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1、连云区实施“三个一”工程工作方案一、指导思想以维护居民健康为中心，按照“突出公平公益、强化制度创新、加强能力建设”的要求，全面推动“三个一”工程建设，即：每个家庭签约一名合格的家庭医生，一份动态管理的电子健康档案和一张服务功能完善的居民健康卡，充分推动分级诊疗制度的建立和有序就医格局的形成，促进基层服务能力的提升，提高全民健康水平。二、工作目标2015年下半年，启动实施。选择部分基础条件好的村（社区）先行先试，建立工作机制，制订计划和方案，开始实质性部署、实施工作。第四季度，完成家庭医生团队的建设，居民电子健康档案规范管理率达到75%o2016年上半年，重点突破。建立“三个一”工程管理、服务协
2、同的运行机制，形成可推广的具体指导方案。2016年下半年，推广试点经验，开展工作指导，形成示范效应，扩大“三个一”工程覆盖面和人群，实现全区整体发展、率先发展，使居民电子健康档案规范管理率进一步提高。2017年，基本建立目标明确、内容清晰、服务规范、措施配套的“三个一”管理服务机制，全区工作取得阶段性成效。到2018年，全区总体完成“三个一”工程目标。三、主要任务（一）开展家庭医生签约服务。一是明确签约服务的主体。全区各社区卫生服务中心为签约服务的主体，与各家庭签约的社区医生作为家庭医生，是签约服务的第一责任人；根据工作需要和群众需求，邀请驻区大医院的住院医师加入签约家庭医生团队，共同开展签约
3、服务。二是明确签约服务内容。主要为签约居民建立健康档案、完善基本信息并动态管理使用；开展个性化健康评估，给予针对性健康指导，实施健康全过程管理；开展常见病、多发病的首诊诊疗，部分诊断明确、基层有能力提供且病情稳定的慢性病人的后续治疗等医疗服务；根据需要安排转诊、择医路径及专家选择、预约挂号、病情跟踪随访等健康管理综合服务；开展国家基本公共卫生服务项目、省重大公共卫生服务项目和其他应急性公共卫生服务项目任务等公共卫生服务。三是突出重点人群。以老年人、慢性病患者、妇女儿童等健康需求较为迫切的重点人群为突破口，通过个性化签约、高标准履约、高质量服务，在赢得群众认可信任基础上,逐步提高签约率，扩大签约
4、服务人群范围和覆盖面。四是完善服务方式。可采取预约式服务、互动式服务、跟踪式服务、关怀式服务、监测式服务等方式，提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，与签约居民建立长期稳定的服务关系。（二）健全并规范电子健康档案应用。家庭医生服务团队及其所属的基层医疗卫生机构要及时了解和掌握服务辖区范围内居民健康的动态，做好居民健康档案的数据和相关资料的收集、整理、统计、分析等，对签约服务对象的健康档案管理直接负责。要采取主动干预措施，形成居民电子健康档案动态更新、连续服务、有效利用的良好效果。充分发挥健康档案作用，运用健康档案数据分析，有针对性地开展健康促进行动，为居民提供个性化健康管理服务
5、，开展上门随访、家庭病床、预防保健等受群众欢迎的公共卫生和医疗服务，满足多层次、个性化需求。要建立健康档案公众服务平台，向签约对象提供安全授权，方便其查阅自己的档案信息，实现自我健康管理。居民电子健康档案调取、查阅、记录、存储、备份等信息安全管理制度，不擅自泄露健康档案中的居民个人信息及健康隐私信息。居民健康档案不得转让、出卖用于商业目的。（三）完善居民健康卡建设以行政区划为发放单元，采取多方合作的方式，使用集中、整体、批量发放模式，由基层医疗卫生计生机构为辖区居民发放居民健康卡。首先要面向新农合参合人群，将现有“新农合证/卡”替换为居民健康卡，发卡对象的信息采集可从新农合信息系统批量生成；针
6、对非新农合参合人群，要将居民健康卡发放与居民健康档案、基本公共卫生服务管理结合起来，为居民健康档案、公共卫生签约服务对象制发卡。辖区内各级各类医疗卫生计生机构，按照全省统一的居民健康卡应用接口规范，升级改造现有的信息系统，配备读卡设备，满足居民健康卡受理使用条件。四、具体措施（一）加强组织保障，形成工作合力“三个一”工程是政府惠民工程的又一重要举措，需要各相关部门的各司其责，通力协作。区医改办将充分发挥区医改领导小组办公室职能和部门优势，把全面开展“三个一”工程作为深化医改的重要工作内容，制定出台实施方案。整合辖区医疗卫生资源，组织各级各类医疗卫生力量全面实施，三个一，工程，积极协调有关部门和
7、各街道为工程提供基础条件和保证。区人社和财政部门将试点按照家庭医生签约数量核定卫生经费，坚持多劳多得、优绩优酬原则，完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向提供签约服务的医务人员倾斜，为“三个一”工程的开展提供必要的工作经费保障。区卫生计生局将加强家庭医生队伍建设，完善基层医疗卫生机构运行机制，提高队伍整体综合素质和基层医疗卫生机构服务能力。（二）加强宣传引导，争取群众支持各街道办事处要组织辖区内各村（社区）和社区卫生服务中心广泛宣传，重点做好对服务对象和社区居民的服务引导，充分利用报纸、广播、电视、网络、微信等现代媒体及宣传栏、走访入户等多种形式进行大力宣传，使居民真正了解“三个一，工程的实
8、际意义，逐步获得理解与认同，为推动工程营造良好的舆论氛围和社会环境，为居民积极参与奠定基础。各卫生服务中心要以签约服务为纽带，将居民电子健康档案管理、居民健康卡发放应用、家庭医生签约服务有机结合起来，构建“三位一体”的居民健康综合管理服务模式，相互衔接、有效支撑。要依托家庭医生与城乡居民建立的契约服务，做到以人为本、防治并重、全程服务。在基层医疗卫生服务机构及各类医疗机构之间建立畅通的协作通道、转诊渠道，推动各级各类机构落实好功能定位，提升基层服务能力，将大量的常见病、多发病、慢性病管理解决在基层，形成分级诊疗、有序就医的格局。（三）加强信息化手段，支持“三个一”工程高效运行要在省市统一部署下
9、，切实加快各级各类区域人口健康信息平台及相关业务信息系统建设，促进互联互通，有效支撑的家庭医生签约服务，支持居民电子健康档案规范化动态管理，实现居民健康档案跨机构、跨业务共享应用的功能。同时加快医疗卫生信息化建设，实现综合医院和基层社区卫生服务机构信息数据互通互联。（四）加强重点突破，实行全面推进各街道办事处要根据“三个一”工程目标和工作要求，结合辖区的实际情况，选择基础条件较好的村（社区）先行试点，力争今年底试点村（社区）工作取得突破，获得成效。及时总结试点村（社区）工作经验，在其他村（社区）逐步推开。各社区卫生服务中心要在当地街道的统一安排下，合理制定工作计划，确保按时序进度有效开展家庭医
10、生签约服务、建立电子健康档案和居民健康卡建设管理工作。要明确家庭医生工作目标、内容和服务范围，开展相关服务理念、服务方式、服务技能以及职业道德的系统培训和教育，促进家庭医生服务的标准化、规范化，满足群众多层次、多样化健康服务需求，真正发挥居民健康“守门人”作用。要从家庭医生签约服务、电子健康档案、居民健康卡建设管理需要出发，对机构内部科室划分和岗位设置等进行调整，完善优化业务流程，为家庭医生开展高效服务、居民电子健康档案规范管理、居民健康卡有序发放，提供基础支撑。连云区居民健康卡项目建设实施方案居民健康卡作为国家健康信息化战略及信息惠民工程的一个重要任务，有利于优化卫生计生服务流程、改善就医环
11、境，在缓解“看病难、看病贵”和改善医患关系方面产生积极的促进作用。为全面推进连云区居民健康项目建设工作，结合实际，制定本方案。一、指导思想以党的十八大精神和科学发展观为指导，贯彻落实国家信息惠民政策，推进健康服务信息化，以居民健康卡为介质,依托连云港居民健康信息平台，有效共享全员人口信息、居民健康档案、电子病历信息。坚持居民健康卡的专属、通用、交互和开放功能，实现居民身份识别、基本健康信息存储、跨区域跨机构就医和费用结算，促进居民个人电子健康信息动态实时更新，强化个人健康与疾病监测的管理，构建优化、规范、共享、互信的诊疗流程，方便居民享受连续、高效、便捷的卫生计生服务。二、目标任务（一）总体目
12、标按照“银医合作、整体推进、重点突破、人手一卡”的工作原则，以“区域批量发卡为主，重点人群和社区卫生服务中心发卡为重要补充”的发放方式，加快我区居民健康卡发行和应用。力争到2016年，全区在原有发放居民健康卡5499张的基础上，以后逐月增加，最终实现全覆盖。（二）主要任务按照市卫计委统一安排，完成连云区人员基础信息的收集与比对；发卡相关资质申请、报批、卡测试及报备等；完成各级医院的用卡环境改造，以及完成各级各类人员培训和必要的宣传；完成全区所有人群的批量发卡和卡应用。三、建设步骤各相关单位和部门要围绕居民健康卡发放的目标任务，将居民健康卡发行应用列入议事日程，加强研究，详实规划,制定具体工作方
13、案，按照以下建设步骤，及时启动居民健康卡项目建设，力争用两年时间完成居民健康卡全区全覆盖的建设任务。（一）宣传发动阶段（2015年10月2016年3月）区卫计局与农业银行连云支行合作，通过政府网站、短信平台、印制宣传单等方式和手段，大力宣传居民健康卡发行应用的重要意义，提升广大居民对健康卡认知度和接受度。（二）组织实施阶段（2016年1月-12月）1、按照省、市卫计委相关标准和要求，通过居民健康卡平台对全区居民健康卡发卡、挂失、冻结、注销等进行统一管理，对全区医疗机构、卡商、SAM卡进行注册。该项任务在区卫计局指导下，由正融公司和农行连云支行建设完成。（2016年2月）2、根据居民健康卡基础数
14、据采集规范，从新农合系统、公安系统中对全区13万人员的基础信息进行采集，通过平台进行比对和查重。核对无误后，交给银行确认和后续制卡。并将不合规信息反馈至各街道村（社区），组织人员走村入户，进行二次采集，并及时更正，为后批次制卡奠定基础，确保制发卡流程不中断。该项任务在区卫计局指导下，由新农合办、正融公司和农业农行连云支行建设完成。（2016年3月）3、完成读卡器终端、自助终端设备测算、遴选及部署、测试等；制定统一的标准接口（包括与医院HIS、新农合、卡管系统、区域人口健康信息平台等接口）。该项任务由区卫计局信息中心协调农行与软硬件厂商完成。（2016年5月）4、按照连云港区域卫生健康信息平台的
15、规范，完成我区与信息平台的对接；该项任务由区卫计局信息中心协调软件商与各社区卫生服务中心完成。（2016年6-7月）5、进行居民健康卡批量发放。由区卫计局组织各街道村（社区）发卡相关人员的业务培训。并将整个发卡过程分割为“原始分拣一一金融激活一一入街道村（社区）发放一一凭据回收“四步，确保过程有序、卡安全到手。该项任务由区卫计局和农行连云支行主导，各街道村（社区）组织发放,各社区卫生服务中心协助完成。（2016年11月）6、进行居民健康卡补充发放。对于批量发卡无法完成（外出务工不在家人员）及特殊人群（新生儿），由各社区卫生服务中心进行补充发卡。该项任务由区卫计局和农行连云支行主导，各社区卫生服
16、务中心协助完成。（2016年12月）（三）全面完成阶段（2017年1月-2017年12月）2016年底，完成全区13万张发卡任务。2017年底，完成居民健康卡全区全覆盖。四、保障措施（一）加强领导，健全组织。为强化全区居民健康卡的组织领导，区卫计局成立居民健康卡建设领导小组，统一领导和统筹协调全区居民健康卡建设工作。各相关单位和部门要对此项工作引起足够的重视，进一步完善领导机制，加大统筹协调力度，组建领导小组和工作专班，落实“一把手”亲自抓、负总责，分管领导具体抓的责任机制，整合各方面资源和需求，统筹开展居民健康卡建设工作。要明确各单位、各部门职责，加快推进居民健康卡建设工作。（二）完善机制，
17、强化协调。各社区卫生服务中心要完善居民健康档案的管理、应用等各项制度，加强对卫生计生业务与信息技术复合型人才的培养、管理，满足人口健康信息平台、居民健康卡等各项信息系统和工程的建设、维护与应用需要，形成居民健康卡持续发展的长效机制和广泛应用的有效途径。（三）多方筹措，加大投入。要加大对卫生计生系统信息化建设的投入。多方筹措资金，确保相关工作保质保量完成IO（四）强化督办，确保落实。各单位要将居民健康卡的发行应用纳入重点工作，确保各项目标任务落到实处。区卫计局将建立督导制度，对各街道村（社区）居民健康卡建设工作进行督导，及时了解健康卡发放的进程。请各街道村（社区）引起高度重视，明确工作方向，采取
18、得力措施，确保居民健康卡建设取得实实在在、人人满意的效果。连云区居民健康卡建设组织方案为充分推动分级诊疗制度的建立和有序就医格局的形成，促进基层服务能力的提升，提高全民健康水平，我区积极推动“三个一”工程建设工作。居民健康卡发放项目作为我区试点实施“三个一”工程工作任务的重要组成部分，我区高度重视此项工作，及时组建领导小组，落实“一把手”亲自抓、负总责，分管领导具体抓的责任机制，明确各单位、各部门职责，整合各方面资源和需求，统筹开展居民健康卡建设工作。具体方案如下：一、广泛动员，做好宣传引导工作居民健康卡发放是人口健康信息工作的重要任务，关乎广大人民群众的身体健康和卫生事业的科学、长远发展。我
19、区于今年10月中旬开始启动居民健康卡项目实施工作，计划在全区43个街道、村（社区）组织工作人员和志愿者140余人开展广泛的宣传发动，届时通过对辖区内居民群发手机短信3万余条、印制发放宣传手册3万余份、在全区人口比较密集的旺田广场利用电子滚动显示频播放居民健康卡相关宣传千余次及张贴标语、横幅等多渠道、多形式、全方位地宣传居民健康卡发放工作。通过开展各种形式的宣传活动，努力营造良好的知卡、用卡环境和社会氛围，让更多的群众了解和认识持卡就医的方便与快捷，提升广大居民对健康卡的认知度和接受度。二、精心组织，做好信息采集工作认真围绕居民健康目标工作任务，将居民健康卡发行应用列入重要工作议程。根据我区工作
20、实际，制定切实可行的工作方案,及时启动了居民健康卡项目建设工作。我区将墟沟街道院前社区确定为先行试点单位，并积极与各街道、村（社区）、农行连云支行、公安等单位和部门配合协作，利用全区全员人口信息库信息，采取上门核对等方式做好健康档案信息的补充、比对、修改及更新等工作。在区卫计局的统一协调下，健康卡发放工作将采取整体发卡模式，发放对象主要是全区13.3万户籍人口中的常驻人口。区局将组织各村（社区）有关工作人员和社区志愿者收集本辖区所有居民的信息、按照户籍所在地归类，以村、（社区）为单位集中组织发放。辖区内各社区卫生服务中心结合自身实际情况，充分利用现有信息资源，协助做好居民健康卡发放工作。确保以
21、点带面，快速推进，此项工作计划于2016年3月完成居民健康卡组织建设任务，完成“三个一”工程目标任务健康卡发放的数据采集工作。三、协调联动，做好保障发放工作区卫计局主动加强与区财政、公安和社保等相关部门的沟通协调，积极争取多方支持，有效整合社会资源，多方筹措资金，不断加大对卫生计生系统信息化建设的系统开发和专用电脑、健康体检设备、读卡器等软硬件设备的投入，积极组织人员做好居民健康卡发放各项准备工作。在我区墟沟街道院前社区举行启动发放仪式，结合每年度新农合参保工作，优先做好新农合参合人员的健康卡发放工作，同时在全区所有村、社区推广发放使用健康卡。明确工作方向，采取得力措施，认真解决发卡过程中遇到
22、的困难和问题，加快“三个一”工程推进进程，确保居民健康卡项目取得实效。连云区常住人口信息核对方案为做好“三个一”工程试点工作（“三个一”工程即：每个家庭拥有一名合格的家庭医生，每个居民拥有一份动态管理的电子健康档案和一张服务功能完善的居民健康卡），加快居民健康卡建设进程，充分利用现有全员人口信息库的信息，对辖区居民个人姓名、身份证号码及居住地址等信息进行核实，确保提供准确的居民个人信息，保证居民健康卡制作及发放无误，具体要求如下：一、核对的目标人群：本区的常住人口。二、核对方法：将全员人口库中的常住户籍人口信息以电子表格形式导出，导出的内容需依次含有：户编号、姓名、性别、出生日期、身份证号码、
23、居住住址、门牌号等，为了便于核对也可以增加婚姻状况、配偶姓名等内容，也可以对表格内容按户编号进行排序。从名单中筛选出不准确或不完整信息，如：姓名有误、身份证号码有误、婴幼儿无身份证号码（全员人口中录18个“0”的）、迁出、迁入等情况均需要核实、修改、补充。信息核对可以采取与公安户籍人口信息进行比对或入户核实等方法，确保辖区所有常住的户籍人口准确无误（信息导出技术答疑刘慧，联系电话）。三、时间节点：11月12日前将本辖区内所有户籍常住人口相关信息分村居以电子表格的形式上报到区卫计局，联系人：傅喜敏，刘慧，11月底前完成全员人口信息平台的相关信息录入、变更、修改等工作。居民相关个人核实及时准确，健
24、康卡发放到位后，区卫计局将根据各村居工作量大小给予一定的经费补贴。附件5：连云区“三个一”工程工作安排及责任分解时间节点工作安排责任分解10月成立工作班子，局长亲自挂帅，书记参与，相关科室牵头具体工作。制定“工作方案；组建家庭医生服务团队，建立工作机制，制订计划和方案；开展65岁以上老年人免费体检，并建立完善重点人群健康档案；开展公共卫生项目宣传活动，制作宣传公告在各社区、村广泛宣传。确立院前社区服务中心先行先试，提高居民电子健康档案规范管理率；与网络公司协作，做好以往健康档案的修复工作及网络传输系统的更新等工作李菁、程学桃、张芹、卫生科、区疾控中心、各社区卫生服务中心11月广泛宣传。借助于社
25、区、村等基层组织帮助宣传公共卫生服务项目及“三个一”工程实施的内容和方式，扩大群众知晓面，动员群众积极配合和参与。全面启动家庭医生团队服务工作。完善家庭医生团队服务时所必须的硬件设备。各团队要紧紧依靠社区、村组织，通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，在建好健康档案的前提下，充分告知并引导居民筌订协议。做好居民健康卡发放相关准备工作。结合新农合一年一度的参合工作，首先做好新农合参合人员的健康卡发放工作，同时在每个街道选择基础工作好的社区推广发放健康卡。张芹、卫生科、各社区卫生服务中心12月重点突破。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订家庭医生式服务协议书，居民可根据自身健
26、康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入并及时更新居民电子健康档案。居民建档率达75%,新农村合作医疗居民建档率达100%。各社区卫生服务中心2016年上半年建立“三个一”工程管理、服务协同的运行机制，形成可推广的具体指导方案。在试点的基础上实现家庭医生式服务制度全覆盖。常驻居民建档率达100%。卫生科、各社区卫生服务中心家庭医生团队主要任务1、动态管理居民家庭电子健康档案。2、健康教育和健康咨询。3、传染病防治。4、慢性病管理。5、精神病管理。6、儿童保健、计划免疫、孕产妇保健的协同管理。7、预约医疗门诊服务。8、双向转诊。
27、9、家庭病床。10、突发公共卫生事件应急处置。单位名称团队服务范围板桥街道板桥社区卫生服务中心第1组：徐秀波、张凤玲、谭帅台南社区第2组：贲华、杨广辉、仇亚茹跃进、程好社区第3组：董育青、钱梦诗、葛婷板桥、张跳社区宿城街道宿城社区卫生服务中心第1组：金爱培、刘红、伏晓东崖窝村、夏庄第2组：张炳琴、李秀晴大竹园村、高庄村第3组：王爱玲、朱芸芸、李维娜刘云岭村、宝山村高公岛街道高公岛社区卫生服务中心第1组：徐留东、徐子凤、张思慧、宋晓丽高公岛村第2组：惠康仁、孙园园、宋晓丽、陈文文、秦婷柳河村第3组：陈根颜、李丹丹、宋晓丽、孙晓琦黄窝村云山街道云山社区卫生服务中心第1组：祁华玲、高园、汪姗姗、金星
28、宇、仝振方白果树村第2组：杨荣平、刘玲、王莉、杨月李庄村第3组：马永扣、宋雅凤、吕晶、赵馨老君堂村第4组：孙进、范明月黄崖村墟沟街道、云山街道墟沟社区卫生服务中心第1组：徐敏、夏兴彩、金萍、金增香、薛飞西园社区第2组：石晓红、肖琪、熊正瑾、李凤琳、吉诗诗院前社区第3组：卢艳、李倩文、许海燕妇保团队第4组：曹静、赵庆田、耿晓凤、王凡、周璇南巷社区第5组：张泽新、徐晶、王玲平山社区连云街道陶庵社区卫生服务中心第1组,于海艳、沈萍桃林第2组：沈丛、刘雪莲庙岭第3组：孙丹、李静娴、田梦荷花第4组：朱学锋、蔡冬梅、王丽陶庵、砚航第5组：席艳娟、丁迎春、董艳红临海、胜利连岛街道连岛社区卫生服务中心第1组：
29、李智、程再、李王芳、陈云云西山7区第2组：仇俊峰、董芬芳、卢梦、张连荣东山23区第3组：顾友松、谭欢欢、范利、吴海霞大路口14区第4组：张学飞、封晓亮、石南思、梁雪大路口56区墟沟街道、海州湾街道滨海社区卫生服务中心第1组：王志来、李蔚、徐红玉桃园、西墅第2组：廉春实、宋海静、王珊珊滨海第3组：陶洪梅、董秋红、翟恩爱东园第4组：刘晓婷、吴海燕、张艳春大巷第5组：苗文、杨舒雯、金艳海棠、棠梨第6组：曹月玲、肖微微、王惠大港、营山家庭医生服务团队责任制度一、团队工作人员下社区工作时，必须佩戴胸牌，携带统一随诊工具、工作记录本和社区卫生服务相关资料，在指定社区开展相关的社区卫生服务工作。二、社区医务
30、人员应树立全心全意为人民服务的宗旨，深入家庭服务，实现从医疗服务到预防服务，从技术服务到社区服务，从生理服务到心里服务，履行家庭健康卫士的义务。三、建立家庭健康档案，熟悉并掌握管辖区域基本情况和家庭健康状况，根据社区诊断指定不良健康行为的干预。四、家庭医生要发挥团队合作精神，落实建立家庭健康档案、健康教育、家庭护理、重点人群管理、慢性病随访和指导、社区康复、推行家庭保健合同和健康体检等工作，满足居民基本医疗保健需求。连云区“三个一”工程各街道具体负责人单位名称姓名联系方式具体分管连岛街道江兰三个一云山街道韩永梅三个一宿城街道翟晓玫三个一高公岛街道宋雅奇三个一板桥街道汪猛599631三个一墟沟街道郭慧三个一海州湾街道陶志颖三个一连云街道赵庆慧三个一
