼻十二指肠管。证据水平：中等推荐等级：中等10 .围手术期液体管理围手术期液体过多可能导致组织水肿、胃肠道功能恢复延迟、伤口愈合受损、肺水肿增加以及心肺衰竭风险增加。特别是在食管切除术后，据报道围手术期体液平衡增加会增加肺炎、呼吸衰竭和拔管延迟。针对食管切除术，文献综述建议，在腹部阶
17、段应优化每搏量，在胸阶段应监测每搏量，并应避免积极的液体治疗。建议1:应以最佳体液平衡为重点，同时考虑所有促发因素，避免正平衡导致体重增加2kgd0证据水平：高推荐等级：强建议2:对于未参加正式ERAS计划的高风险患者，目标导向的液体治疗可能是值得的。证据水平：中等推荐等级：弱建议3:建议使用平衡晶体液进行补液。证据水平：中等推荐等级：中等03、术后和围手术期建议1.重症监护病房利用率食管切除术后的常规术后管理通常包括常规入住重症监护病房（ICU）o一些患者在镇静下插管和通气长达48小时。为舒适而给予镇静通常会导致低血压，过度的静脉补液或使用血管加压药可能会影响胃导管的灌注。在大多数医院，阶梯
18、式或渐进式护理病房（PCU）也可能适用于食管切除术患者，从而避免常规入住ICUo总结和建议食管切除术后患者的术后管理应个体化,不需要常规ICU治疗。PCU/HDU的可用性是低风险患者的安全选择。证据水平：中等推荐等级：强2 .围手术期疼痛管理围手术期疼痛管理对于人道原因很重要，除了减少应激反应和恢复功能外，还可以使患者能够正常呼吸和活动，服用肠内营养和睡眠。食管切除术的镇痛带来了挑战，因为它通常是双腔手术，解剖表面积大，并且形成胃管并从腹腔移动到胸部。镇痛的选择将取决于手术方法、切口的位置和大小以及患者因素。由于需要胸腔和腹腔引流，情况进一步复杂化。ERAS镇痛方法的基本原理是使用多模式镇痛结
19、合区域和局部麻醉技术，以尽量减少患者的阿片类药物消耗。这避免了镇静、恶心和呕吐、澹妄和肠道功能障碍等不必要的副作用。关于增强恢复途径内镇痛的具体研究很少，因此许多证据都是外推的。建议1胸腔硬膜外镇痛（TEA）应视为食管切除术后镇痛的一线方法。证据水平（外推）：中等推荐等级：强建议2:椎旁阻滞是食管切除术后TEA的良好替代方法。证据水平（外推）：中等推荐等级：强建议3:食管切除术后应考虑定期给予对乙酰氨基酚。证据水平（外推）：中等推荐等级：强建议4:考虑到手术的复杂性和难度，年龄和肾功能，在个体化的基础上开始非苗体抗炎药。证据水平（外推）：中等推荐等级：强建议5:加巴喷丁类药物可能适用于食管切除
20、术后镇痛，但目前可用的证据有限。证据水平（外推）：低推荐等级：弱建议6:镁可能适用于食管切除术后镇痛，但还需要进一步研究。证据水平（外推）：中等推荐等级：弱建议7:对于未通过硬膜外或椎旁输注的患者，输注利多卡因可能在食管切除术后镇痛中起作用，但需要进一步研究。证据水平（外推）：中等推荐等级：弱3 .术前早期营养:口服与空肠造口术患者在接受食道癌手术时营养不良的风险很高。这种疾病本身可能会减少口服摄入量。此外，化疗的影响、手术的规模、重建的上消化道的生理影响以及在大多数情况下围手术期营养不良状况不佳是营养不良风险增加的主要原因。因此，手术后数月有时可能需要营养支持。建议：引入早期肠内营养对接受食
21、管癌手术的患者有益。证据水平：中等推荐等级：强术后早期肠内营养的理想给药途径尚不清楚。目前无法给出任何建议。4 .早期活动早期结构化活动是几乎所有ERAS项目的主要组成部分。卧床休息会导致肌肉丢失和无力增加、肺功能和组织氧合受损、胰岛素抵抗以及血栓栓塞和呼吸系统并发症的风险增加。早期活动不仅有助于保持肌肉功能并预防与卧床休息相关的并发症，而且还使患者能够在手术恢复中发挥积极作用。术后早期活动要点如下： 标准化和结构化的方法。在手术前开始进行预康复计划。 术后活动在手术当天开始，只要可行。 每天增加活动以达到预定目标。 为患者提供书面材料，包括图片，描述动员目标并解释为什么每个活动目标很重要。建
22、议：术后应鼓励尽早活动，采用标准化和结构化的方法，达到每日目标。证据水平：中等推荐等级：强5 .多学科标准化临床路径多学科护理需要适当地利用来自多个学科和专业的知识、技能和最佳实践来优化患者护理和结果。建议：证据支持在食管切除术患者的围手术期护理中使用标准化途径进行多学科治疗。证据水平：低推荐等级：强04非固定步骤的建议1 .患者教育由于互联网上的患者信息几乎是无限的，但往往相互矛盾，结构化和同行评审的准确信息对于减少患者的困惑至关重要。患者教育，无论是由医生还是专职医疗专业人员进行，其主要目标是提高患者对计划程序的熟悉程度和教育，从而促进准备和减少焦虑。然而，一些关于术前特定咨询的研究发现，
23、在减轻焦虑方面的结果不一致。总结和建议：接受食管切除术的患者及其家属或照护者应接受患者教育，重点是术后目标和目标。证据水平：低推荐等级：强2 .术前戒烟/戒酒吸烟者围手术期并发症的风险增加，主要是伤口和肺部并发症。随机试验表明，戒酒至少一个月可显著减少术后并发症。酗酒者的术后并发症明显更高，出血、伤口和心肺发病率增加。总结和建议：应在手术前4周戒烟，酗酒者应在手术前至少4周戒烟，以减少术后并发症。证据水平：中等（外推）推荐等级：强3 .术前心肺评估接受食管切除术前评估的患者将选择性地进行超声心动图、肺活量测定和跑步机或多巴酚丁胺负荷试验。评估心肺功能的常规检查可能会识别一些高危患者，但不能提供
24、准确的客观信息或指导治疗以降低术后并发症发生率和死亡率。总结和建议：心肺运动测试结果已被用于评估接受大手术的患者，指导术前优化，预测术后心肺并发症，并在一些中心用于评估边缘患者是否应接受切除术。支持在食管切除患者风险分层中使用运动衍生参数的证据目前有限。证据水平：低推荐等级：中等4 .肠道准备当考虑在食管切除术后进行结肠重建时，外科医生经常进行机械肠道准备（MBP）。然而，MBP可能引起一些不良生理效应，包括体液丢失、电解质失衡和脱水。总结和建议：机械肠道准备不能降低术后并发症的发生率，不应在食管切除术和胃重建术之前常规使用。尽管缺乏证据，但大多数外科医生仍然建议将MBP用于计划的结肠重建。证
25、据水平：中等（外推）推荐等级：强5 .术前禁食全身麻醉前长时间禁食（6小时）是以前广泛支持的模式，因为在诱导时感知到误吸风险。然而，长时间禁食的不利影响并非微不足道，包括增加患者的不适感、增强的胰岛素抵抗和增加的术后应激反应。在过去的十五年中，大量的研究不支持常规长时间禁食作为减少误吸或其他围手术期并发症的策略。相反，在手术前2小时摄入透明液体，特别是使用专门设计的富含复合碳水化合物的术前饮料，已被证明可以降低胰岛素抵抗和术后恶心，并可能减少腹部大手术后的住院时间。总结和建议：应避免长时间禁食，并应允许透明液体，包括特定的术前高碳水化合物饮料，直到食管切除术前2小时。对于有明显吞咽困难或其他阻
26、塞症状的患者，应谨慎使用。建议1：避免术前禁食证据水平：高推荐等级：强建议2:术前碳水化合物饮料证据水平：低(外推)推荐等级：中6 .麻醉前镇痛药物和抗焦虑药物对乙酰氨基酚已被证明可以减轻一系列外科手术的术后疼痛;然而，未研究食管切除术等主要肿瘤操作。麻醉前短效抗焦虑药可能有助于缓解硬膜外导管插入和麻醉诱导期间的焦虑，而长效药物可能增加POD1的镇静作用。总结和建议：应避免使用长效抗焦虑药，尤其是老年人，而短效药物可用于减轻术前焦虑。证据水平：中推荐等级：弱7 .术后恶心呕吐(PONV)PONV影响25%-35%的手术患者,尚未发表关于食管切除术中PONV的具体研究。应识别高危患者，以便开始P
27、ONV预防治疗。总结和建议：对高危患者进行预防可降低PONV的发病率。建议使用联合疗法。如果发生PONV,应首选5-羟色胺受体拮抗剂治疗。证据水平：低（外推）推荐等级：强8 .肠道刺激（PoDPOI是胃肠道大手术的常见应激反应，可导致腹痛、术后恶心呕吐以及经口摄入延迟。因此，有效的ERAS计划必须包括最小化POI并鼓励迅速恢复正常肠道功能的技术。总结和建议：推荐采用硬膜外镇痛和接近零体液平衡的多模式方法。术后口服泻药和口香糖是安全的，可能会加速胃肠道运输。证据水平：低推荐等级：弱9 .尿管管理膀胱引流使用时间越长，泌尿系统感染的可能性越高;因此，目的是尽量减少使用尿引流的时间长度。食管切除术后，患者可能需要硬膜外导管，术后立即需要导尿。总结和建议：手术后迅速拔除导尿管可对术后尿路感染率产生积极影响。然而，对于接受过开胸术且安装了硬膜外导管的患者，在移除硬膜外导管之前移除导尿管存在更换导尿管的显著风险，尤其是在男性中。建议1:在48小时内拔除导管具有更高的尿潴留重新插入发生率。早期拔除导尿管值得考虑，但需要有严格的方案来评估患者膀胱是否需要重新插入导尿管。证据水平：高推荐等级：强建议2:如果需要尿引流超过4天，则使用耻骨上导管的尿路感染率较低。证据水平：高推荐等级：中等
