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1、关于家庭医生签约服务实施方案根据中共省委办公厅省人民政府办公厅印发关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见（试行）的通知、市人民政府办公室关于印发市城市慢性病家庭医生签约服务试点工作实施方案的通知、市卫生计生委市医改办市发改委市民政局市财政局市人社局市医保局关于加快推进全市家庭医生签约服务工作的通知、市医疗保障管理局关于贯彻落实城市慢性病家庭医生签约服务工作的通知等文件精神，结合我县医改工作实际，特制订本实施方案。一、工作目标以高血压、糖尿病（以下简称“两病”）等慢性病为突破口，开展家庭医生签约服务，并优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、低保对象、特困人员、孤儿的重点人群，20
2、17年底，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，建档立卡农村贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务覆盖率达到100%。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的覆盖，为建立分级诊疗制度，实现有序就医格局奠定坚实基础。二、主要任务（一）服务主体1.家庭医生的构成。家庭医生主要由两类人员担任：一是在乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心注册执业医生（含中医类别执业医生和临床、公卫类别其他执业医师），二是符合多点执业条件、与社区卫生计生服务中心签订签约服务协议的公立医院在职或退休临床医师。可将辖区内在个体诊所或门诊
3、部注册的执业医师、村医纳入家庭医生队伍。2 .组建签约服务团队。签约服务原则上采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、护士、公卫人员、乡村医生等组成，每个团队人数35人，家庭医生是签约服务第一责任人。3 .推行“1+2+N”的“三师共管”家庭医生签约服务模式。借鉴厦门市慢性病专科医师、全科医师和健康管理师“三师共管”的经验，通过组建慢性病管理团队，做好“两病”等慢性病患者全程健康管理工作。家庭医生团队主要由家庭医生、兼职健康管理师（护士、公卫医师、医技人员）、专职健康管理师（乡村医生、人口健康管理员）和专科医师组成，以家庭医生为管理核心，根据签约对象病情需要，帮助推荐联系或预约县级医院专
4、科医师，推行“1（家庭医生）+2（兼职+专职健康管理师）+N（专科医师）”的“三师共管”家庭医生签约服务模式。积极发挥中医药在签约服务中的作用，逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师。乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。家庭医生负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。（二）服务对象在辖区内参加基本医疗保险的常住人口。（三）服务模式1.网格化管理。乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心以村（居）为单位，结合服务人口和服务半径，将辖区划分为若干个责任包干片区，每个片区指
5、定1个家庭医生团队进行对口服务管理。2签订服务协议。辖区“两病”患者等人群按照自愿的原则，与包片区的家庭医生团队签订服务协议，约定服务内容、方式、期限、权利义务和信息保密等事项。居民可以选择乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心内的任何家庭医生服务团队。4 .签约服务期限。服务协议原则上一年一签。协议期间，签约居民不满意家庭医生及其团队服务的，可与乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心联系，就近选择1个家庭医生团队签订服务协议。协议期满后，未提出变更申请的，可视为自动续签。（四）签约服务内容各乡镇卫生院、社区卫生服务中心在国家基本公共卫生服务服务项目的基础上，根据不同人群制定不同服务内容，主要包括：1.基
6、本医疗服务。提供一般常见病、多发病诊疗服务。5 .评估健康状况。了解掌握患者患病过程、用药情况和血压、血糖控制情况等，根据患者病情轻重和控制情况，进行分类管理。6 .门诊服务。优先预约及诊疗服务。对于患者确需延续上级医疗机构长期医嘱以维持治疗的，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品除外）。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的患者，可一次性开具48周治疗性药物。4,转诊服务。上级医院专家门诊预约、检查预约和根据病情需要的优先转诊、优先安排住院服务。7 .健康监测管理。为签约患者提供每年不少于1次的体格检查、日常随访及全程健康管理、信息送达、健康咨询等服务。8 .上门服务。经家庭医
7、生评估后，80岁以上老年人及失能、半失能老人可免费享受每季度1次上门出诊服务。9 .个性化有偿服务。签约双方共同商定的服务事项。如患者家庭康复指导、家庭护理、家庭用药、中医药保健，经家庭医生评估建立家庭病床、上门抽血送检等不同类型的个性化有偿签约服务内容。（五）管理方式乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心为签约人群建立健康管理库，分为强化管理库和常规管理库。根据患者病情控制情况，将其中病情不稳定的患者纳入强化管理库，由对口协作医院的专科医生与家庭医生、健康管理师共同提供强化管理服务;将病情稳定的患者纳入常规管理库，由专科医师指导家庭医生团队按规范进行常规管理；强化管理库及常规管理库的患者依据病情变
8、动情况实行动态调整。（六）筹资、补偿及绩效考核制度1 .签约服务费。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人缴费等三个部分组成，签约服务费按120元/人/年标准确定，其中签约居民个人承担20元/人/年，由个人现金支付；医保基金承担70元/人/年，由医保门诊统筹医疗基金支付；基本公共卫生服务经费承担30元/人/年，从拨付基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务经费列支。家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。原则上，签约服务费按签约服务人数每年一次性收取，由乡镇卫生院、社区
9、卫生计生服务中心统一管理。签约服务费在乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心核定绩效工资总量的基础上，作为绩效工资总量的增量部分单独核算，主要用于鼓励家庭医生及其团队，通过提供优质签约服务获得合理报酬，以增加家庭医生开展签约服务收入。家庭医生团队提供签约协议约定之外的医疗卫生服务或向非签约居民提供的医疗卫生服务，按相关部门的规定收取费用。2 .建立绩效考核机制。一是制定签约服务考核方案。县卫计部门要建立以签约对象数量、服务质量、健康管理效果、居民满意度、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核方案和考核指标体系。乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心根据考核方案制定具有可操作性的考核实施细则，明确签
10、约服务团队的任务要求和奖惩办法。二是建立定期考核机制。家庭医生负责对所在服务团队成员的考核评价，社区卫生计生服务中心负责对家庭医生服务团队的考核，每月不少于1次。县卫计部门对辖区乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心开展家庭医生签约服务工作进行定期督导考核，至少每半年1次。对家庭医生团队考核的结果应及时向社会公开，并与团队和个人签约服务费分配等待遇相挂钩。3 .完善综合激励措施。乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心要在人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面向做出贡献的家庭医生及其团队成员倾斜，鼓励基层医疗卫生技术人员积极参加签约服务。（七）推进分级诊疗制度建设1.促进基层首诊。乡镇卫生院、社区卫生
11、计生服务中心为辖区签约居民的首诊机构，原则上签约的家庭医生为签约居民的首诊责任人，负责为“两病”患者等签约人群提供初级诊疗、疾病甄别、合理转诊、健康管理等服务。4 .完善双向转诊机制。一是县级医院与乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心建立医联体及对口协作机制，完善对口协作机制。县级医院应建立健全对口协作管理组织，设立对口协作管理办公室（简称“协作办”），确定专人与社区卫生计生服务中心对接联系，做到协作有人管，帮扶有方案，计划能落实，工作有成效。二是构建“绿色通道:县级医院与乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心应在畅通预约就诊、预约检查、转诊渠道等方面建立专人联系工作机制，医疗资源优先向社区开放，县级医
12、院专科门诊预约号至少提前5天向家庭医生开放，住院病床提前3天预留给经家庭医生上转的患者，确保签约居民优先预约就诊、预约检查、优先转诊住院等优惠政策落到实处。家庭医生应及时跟踪、了解、掌握签约患者到上级医院就诊情况，加强与上级医院专科医师的沟通联系，及时接收病情稳定康复期患者，并按照专科医师的诊疗康复方案做好患者恢复期康复工作。县级医院专科医师要主动与家庭医生取得联系，指导家庭医生开展诊疗服务，定期到社区为患者提供康复指导，推动社区完成患者全程康复管理。三是落实急慢分治。各单位要加强家庭医生在岗培训工作，尤其要加强家庭医生对急诊病人以及慢性病患者急性发作的判断和应急处置、转诊能力的培训，切实提高
13、应急救治水平。（八）强化签约服务技术支撑建设1.建立签约服务管理平台。各乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心要建立家庭医生签约服务管理平台，合理划分家庭医生团队责任区域，协调、指导家庭医生团队开展签约服务，并为家庭医生团队提供技术支持、统筹协调等后勤保障，有条件的地方可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。5 .发挥信息技术支撑作用。依托区域医疗服务技术平台，进一步提高基层医疗卫生机构信息化水平，健全完善基层卫生信息系统与对口协作医院信息系统的互联互通，实现预约挂号、预约检查、转诊服务信息畅通对接。6 .探索开展手机签约模式。借助手机app开展手机签约服务,乡镇卫生院、社区卫生计生服务中
14、心以团队为单位，将家庭医生团队展示在网络上，由群众自行选择家庭医生团队。三、保障措施（一）加强组织领导各单位要加强组织领导，高度重视家庭医生签约服务工作,将家庭医生签约服务工作作为落实我县深化医药卫生体制改革的一项重要内容来抓，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保签约工作各项任务落实到位。（二）加强部门协作各部门按照工作职责做好配合工作，完善政策措施，共同推进家庭医生签约服务深入开展，确保签约工作取得实效。要将家庭医生签约服务作为医改的一项重要任务，扎实推进，强化督导、检查，加强考核与监管，及时总结，务求实效。各乡镇政府卫生计生办要指导、督促各村（居）积极开展宣传和解释工作，动员
15、社区居民参与家庭医生签约服务。各基层医疗卫生机构优先确保国家基本公共卫生服务项目落实到位，积极开展个性化家庭医生签约服务，发挥基层医疗卫生服务的便捷性、高效性。（三）加强舆论宣传各单位要充分利用各种新闻媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点，让群众充分了解家庭医生签约服务的目的、意义以及优惠政策，提高居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。及时总结经验和做法，大力宣传家庭医生先进典型，增强家庭医生职业荣誉感，树立家庭医生“健康守门人”的良好形象，通过舆论宣传、政策引导，倡导基层首诊、双
16、向转诊,逐步推进就医新秩序的建立。附件：县家庭医生签约服务协议（参考样本，各乡镇卫生院、社区卫生计生服务中心结合实际根据不同人群制定不同服务协议）编号:县家庭医生签约服务协议（参考样本）甲方：县乡（镇）卫生院/社区服务中心热线电话家庭医生联系电话：乡村医生联系电话：团队成员乙方：姓名身份证号码：医保卡号联系电话：现住址：乙方：成员1：身份证号码：与乙方关系：成员2：身份证号码：与乙方关系：一成员3：身份证号码：与乙方关系：成员4：身份证号码：与乙方关系：_甲、乙双方共同确定：代表家庭医生服务团队为乙方提供家庭医生式服务的第一责任人（家庭医生服务签约医生）。乙方自愿邀请甲方为其家庭健康服务医生。
17、为提高本社区居民健康管理水平，推行社区卫生计生服务契约化，甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，主要提供基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务项目。甲方承诺为乙方提供以下签约服务：1.基本医疗服务提供一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病VIP诊疗服务(相对独立就诊服务区，每次诊疗时间不低于10分钟，个性化健康指导)。2.基本公共卫生服务(1)居民健康档案的建立和维护；(2)健康评估、健康促进、健康干预；(3) 06岁儿童健康管理；(4)孕产妇健康管理；(5)老年人健康管理服务；(6)预防接种服务；(7)传染病报告和处理；(8)高血压患者健
18、康管理；9 9)II型糖尿病患者健康管理；(10)重性精神疾病患者管理;(11)中医药健康管理；（12）肺结核患者健康管理。10 个性化服务（1）评估健康状况。了解掌握患者患病过程、用药情况和血压、血糖控制情况等，根据患者病情轻重和控制情况，进行分类管理。（2）门诊服务。优先预约及诊疗服务。对于患者确需延续上级医疗机构长期医嘱以维持治疗的，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品除外）。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的患者，可一次性开具48周治疗性药物。根据病情有针对性的为签约居民办理下次门诊预约服务。（3）转诊服务。上级医院专家门诊预约、检查预约和根据病情需要的优先转诊、优先
19、安排住院服务。（4）健康监测管理。为签约患者提供每年不少于1次的体格检查、日常随访及全程健康管理、信息送达、健康咨询等服务。（5）上门服务。经家庭医生评估后，80岁以上老年人及失能、半失能老人可免费享受每季度1次上门出诊服务。11 其他服务项目（1）为有康复需求的康复患者免费建立康复、训练档案。提供针对性康复训练和康复治疗服务，相关服务按医疗保障管理部门制定的标准另行收取服务费。（2）为有需要的签约居民提供建立家庭病床、导尿、换药、上门测血糖、上门抽血检验等有偿上门服务。乙方需要甲方提供出诊等上门适宜医疗服务(不提供院外静脉输液)，须先通过甲方的医学安全性评估，并签订相关免责申明。(3)优先安
20、排彩超、肿瘤标志物检查、眼底筛查、24小时动态血压监测、糖尿病足筛查、尿微量蛋白检测等基本医疗收费项目及慢性疾病筛查服务项目。12 双方约定的其他个性化服务(1)(2)二、乙方自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，积极配合甲方的服务。三、甲方提供上述约定的免费服务项目不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。有效期内，乙方如因居住地变更等特殊原因需解除协议的，可由乙方提出书面申请，经双方签字确认解约。有效期满后，乙方可选择续约或解除，未提出变更申请的，视为自动续签。乙方:甲方（盖章）:家庭医生：年月日年月日解约时间：年月日解约原因：甲方确认：乙方确认：
