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1、中国科学院动物研究所实验动物福利伦理审查表InstituteofZoologyChineseAcademyofSciencesApplicationFormatforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimals申请日期：年月日批准文号：YMDIACUCIssueNo.课题名称及编号ProgramandNo.课题来源Sponsor课题负责人NameofPrincipalInvestigator科宣Department动物实验负责人ContactPerson电话和信箱ContactandEmail课题实施动物实验的人数NumberofImplement经专业
2、培训的人数Numberofcertificate参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述Nameandcertificatenumber,Descriptionofexperience/training/competencyoftheindividualscarryingouttheresearch.动物实验设施许可证编号NameandcertificatenumberofthefacilitySYXK(京)2021-0063特殊实验设施许可证编号Nameandcertificatenumberofthefacility现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的
3、规范性要求相匹配的描述Conformityoffacilityconditionandproposedtocarryoutexperimentrequirement拟实验时间：年月日至年月日Experimentalperiod:YMI)toYMI)动物实验项目的目的、必要性、意义Experimentalobjective,necessityandsignificance拟使用动物信息AnimaltobeUSCd动荡来源(AninIalorigin)许可证编号(CertifiCatenumber)质量合格证(Certificationoffitness)有口无品种/品系(breed/strain
4、):口大鼠rat口小鼠mice兔rabbit口大dog口灵长类primaryanimal口转基因动物geneticallymodifiedanimal口其他(具体说明)others等级口普通(CV)口清洁(CL)SPFGF口其他数量只(;合)体重gNumber(辛；8)Weightg月龄MAgeM选择实验动物种类和数量的原因Reasonsofthechoiceofspeciesandnumbersofanimalstobeused.1)说明为什么必须使用动物，而不能用非动物替代品。Justifywhyanimalsarerequiredovernon-animalalternatives:2)
5、说明动物品种选择的原因。Justifyappropriatenessofspeciesselected:3)说明动物数量选择的标准。Justifynumberofanimalstobeused:4)是否涉及受复实验。JUStifyduplicativeresearch:NA拟开展动物实验的详细信息detailed三forma-ionOfthCCXPC.mcn-s03anima一S实验设计和动物实验操作步骤（ExperimentalDesignandAnimalProcedures）:简要描述实验设计及动物实验内容。提供的内容需使本研究所实验动物福利伦理委员会（以下简称“IACUC”）了解开始至
6、结束动物实验的所有过程。内容中（根据具体情况）需包括的项目建议如下：-实验设计。- 实验组及对照组动物类别及数量。- 注射或接种（如感染性物质，佐剂等；注射剂量、部位、体积、给药途径及日程）。- 取血（体积、频率、部位和方法）。- 保定（固定动物）的方法（如保定椅，项圈，背心，锁链等）。描述采用的镇静、适应或训练的方法。- 其他（如存活实验，尾部活检等- 最终可能的结杲，如疼痛紧张或腹水产生等。- 其他潜在的紧张因素（如限制食物或饮水，有害刺激、环境压力）和监控方法。- 当实验中使用肿瘤细胞、生物制剂、感染物、放射线或有毒化合物等可以引起明显的临床症状或潜在死亡，必须明确指出实验终点的标准，如
7、肿痛大小、体重增加或减少的百分比、无力摄食或饮水、行为异常、临床症状或毒性指征等。列出决定实施安乐死的标准。如杲以死亡作为实验终点，必须以科学的判断作为依据。- 兽医护理（指出动物发生疾病时应采取的行动，如开始治疗，治疗前通知研究人员或实施安乐死）。如进行存活手术，请完成下列选项：Ifsurvivalsurgeryproposed,completethefollowing:列举手术项目并简述手术步骤，包括所采用的消毒方法。若需要重复对同一动物进行多次手术请详细说明原因：Identifyanddescribethesurgicalprocedure(s)tobeperformed,include
8、theasepticmethodstobeutilized.Multiplesurgicalproceduresonasingleanimalmustbejustifiedandoutcomesevaluated.疼痛或紧迫反应的级别：Painordistressclassification:(参考美国农业部USDA分类标准)USDA-C类-实施实验的动物没有疼痛、紧张或轻微或一过性的疼痛、紧张LJSDA-CategoryC-Animalsuponexperimentswillbeconductedinvolvingminimal,transiepainordistress. USDA-D类-
9、实验过程中有疼痛和紧张，但实施合适的麻醉、镇痛、镇静措施LJSDA-CategoryD-Animalsuponexperimentswillbeconductedinvolvingaccompanyingdistresstotheanimalsandforwhichappropriateanesthetic,analgesic,orIranquiIizingdrugsused. USDA-E类-实验过程中有疼痛和紧张，但麻醉、镇痛、镇静的应用会影响实.LJSDA-CategoryE-Animalsuponexperimentswillbeconductedinvolvingaccompanyi
10、ngdistresstotheanimalsandforwhichtheuseofappropriateanesthetic,analgesic,ortranqdrugswilladverselyaffecttheresults.麻醉，止痛，镇得：Anesthesia,Analgesia,Iranquilization请指出对于相关动物使用所涉及的所有麻醉剂，镇痛药，镇静药或镇定剂，包括试剂名称,剂量，给药方法和给药时间.1.istallanesthetic,analgesic,orIranquilizingdrugs,includingagentname,dose,routeandfrequ
11、ency.拟开展动物实验的详细信息dc-aiod三formauonOfthCCXPCrimCn-SOna三.i一S仁慈终点或实验终结的指标(HllmaneendpointorexperimentalIerminativeindicator)仁慈终点标准1.体重减轻：体重减轻达2025%,或是动物出现恶病质或消耗性症候时。Weightloss:weightlossof20-25%,orcachexiaorwastingsyndrome.2.实体病的大小超过动物体重的10%Solidtumorsaremorethan10percentofananimalsbodyweight3.丧失食欲：小型啮齿
12、类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳(低于正常量之50%)达3天时。大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳(低于正常量之50%)达7天时。1.ossofappetite:completelossofappetiteinsmallrodentsfor24hoursorupto3days(50%lessthannormal).Largeanimalscompletelylosttheirappetitefor5daysorhadpoorappetite(lessthan50%ofthenormalamount)for7days.口4.虚弱(无法进食或饮水)：动物在没有麻醉或镇辩的状态下，无法进食或饮
13、水，长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时。Weakness(inabilitytoeatordrink)whenananimalisunabletoeatordrinkforupto24hourswithoutanesthesiaorsedationandisunabletostandorcanstandonlywithextremereluctance.5.垂死/濒死：动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低(低于37C)时。Dying:whenananimalpresentswithdepressionaccompaniedbyhypothermia(below37C)w
14、ithoutanesthesiaorsedation.6.感染：在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时。Infection:whenantibiotictreatmentfailsandsymptomsofsystemicmalaisedevelopintheanimal a.器官：出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽医师判断预后不佳。Organs:clinicalsymptomsofsevereorganlossandineffectivetreatment,orpoorprognosisasdeterminedbyanimalcenterveterinarian
15、s. b.呼吸系统：呼吸困难、发惜大失血。Respiratorjfsystem:difficultyinbreathing,cyanosisandmassivebloodloss.口c.心血管系统：大失血、已给予一次榆液治疗后仍贫血(低于20%)。Cardiovascularsystem:largebldloss,anemiaafteroneinfusion(lessthan20%) d.消化系统：严重呕吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，内脏摘除手术.Digestivesystem:severevomitingordysentery,digestivetractobstruction,per
16、itonitis,peritonitis,evisceration e.神经系统：中枢神经抑制、震籁、瘫痪(其中任一肢或以上)、对止痛剂治疗无效之谆痛。Nervoussystem:centralnervoussuppression,tremor,paralysis,painthatisnottreatedwithanalgesics口f.肌肉骨骼系统：肌肉受损或骨折使肢体丧失功能。Musculoskeletalsystem:lossoflimbfunctionduetomuscledamageorfracture.口g.皮肤：无法治愈之伤口、重复性自残或二级以上之保温垫烫伤.Skin:Untr
17、eatablewounds,repetitiveself-injury,orscaldofthermalinsulationpadabovegrade2.或填写实验终结的指标(FiIIintheindicatorsoftheendoftheexperiment)拟开展动物实验的详细信息daa=cdosrma-ion。:heexperimentsOnanii-s动物处死方法(Deathconduct)口1.二氧化碳气体(推荐使用Recommended) 2.颈椎脱臼致死*cervicalvertebradislocating 3.麻醉后放血致死Exsanguinatingafteranesthe
18、sia 4.麻醉过量致死*anestheticoverdose口5.其他*oIherS*颈椎脱臼致死是不推荐的，假如执行颈椎脱臼致死，请说明科学必要性：Cervicalvertebradislocatingisnotrecommended,pleaseindicatesciencenecessityifperfoing.水*请说明麻醉剂名称，使用剂量、频率以及给药途径：Pleaselistname,dose,frequencyandroutofanestheticagent:*请详细说明如下：Pleasedescribeindetail非处死动物的处置方式(Notforthedeathofth
19、eanimaldisposition)口继续使用(COIItimIetouse)口保存的机构(SaVeintheagency)放生野外(releasetothewild)其他(OtheI*s):详细说明(detaileddescription)危险物质Hazardousagents:危险物质包括下列几个范畴Hazardousagentsincludes: 1.放射性同位素RadionUClideS 2.致癌物/致突变物Carcinogenicmaterial 3.危险药品Hazardousdrugs 4.化学有害HazardousChemicals 5.感染物质InfeCIiOUSSUbSta
20、nCe 6.其他有害物质Otherhazardoussubstance 本计划不使用任何危险物质Thestudydoesntinvolveanyhazardousagents.本计划使用危险物质(请详细描述具体的物质名称、毒性、拟使用剂量，以及给药或使用方式，并简述安全操作和及处理受污染动物及材料的方法及程序。)Thestudyinvolveshazardousagents.(Identifyallhazardousagents-name,toxicity,doseandroute.Pleasedescribeprecautionsandprocedures.)生物材料/使用的动物产品(如质粒
21、、细胞系、组织或抗血清等)Biologicalmaterials/Animalproducts(e.g.plasmid,cellline,tissueorantiserum,etc.):1 .名称(Name):2 .来源(SOUIce):鼠(RaI)兔(Rabbit)人(HUman)其他(Others):3 .其他需说明事项(Otheritems):研究椅殊要求或需求：Specialconcernsorrequirements1 .若由于特殊实脸设备(或其他因素)而需要带实脸动物活体出入实脸动物设施，请详细说明原因。Ifliveanimalsmustin/outlaboratoryanimal
22、facility,duetospecialequipmentrequirements(orotherfactors),pleasestatethereasons.请列出所需特殊专用笼具，及特殊动物照料(如需要禁食、禁水、特殊饲料及笼具、或废物处理等。)1.istanyspecialcagingandanimalcare(e.g.foodrestriction,waterrestriction,specialdietandcaging,orwastedisposal,etc.)利害分析的，Asummarythepredictec、结，说明为何预期的利益大于害处？theharm-benefitan
23、alysis-whytheexpectedbenefitsmightbeconsideredtooutweighharms?相关的补充说明或辅助证明文件(Supplementaryinstructionoranyauxiliarydocumentsforinvestigate)信息公开和保密要求：说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开Declarationfortheinformationdisclosureandconfidentialityrequirements,declaringtheinformationneedtobekeptsecret,theinformationcanbedi
24、sclosed.对伦理委员有无回避要求Claimingjurorsforbeingdebarb.实验负责人(PD的担保书PrincipalInvestigatorCertificationsandAcknowledgments:1 .我保证在此处提出的研究方案不是毫无意义的重复或已被报道过的研究。IcertifythatIhavedeterminedthattheresearchproposedhereinisnotunnecessarilyduplicativeorpreviouslyreportedresearch.2 .我保证有权进行实脸的人员已经过北京市的相关培训，并取得上岗证，且接受
25、了生物学、操作、动物护理方面的训练及必要的无菌手术方法和技术。IcertifythattheindividualshaveattendedtraininginBeijingandgotthecertificate.Trainingmayincludebutnotbelimitedtothebiology,handing,careofthespeciesandnecessaryasepticsurgicaltechniques.3 .我保证有资质进行实脸的人员将力求限制动物使用或将不良应激减少到最小，合理使用镇痛药、镇定剂和麻醉剂。对于本计划中涉及到的D类和E类疼痛级别的动物的实险方案，本人确信
26、已查阅相关科学文献及数据，虽然该方法会引起一定的疼痛或紧张，没有发现可以替代的方法。本人确信将任何影响动物的非预期的实验结果告知本研究所实验动物福利伦理审查委员会(IACUC)。任何未预期的疼痛和紧张、疾病和死亡都会向主管兽医和IACUe报告。IcertifythattheindividualslistedinSectionAwilllimittheuseofanimalsorminimizedistress,properuseofanalgesics,sedativeandanesthetics.ForcategoryDandEinproposalsonpain,IcertifythatIh
27、avereviewedthepertinentscientificliterature,andhavefoundnoalternativestoanyproceduresdescribedhereinwhichmaycausemorethanamomentarypainordistresswhetheritisrelievedornot.IcertifythatanyunexpectedexperimentalresultwillbereportedtoIACUC,andanyunexpectedpain,distress,illnessanddeathwillbereportedtothea
28、ttendingveterinaryandIACUC.4 .我保证该研究方案会正确使用和处理危险试剂及生物材料。若用于实验的材料取自啮齿动物，则所有材料已经过特定检脸(如MAP/RAP/HAP/PCR检测)。IcertifythattheprotocolwilluseanddisposeHazardousagentorbiologicalmaterialcorrectly.Allmaterialsfromrodentshouldbeexaminedespeciallyifanyused.5 .我保证实际实脸操作与本实脸方案相符，若该研究方案有重大变更(包括实验重大设计、人员变化、动物使用数量及
29、实验进行时限等方面)，事前一定获得本研究所实脸动物福利伦理审查委员会(IACUC)的许可。IwillconductthisworkwithanimalsinaccordancewiththeprotocolasapprovedbyIACLJC.IwillobtainapprovalfromIACLJCbeforeinitiatinganychanges(includingexperimentaldesign,individualchange,animalnumberandtimecovered)intheprotocol.6 .我保证遵守本研究所实脸动物福利伦理审查委员会(IACUC)制定的各
30、项规章制度，且熟知并遵守国家相关方面的法规法令。IacknowledgeresponsibilityofcomplyingwiththerulesandregulationsofIACUC,andrelatedlegislation.声明人：课题负责人(PD签(章)Declarant:Signature(stamp)ofPI动物实验负责人签(章)Signature(stamp)ofDirectorofanimalexperiment年月日YMD主管兽医意见OpinionofVeterinaryofinstitution口批准APPrOVaI不批准UnaPPrOVed建议改进ReViSeneed
31、ed不批准原因或建议改进意见如下ReaSonSforunapprovedorrevisesuggestions:主管兽医签(聿)：Signature(stamp)Veterinary年月日YMD实验动物设施意见Opinionfromlaboratoryanimalfacility口批准APProVaI不批准UIIaPPrOVed建议改进ReViSeneeded不批准原因或建议改进意见如下Reasonsforunapprovedorrevisesuggestions:设施负责人签(聿)：Signature(stamp)ofthefacilityDirector年月日YMD福利伦理委员会审批意见A
32、pprovalopinionofcommittee审查委员表决Inspectionbymembers:Agree();DisagreeO主任委员签(章)：Signature(stamp)ofChairmanofcommittee年月日YMD备至而审；口第区审查Remarks:Elfirsttrial;reexamineNo.申报说明：申报时，请提交本表一式两份及电子版。受理文号和批准文号由委员会填写。Notice:Submittingthe/KpplicationFormatinduplicateandaelectronicedition.TheAppl.No.andIACUCIssueNo.aremakeoutbyJury.
